Léčba juvenilní chronické artritidy

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

• U všech pacientů s poškozením kloubů a sníženou zrakovou ostrostí se doporučuje konzultace s oftalmologem.
• Konzultace s endokrinologem je indikována u Cushingova syndromu a poruch růstu.
• Konzultace s otorinolaryngologem je indikována v případě ložisek chronické infekce v nosohltanu.
• V případě kazů, poruch růstu čelistí, zubů a skusu se doporučuje konzultace se zubním lékařem nebo ortodontistou.
• V případě pozitivní Mantouxovy reakce a lymfadenopatie je indikována konzultace s ftiziatrem.
• Konzultace s hematologem nebo onkologem je indikována při osalgii, přetrvávající artralgii, těžkém celkovém stavu v přítomnosti oligoartrózy, závažných systémových projevech s hematologickými poruchami.
• Konzultace s ortopedem je indikována v případech funkční nedostatečnosti kloubů, zhoršeného růstu kostí do délky, subluxací a pro vývoj rehabilitačních opatření.
• Genetická konzultace je indikována u mnohočetných drobných vývojových anomálií a syndromu dysplazie pojivové tkáně.

Indikace k hospitalizaci

Indikace pro hospitalizaci jsou uvedeny níže:

• rozvoj systémových projevů (horečka, poškození srdce a plic);
• těžká exacerbace kloubního syndromu;
• výběr imunosupresivních léků;
• nedostatek účinku při ambulantní léčbě exacerbace;
• přidání interkurentní infekce;
• přítomnost pochybností o správnosti stanovené diagnózy;
• provádění rehabilitačních opatření v obdobích exacerbace kloubního syndromu (zejména v případech poškození kyčelních kloubů).

Potvrzení diagnózy a volba léčebné taktiky se provádí na specializovaném dětském revmatologickém oddělení.

Cíle léčby juvenilní revmatoidní artritidy

• Potlačení zánětlivé a imunologické aktivity procesu.
• Úleva od systémových projevů a kloubního syndromu.
• Zachování funkční kapacity kloubů.
• Prevence nebo zpomalení destrukce kloubů a invalidity pacienta.
• Dosažení remise.
• Zlepšení kvality života pacientů.
• Minimalizace vedlejších účinků terapie.

Neléková léčba juvenilní revmatoidní artritidy

Během období exacerbace juvenilní revmatoidní artritidy by měl být motorický režim dítěte omezen. Úplná imobilizace kloubů aplikací dlah je kontraindikována, protože přispívá k rozvoji kontraktur, svalové atrofie, zhoršení osteoporózy a rychlému rozvoji ankylózy. Fyzická aktivita pomáhá udržovat funkční aktivitu kloubů. Užitečná je jízda na kole, plavání a chůze. Běh, skákání a aktivní hry jsou nežádoucí. Doporučuje se udržovat rovné držení těla při chůzi a sezení a spát na tvrdé matraci a tenkém polštáři. Vyhýbejte se psychoemočnímu stresu a vystavení slunci.

U pacientů s Cushingovým syndromem je vhodné omezit konzumaci sacharidů a tuků, vhodnější je bílkovinná dieta. Doporučuje se konzumace potravin s vysokým obsahem vápníku a vitamínu D pro prevenci osteoporózy.

Fyzioterapie je nejdůležitější součástí léčby juvenilní artritidy. Denní cvičení je nezbytné pro zvýšení rozsahu pohybu v kloubech, odstranění flekčních kontraktur a obnovení svalové hmoty. V případě poškození kyčelních kloubů se po předchozí konzultaci s ortopedem doporučují trakční zákroky na postižené končetině a chůze o berlích. Během období rozvoje koxitidy a aseptické nekrózy kyčelních kloubů je pohyb pacienta bez berlí kontraindikován. Fyzioterapie by měla být prováděna v souladu s individuálními možnostmi pacienta.

Používají se statické ortézy (dlahy, longuety, vložky) a dynamické sekce (lehké vyjímatelné pomůcky). Statické ortézy vyžadují přerušovanou imobilizaci: měly by se nosit nebo nasazovat ve volném čase a během dne se musí sundávat, aby se stimuloval svalový systém při cvičení, výuce, ergoterapii a toaletě. V případě těžké osteoporózy v hrudní a bederní páteři se doporučuje nošení korzetu nebo polohovacího systému; v případě poškození kloubů krční páteře - opěrka hlavy (měkká nebo tvrdá).

Léčba juvenilní revmatoidní artritidy léky

K léčbě juvenilní artritidy se používá několik skupin léků: NSAID, kortikosteroidy, imunosupresiva a geneticky modifikované biologické látky. Použití NSAID a glukokortikosteroidů pomáhá rychle zmírnit bolest a zánět v kloubech, zlepšit funkci, ale nezabraňuje progresi destrukce kloubů. Imunosupresivní a biologická terapie zastavuje rozvoj destrukce a postižení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Léčba systémové juvenilní revmatoidní artritidy

V případě život ohrožujících systémových projevů se podává pulzní terapie methylprednisolonem v dávce 10–15 mg/kg, a v případě potřeby 20–30 mg/kg na podání po dobu 3 po sobě jdoucích dnů.

Pulzní terapie methylprednisolonem se kombinuje s podáváním imunosupresivní terapie. U časné juvenilní artritidy se systémovým nástupem (trvání kratší než 2 roky) se pulzní terapie methotrexátem podává v dávce 50 mg/m2 ^tělesného povrchu jednou týdně formou intravenózních infuzí po dobu 8 týdnů. Následně se methotrexát podává subkutánně nebo intramuskulárně v dávce 20-25 mg/m2 ^tělesného povrchu týdně. Závažné systémové projevy se zpravidla zmírní do 4 týdnů po zahájení kombinovaného užívání methotrexátu s methylprednisolonem, a proto většina pacientů nepotřebuje perorální prednisolon. Pokud systémové projevy přetrvávají a po 4týdenní léčebné kúře jsou zjištěny vysoké laboratorní ukazatele aktivity onemocnění, lze k terapii přidat cyklosporin v dávce 4,5-5,0 mg/kg denně k perorálnímu podání.

Pro snížení nežádoucích účinků methotrexátu by měla být kyselina listová předepsána v dávce 1-5 mg v dny bez užívání léku.

V případě dlouhodobého, nepřetržitě se opakujícího průběhu onemocnění, generalizovaného kloubního syndromu, vysoké aktivity, hormonální závislosti se po absolvování 8týdenní kúry pulzní terapie methotrexátem okamžitě předepisuje kombinovaná terapie s methotrexátem v dávce 20-25 mg/m2 tělesného povrchu týdně (subkutánně nebo intramuskulárně) a cyklosporinem v dávce 4,5-5 mg/kg ^denně.

Pro koxitidu s aseptickou nekrózou nebo bez ní se používá kombinovaná terapie: methotrexát v dávce 20-25 mg/m2 ^tělesného povrchu týdně (subkutánně nebo intramuskulárně) a cyklosporin v dávce 4,5-5,0 mg/kg denně.

Pokud je methotrexát v dávce 20-25 mg/m2 tělesného povrchu týdně (subkutánně nebo intramuskulárně) po dobu 3 měsíců neúčinný, ^je vhodné provést kombinovanou léčbu methotrexátem a cyklosporinem. Methotrexát se předepisuje v dávce 20-25 mg/m2 ^tělesného povrchu týdně (subkutánně nebo intramuskulárně), cyklosporin - 4,5-5,0 mg/kg denně.

Pokud je standardní terapie imunosupresivy a kortikosteroidy neúčinná, je indikována terapie biologickým agens rituximabem, která by měla být provedena na specializovaném revmatologickém oddělení. Jednorázová dávka léku je 375 mg/m2 ^tělesného povrchu. Rituximab se podává intravenózně jednou týdně po dobu 4 týdnů. Premedikace kortikosteroidy (methylprednisolon v dávce 100 mg intravenózně), analgetiky a antihistaminiky (např. paracetamol a difenhydramin) se doporučuje 30–60 minut před každou infuzí. Pro snížení rizika nežádoucích účinků se rituximab podává infuzní pumpou.

Pokud je imunosupresivní terapie, parenterální podávání kortikosteroidů a biologické látky neúčinné, podávají se kortikosteroidy perorálně v dávce 0,2–0,5 mg/kg denně v kombinaci s výše uvedenými léčebnými metodami.

Indikací pro použití normálního lidského imunoglobulinu je přítomnost interkurentní infekce. Je vhodnější použít imunoglobulin obsahující protilátky tříd IgG, IgA a IgM. Dávkování a režim podávání: 0,3-0,5 g/kg na kúru. Léčivo se podává intravenózně denně, ne více než 5 g na infuzi. Je-li to indikováno, lze normální lidský imunoglobulin použít souběžně s pulzní terapií methylprednisolonem a methotrexátem nebo bezprostředně po ní.

Indikace pro předepsání antibakteriální terapie: bakteriální infekce, sepse, celková zánětlivá systémová reakce (horečka, leukocytóza s neutrofilním posunem leukocytárního vzorce doleva, multiorgánové selhání), doprovázená spornou (0,5-2 ng/ml) nebo pozitivní (>2 ng/ml) hodnotou prokalcitoninového testu i bez ložiska infekce potvrzeného bakteriologickými a/nebo sérologickými metodami.

Je nutné předepisovat léky se širokým spektrem účinku (aminoglykosidy třetí a čtvrté generace, cefalosporiny třetí a čtvrté generace, karbapenemy atd.). V případě zjevných známek sepse je indikováno kombinované užívání 2-3 antibiotik různých skupin, aby se potlačila aktivita grampozitivní, gramnegativní, anaerobní a plísňové flóry.

Léky se podávají intravenózně nebo intramuskulárně. Délka léčby je 7-14 dní. V případě potřeby se antibiotika nahradí a léčebný cyklus se prodlouží.

Indikacemi pro podání antiagregačních látek, antikoagulancií a aktivátorů fibrinolýzy jsou změny v koagulogramu naznačující sklon k trombóze nebo konzumní koagulopatii.

Cílem terapie je korekce parametrů vaskulárně-destičkové vazby hemostázy.

Měla by být předepsána kombinace antikoagulancií (heparin sodný nebo nadroparin vápenatý), antiagregačních látek (pentoxifylin, dipyridamol) a aktivátorů fibrinolýzy (kyselina nikotinová).

Heparin sodný se podává intravenózně nebo subkutánně (4krát denně) v dávce 100-150 U/kg pod kontrolou hodnot APTT. Nadroparin vápenatý se podává subkutánně jednou denně v dávce 80-150 anti-Xa U/kg. Délka léčby přímými antikoagulancii je 21-24 dní, následuje podávání nepřímých antikoagulancií (warfarin).

Pentoxifylin se podává intravenózně v dávce 20 mg/kg 2krát denně po dobu 21-30 dnů.

Dipyridamol se předepisuje perorálně v dávce 5-7 mg/kg denně, rozdělené do 4 dávek. Délka podávání je nejméně 3 měsíce.

Kyselina nikotinová se podává intravenózně v denní dávce 5-10 mg, rozdělené do 2 dávek.

Pořadí podávání léků pro infuzní terapii:

• methylprednisolon se rozpustí ve 200 ml 5% roztoku glukózy nebo 0,9% roztoku chloridu sodného (doba podání je 30-40 minut);
• antibiotika se podávají podle obecně uznávaných pravidel pro každý lék;
• symptomatická terapie (detoxikace, kardiotropní) dle indikace;
• pentoxifylin se rozpustí v 0,9% roztoku chloridu sodného (denní dávka se rozdělí na 2 dávky);
• normální lidský imunoglobulin se podává intravenózně v souladu s návodem k použití;
• heparin sodný se podává intravenózně (nepřetržitě) nebo subkutánně 4krát denně, subkutánní injekce vápenaté soli nadroparinu se podávají jednou denně;
• Kyselina nikotinová v denní dávce 5-10 mg se rozpustí v 0,9% roztoku chloridu sodného a podává se intravenózně 2krát denně.

V případě závažného výpotku v kloubech se provádějí intraartikulární injekce kortikosteroidů (methylprednisolon, betamethason, triamcinolon).

Dávky glukokortikoidů pro intraartikulární podání

Klouby	Lék a jeho dávkování
Velká (koleno, rameno, kotník)	Metyprednisolon (1,0 ml - 40 mg); betamethason (1,0 ml - 7 mg)
Střední (loket, zápěstí)	Methylprednisolon (0,5–0,7 ml – 20–28 mg); betamethason (0,5–0,7 ml – 3,5–4,9 mg)
Malé (interfalangeální, metakarpofalangeální)	Methylprednisolon (0,1–0,2 ml – 4–8 mg); betamethason (0,1–0,2 ml – 0,7–1,4 mg)

Indikace pro lokální glukokortikoidní terapii u juvenilní revmatoidní artritidy

Indikace a podmínky použití	Podmínky pro předepisování methylprednisolonu	Podmínky pro předepisování betamethasonu
Synovitida s převažující exsudací	Malé, střední, velké klouby	Artritida velkých a středních kloubů; tendovaginitida; bursitida
Synovitida a systémové projevy	Lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, mírná horečka, vyrážka	Horečnatá, hektická horečka, vyrážka, karditida, polyserozitida
Synovitida, Cushingův syndrom při současné léčbě prednisolonem	Indikováno (nezvyšuje adrenální insuficienci)	Nežádoucí (zvyšuje selhání nadledvin)
Typ ústavy	Zobrazeno pro všechny typy konstituce	Nedoporučuje se pro lymfaticko-hypoplastickou konstituci.
Syndrom bolesti kloubů s převažující proliferací	Indikováno (nezpůsobuje atrofii měkkých tkání)	Nežádoucí (způsobuje atrofii měkkých tkání)

Z NSAID se nejčastěji používá diklofenak v dávce 2-3 mg/kg denně. V případě závažných systémových projevů je třeba se NSAID vyhnout, protože mohou vyvolat rozvoj syndromu aktivace makrofágů.

Dávky nesteroidních protizánětlivých léků používaných v dětské revmatologické praxi

Příprava	Dávka, mg/kg za den	Maximální dávka, mg/den	Počet recepcí
Diklofenak	2–3	100	2–3
Indomethacin	1–2	100	2–3
Naproxen	15–20	750	2
Piroxicam	0,3–0,6	20	2
Kyselina acetylsalicylová	75–90	4000	3–4
Ibuprofen	35–40	800–1200	2–4
Nimesulid	5	250	2–3
Meloxicam	0,3–0,5	15	1
Sulindak	4–6	300	2–3
Tolmetin	25–30	1200	2–3
Surgam	-	450	1–4
Flugalin	4	200	2–4

Symptomatická terapie zahrnuje léky, které normalizují funkci kardiovaskulárního a dýchacího systému, antihypertenziva atd.

Léčba juvenilní revmatoidní artritidy (séropozitivní a séronegativní)

Z NSAID se preferuje použití diklofenaku v dávce 2-3 mg/kg, selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2 - nimesulidu v dávce 5-10 mg/kg denně, meloxicamu u dětí starších 12 let v dávce 7,5-15 mg denně.

Intraartikulární podání PS se provádí při závažném výpotku v kloubech.

Imunosupresivní terapie: indikováno je včasné podání (během prvních 3 měsíců onemocnění) methotrexátu v dávce 12–15 mg/m2 ^tělesného povrchu týdně subkutánně nebo intramuskulárně.

Pokud je methotrexát v uvedené dávce po dobu 3–6 měsíců nedostatečně účinný, je vhodné při dobré snášenlivosti zvýšit jeho dávku na 20–25 mg/m2 ^tělesného povrchu týdně.

Pokud je vysoká dávka methotrexátu neúčinná po dobu 3–6 měsíců a/nebo se objeví nežádoucí účinky, podává se kombinovaná imunosupresivní terapie s leflunomidem. Leflunomid se předepisuje podle následujícího schématu:

• pro děti s hmotností >30 kg - 100 mg jednou denně po dobu 3 dnů, poté v dávce 20 mg jednou denně;
• pro děti s hmotností

Léčbu leflunomidem lze provádět bez třídenní nasycovací dávky v dávce 0,6 mg/kg denně, stejně jako v monoterapii leflunomidem v případě intolerance methotrexátu a vzniku nežádoucích účinků.

Pokud je kombinovaná terapie neúčinná po dobu 3-6 měsíců, je vhodné použít biologickou látku - infliximab. Léčivo se podává intravenózně podle následujícího schématu: 0., 2., 6. týden a poté každých 8 týdnů v dávce 3-20 mg/kg na podání. Průměrná účinná dávka infliximabu je 6 mg/kg. V případě nedostatečné účinnosti lze infliximab podávat podle výše uvedeného schématu, ale dávku léku lze zvýšit a/nebo interval mezi infuzemi zkrátit na 4-5 týdnů. Léčba infliximabem se provádí v kombinaci s methotrexátem v dávce 7,5-15 mg/m2 ^tělesného povrchu týdně.

Pokud imunosupresivní a biologická terapie nejsou účinné, lze parenterální podání kortikosteroidů podávat perorálně v dávce nejvýše 0,25 mg/kg denně v kombinaci s výše uvedenými léčebnými metodami.

Léčba oligoartikulární (pauciartikulární) juvenilní revmatoidní artritidy

Z NSAID se preferuje použití diklofenaku v dávce 2-3 mg/kg, selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2 - nimesulidu v dávce 5-10 mg/kg denně, meloxicamu u dětí starších 12 let v dávce 7,5-15 mg denně.

V případě závažného výpotku v kloubech se podávají intraartikulární injekce kortikosteroidů: methylprednisolon, betamethason, triamcinolon.

Imunosupresivní terapie závisí na podtypu oligoartikulární juvenilní revmatoidní artritidy.

U podtypu s časným nástupem se doporučuje časné podávání (během prvních 3 měsíců onemocnění) methotrexátu v dávce 7,5–10 mg/m2 ^tělesného povrchu týdně.

Pokud jsou standardní dávky methotrexátu neúčinné, je možné zvýšit jeho dávku na 15 mg/m2 ^tělesného povrchu týdně nebo předepsat infliximab v kombinaci s methotrexátem podle výše popsaného schématu.

V případě rozvoje uveitidy je vhodné užívat cyklosporin v dávce 3,5–5 mg/kg denně.

V případě přetrvávající aktivity kloubního syndromu a rozvoje remise uveitidy na pozadí léčby cyklosporinem je vhodné použít kombinovanou imunosupresivní terapii s methotrexátem a cyklosporinem. Methotrexát se předepisuje v dávce 10-15 mg/m2 ^tělesného povrchu týdně (subkutánně nebo intramuskulárně), cyklosporin - 4,5-5,0 mg/kg denně.

Pokud je kombinovaná terapie neúčinná a uveitida je vysoce aktivní, je indikován infliximab plus methotrexát nebo cyklosporin. Infliximab se podává intravenózně podle následujícího schématu: v 0., 2., 6. týdnu a poté každých 8 týdnů v dávce 3-20 mg/kg na podání. Průměrná účinná dávka infliximabu je 6 mg/kg. Pokud je neúčinný, lze v podávání infliximabu pokračovat podle výše uvedeného schématu, ale dávku léku lze zvýšit a/nebo interval mezi infuzemi zkrátit na 4-5 týdnů. Léčba infliximabem se provádí v kombinaci s methotrexátem v dávce 7,5-15 mg/m2 ^tělesného povrchu týdně nebo cyklosporinem v dávce 4,5 mg/kg.

U podtypu s pozdním nástupem je indikováno časné podávání (během prvních 3 měsíců onemocnění) sulfasalazinu v dávce 30-40 mg/kg denně. Léčba by měla být zahájena dávkou 125-250 mg denně (v závislosti na hmotnosti dítěte). Dávka sulfasalazinu se zvyšuje na vypočítanou dávku o 125 mg jednou za 5-7 dní pod kontrolou klinických a laboratorních parametrů (klinický krevní test, hladina močoviny, kreatininu, aktivita transamináz a koncentrace celkového bilirubinu v krevním séru).

Pokud je sulfasalazin neúčinný, provádí se terapie biologickým agens infliximabem po dobu 3-6 měsíců.

Při uveitidě se lokálně, subkonjunktiválně, retrobulbárně používají kapky dexamethasonu a betamethasonu a také se používají kapky s protizánětlivými léky a mydriatiky (léčbu uveitidy by měl provádět oftalmolog).

Chirurgická léčba juvenilní revmatoidní artritidy

Hlavními typy chirurgické léčby jsou náhrada kloubu, tenotomie a kapsulotomie.

Indikace pro chirurgickou léčbu juvenilní revmatoidní artritidy:

• těžké deformace kloubů, významné omezení pohybu v kloubech;
• ankylóza kloubů (provádějí se kloubní protetiky);
• rozvoj aseptické nekrózy hlavic stehenních kostí (provádí se endoprotéza kyčelního kloubu);
• těžké kloubní kontraktury, které nereagují na léky a konzervativní ortopedickou léčbu (provádějí se tenotomie a kapsulotomie).