Revmatická episkleritida a skleritida: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Revmatismus a revmatoidní onemocnění zaujímají významné místo mezi různými příčinami očních patologií. Episkleritida a skleritida u revmatismu jsou častější než teponitida a myozitida a postihují převážně mladé a starší lidi, stejně často muže i ženy. Postiženo je jedno oko, méně často obě. Mezi etiologickými faktory zaujímají revmatismus a revmatoidní onemocnění první místo, následované dnou, alergií, ložiskovou infekcí a tuberkulózou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příznaky revmatické episkleritidy a skleritidy

Klinický obraz postrádá jakékoli etiologické příznaky, což komplikuje kauzální diagnózu. Rozvoj onemocnění skléry na pozadí aktivního revmatismu nebo poststreptokokové infekce, ochlazení, u pacienta se získanou srdeční vadou naznačuje její revmatickou povahu. Při podezření na revmatismus je nutné vyloučit jiné příčiny a vyzkoušet antirevmatickou léčbu k objasnění etiologie. V případě revmatické geneze taková léčba obvykle dává dobré výsledky.

Klinická episkleritida a skleritida se obvykle projevují poměrně jasnými příznaky, což usnadňuje jejich nozologické rozpoznání.

Episkleritida je charakterizována rozvojem nehnisavé zánětlivé infiltrace episklerální tkáně a povrchových vrstev bělimy v omezené oblasti předního povrchu oční bulvy, nejčastěji v oblasti rohovkového limbu. Při takovém „nodulárním“ procesu infiltrát ve formě zaobleného útvaru vystupuje nad bělimu a prosvítá skrz spojivku, která se nad ní volně pohybuje, v červenomodralé barvě. Ta je nad uzlem hyperemická a v důsledku rozšíření cév postižená oblast ještě více vyniká. Při palpaci je patologické ložisko bolestivé, i když spontánní bolest, stejně jako fotofobie a slzení, jsou slabě vyjádřeny. Bolest a podráždění oka se zvyšují, pokud je episkleritida komplikována uveitidou. Někdy jsou přítomny dva nebo více subkonjunktiválních zánětlivých uzlů a při jejich sloučení dochází k rozsáhlejší lézi. Nejčastěji se episklerální infiltrát vyskytuje u zevního nebo vnitřního limbu v oblasti otevřené oční štěrbiny a na opačné straně, rovněž u limbu, se v omezené oblasti objevuje konjunktivální injekce, která dále zdůrazňuje nezdravý vzhled oka.

Onemocnění se vyvíjí postupně, probíhá pomalu a po několika týdnech končí tím, že infiltrát beze stopy odezní nebo zanechá sotva znatelnou jizvu pod spojivkou. Nejčastěji je postiženo jedno oko, a pokud jsou postiženy obě oči, pak ne vždy současně. Recidivy nejsou neobvyklé, zejména u revmatické episkleritidy.

Závažnějším poškozením oka je skleritida: přední nodulární ankulární, hyperplastická, zadní maligní atd. Revmatismus je více charakterizován prvními dvěma formami.

Nodulární skleritida je svými klinickými projevy podobná nodulární episkleritidě, ale liší se od ní hlubší infiltrací bělimy v postižené oblasti (oblastech) a větší závažností všech příznaků onemocnění. Infiltráty bělimy u tohoto onemocnění jsou tmavě červené s fialovým odstínem, dosahují velikosti poloviny velkého hrášku, jsou často mnohočetné a v ankulární formě obklopují rohovku prstencem. Histologicky se v tloušťce bělimy a podél předních ciliárních cév nachází nekróza, drobná cystická myonukleární, lymfocytární, méně často leukocytární infiltrace, stejně jako Aschoff-Talalaevovy granulomy. Průběh onemocnění je značně zhoršen zánětem předního cévního traktu, který se připojuje téměř ke všem skleritidám, kde se proces šíří z bělimy podél ciliárních cév. Superpozice serózno-plastické nebo plastické uveitidy s sebou nese odpovídající subjektivní a objektivní příznaky: bolest, fotofobii, slzení, perikorneální injekce, precipitáty, zadní synechie, suspenze ve sklivci atd.

Při výrazné expresi uveitidy výše uvedené příznaky maskují skleritidu a komplikují její diagnostiku jako hlavní primární onemocnění. V tomto ohledu nelze v případě uveitidy ignorovat neobvyklou barvu jednotlivých oblastí povrchu oční bulvy při perikorneální nebo smíšené injekci, otok těchto oblastí, útvary podobné uzlinám, jejich bolestivost při palpaci atd. Po stanovení diagnózy sklerity lze vysvětlit výskyt onemocnění cévního traktu a objasnit jeho etiologii.

Kromě popsaných forem onemocnění bělimy se revmatismus může projevit jako difúzní granulomatózní skleritida a také jako perforující skleromalacia. Ta se projevuje výskytem tmavého změknutí bělimy v určité oblasti přední části oční bulvy. Podráždění a bolest v oku se mohou projevovat v různé míře. Navzdory nejenergičtějším opatřením, včetně skleroplastiky, se změkčení, které zachytilo poměrně velkou plochu, postupně šíří do hloubky a po určité době perforuje stěnu oka. Onemocnění končí atrofií.

Spolu s přední částí může revmatoidní skleritida postihnout i zadní pól oční bulvy. Například maligní skleritida je dobře známá. Vyvíjí se v blízkosti nervového nervu, často napodobuje nitrooční otok a je rozpoznána pouze histologicky po enukleaci oka. Navzdory diagnostické chybě je u těchto pacientů opodstatněné odstranění oční bulvy, protože onemocnění je nevyléčitelné a má závažné následky. Taková skleritida se však pozoruje velmi vzácně.

Mnohem větší praktický zájem může mít pomalá a nepostřehnutelná zadní revmatická skleritida, která však s progresí krátkozrakosti způsobuje oslabení bělimy a její roztahování, zejména u osob trpících revmatismem a dětí.

Všechny formy sklerity u pacientů s revmatismem jsou považovány za jedno onemocnění s rozdíly pouze v hloubce léze, lokalizaci, rozsahu na povrchu oka, závažnosti subjektivních a dalších symptomů. Jsou považovány za projev skutečného revmatického procesu v episkléře, která je bohatá na cévy a mezenchym, stejně jako v tkáni bělimy, a proto jsou všechna tato onemocnění sloučena do jediného konceptu „revmatoidní skleritida“. Vedoucí roli v jejím rozvoji hrají alergické hyperperergické reakce infekčního typu. Úspěšná terapie, zejména glukokortikoidy, u většiny pacientů s revmatoidní skleritidou potvrzuje platnost tohoto názoru.

Léčba revmatické episkleritidy a skleritidy

Při léčbě episkleritidy a skleritidy glukokortikoidy může být užitečná další antialergická a symptomatická terapie doporučená výše.

Absces bělimy se vyskytuje metastaticky v přítomnosti hnisavého ložiska v těle. Onemocnění začíná náhle na pozadí bolesti a projevuje se formou hyperémie a omezeného otoku obvykle v blízkosti limbu, který se rychle mění v hnisavý uzlík s jeho následným změknutím a otevřením.

Doporučení:

• konzultace a léčba s oftalmologem;
• častá instilace širokospektrých antibiotik a jodinolu;
• instilace mydriatik (0,25% skopolamin, 1% atropin);
• širokospektrální antibiotika perorálně, intramuskulárně nebo intravenózně;
• léčba základního onemocnění.