Léčba juvenilní chronické artritidy

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

• Konzultační oftalmolog je ukázán všem pacientům s poškozením kloubů, sníženou zrakovou ostrostí.
• Konzultace endokrinologa je indikována pro Cushingův syndrom, narušení růstu.
• Konzultace otolaryngologa je indikována za přítomnosti ohnisek chronické infekce v nosohltanu.
• Konzultace zubního lékaře, ortodontista, je indikována pro kazy, dysplazie čelistí, zuby a skus.
• Konzultace fthisiatric je indikována pozitivní reakcí Mantoux, lymfadenopatie.
• Konzultace hematologa, onkologa je indikována pro ossalgii, tvrdohlavou arthralgii, závažným všeobecným stavem v přítomnosti oligoartritidy, těžkými systémovými projevy s hematologickými poruchami.
• Konzultace ortopedisty je indikována s funkční nedostatečností kloubů, růstem kostí v délce, subluxacemi, pro rozvoj rehabilitačních opatření.
• Genetická konzultace je indikována u několika malých vývojových anomálií, syndromu dysplazie pojivové tkáně.

Indikace pro hospitalizaci

Indikace pro hospitalizaci jsou uvedeny níže:

• vývoj systémových projevů (horečka, porážka srdce, plíce);
• výrazné exacerbace syndromu kloubů;
• výběr imunosupresivních léků;
• absence účinku při ambulantní léčbě exacerbace;
• interkurentní infekce;
• přítomnost pochybností o správnosti stanovené diagnózy;
• provádění rehabilitačních opatření během období exacerbace syndromu kloubů (zejména při postižení kyčelních kloubů).

Potvrzení diagnózy a volby taktiky léčby se provádí v oddělení specializované revmatologie dětí.

Cíle léčby juvenilní revmatoidní artritidy

• Potlačení zánětlivé a imunologické aktivity procesu.
• Kupirovanie systémové projevy a artikulární syndrom.
• Zachování funkční kapacity kloubů.
• Prevence nebo zpomalení zničení kloubů, postižení pacientů.
• Dosažení remise.
• Zlepšení kvality života pacientů.
• Minimalizace vedlejších účinků terapie.

Nežádoucí léčba juvenilní revmatoidní artritidy

Během období exacerbace juvenilní revmatoidní artritidy by měl být pohyb dítěte omezen. Kompletní imobilizace kloubů s překrývajícími se langety je kontraindikována, přispívá k rozvoji kontrakcí, atrofie svalové tkáně, zhoršení osteoporózy, rychlý rozvoj ankylózy. Fyzické cvičení přispívají k zachování funkční aktivity kloubů. Užitečná jízda na kole, plavání, chůze. Běh, skákání, aktivní hry jsou nežádoucí. Doporučujeme udržovat rovnou pozici při chůzi a sedání, spát na tvrdém matraci a tenkém polštáři. Chcete-li vyloučit psychoemotional stres, zůstaňte na slunci.

U pacientů s Cushingovým syndromem je vhodné omezit příjem sacharidů a tuků, je upřednostňována proteinová dieta. Doporučuje se jíst potraviny s vysokým obsahem vápníku a vitaminu D pro prevenci osteoporózy.

Fyzioterapie je nejdůležitější složkou léčby juvenilní artritidy. Denní cvičení jsou zapotřebí ke zvýšení objemu pohybů v kloubech, k eliminaci kontrakcí flexe, obnovení svalové hmoty. Pokud jsou postiženy kyčelní klouby, doporučuje se trakční postupy pro postižené končetiny po předběžné konzultaci ortopedisty, při chůzi na berlích. Během vývoje koxitové a aseptické nekrózy kyčelních kloubů je pohyb pacienta bez berlí kontraindikován. Fyzioterapeutické cvičení by měly být prováděny v souladu s individuálními schopnostmi pacienta.

Použijte statické ortézy (pneumatiky, tloušťky, vložky) a dynamické části (odnímatelná světla). Pro statické ortéz zapotřebí pojistný diskontinuitu: měly by být nošeny nebo nosit ve svém volném čase, a ujistěte se, že vzlétnout během dne stimulovat svalový systém v průběhu cvičení, školení, ergoterapie, WC. Při těžké osteoporóze v hrudní a bederní páteři se doporučuje nosit korzet nebo systém naklápění; s porážkou kloubů krční páteře - hlava (měkká nebo tvrdá).

Léčba léčby juvenilní revmatoidní artritidy

Pro léčení juvenilní artritidy se používají několik skupin léčiv: NSAID, kortikosteroidy, imunosupresiva a biologické prostředky získané genetickým inženýrstvím. Použití NSAID a glukokortikosteroidů přispívá k rychlé redukci bolesti a zánětu v kloubech, zlepšuje funkci, ale nezabraňuje postupu k destrukci kloubů. Imunosupresivní a biologická léčba zastavuje rozvoj destrukce a postižení.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Léčba systémové juvenilní revmatoidní artritidy

Při vývoji život ohrožujících systémových projevů je pulzní terapie methylprednisolonem v dávce 10-15 mg / kg a v případě potřeby 20-30 mg / kg po dobu 3 po sobě jdoucích dnů.

Pulzní terapie s methylprednisolonem je kombinována s vymezením imunosupresivní terapie. S počátkem juvenilní artritida, systémový vzniklého (trvání kratší než 2 roky) provedena pulzní MTX v dávce 50 mg / m ² povrchu těla 1 krát týdně intravenózní infúzí po dobu 8 týdnů. Následně, methotrexát se podává subkutánně nebo intramuskulárně v dávce 20-25 mg / m ² tělesného povrchu týdně. Zpravidla se závažnými systémovými projevy jsou zastaveny po 4 týdnech po zahájení methotrexatu v kombinaci s methylprednisolonu, a proto není vyžadováno u většiny pacientů s orální prednisolon jmenování. V případě zachování systémových projevů, vysoké laboratorní parametry aktivity onemocnění po 4-týdenní léčebné kúry na léčbu se může přidat k cyklosporinu dávce 4,5-5,0 mg / kg za den pro orální podání.

Ke snížení nežádoucích účinků metotrexátu by měla být kyselina listová podávána v dávce 1-5 mg ve dnech, kdy není přípravek užíván.

Delší kontinuální samozřejmě recidivující nemoc, generalizovaná artikulární syndrom, vysokou účinnost, hormon po 8-týdenní průběh pulzní terapie s methotrexátem podán okamžitě v kombinační terapii s methotrexátem 20-25 mg / m ² tělesného povrchu za týden (subkutánní nebo intramuskulární) a cyklosporin v dávce 4,5 až 5 mg / kg za den.

Když je koks s aseptickou nekrózou nebo bez kombinované terapie používá: metotrexát v dávce 20-25 mg / m ² tělesného povrchu týdně (subkutánně nebo intramuskulárně), v dávce cyklosporinu a 4,5 až 5,0 mg / kg za den.

S neúčinnosti metotrexátu v dávce 20-25 mg / m ² tělesného povrchu týdně (subkutánně nebo intramuskulárně) během 3 měsíců kombinované léčby je účelné, methotrexát a cyklosporin. Methotrexát je předepsán v dávce 20-25 mg / m ² tělesného povrchu týdně (subkutánně nebo intramuskulárně), cyklosporinu 4,5-5,0 mg / kg denně.

S neúčinnosti standardní léčby kortikosteroidy a imunosupresivní terapie je biologický agent - rituximab, což by mělo být provedeno ve specializované pracoviště revmatologie. Jediná dávka léku je 375 mg / m ² povrchu těla. Rituximab se podává intravenózně jednou týdně po dobu 4 týdnů. Po dobu 30-60 minut před každou infuzí doporučujeme drží premedikováni kortikosteroidy (methylprednisolon 100 mg i.v.), antihistaminika a analgetika (např. Acetaminofen a difenhydramin). Aby se snížilo riziko nežádoucích účinků, infuze se provádí infuzí rituximabu.

S neúčinnosti imunosupresivní terapie, parenterální podávání kortikosteroidů, biologických látek, kortikosteroidů se podávají orálně v dávce 0,2-0,5 mg / kg za den v kombinaci s výše uvedenými metodami léčby.

Indikace pro použití normálního lidského imunoglobulinu je přítomnost interkurentní infekce. Výhodně se používá imunoglobulin obsahující protilátky třídy IgG, IgA a IgM. Dávky a způsob podání: 0,3-0,5 g / kg na kurs. Léčba se podává intravenózně intravenózně ne více než 5 g na infuzi. Za přítomnosti indikace lze běžně užívat lidský imunoglobulin paralelně s pulzní terapií methylprednisolonem a methotrexátem nebo ihned za ním.

Indikace pro použití antibiotické terapie: bakteriální infekce, sepse, systémové obschevospalitelnaya reakce (horečka, leukocytóza s neutrofilní počet leukocytů v posuvu vlevo, multiorgánové selhání), doprovázené poškozením (0,5-2 ng / ml) nebo pozitivní (> 2 ng / ml ) prokaltsitoiinovogo Testovaná hodnota i bez zdroje infekce, potvrzená bakteriologické a / nebo sérologické metody.

Je nezbytné předepisovat léky s širokým spektrem účinku (generace aminoglykosidů III a IV, generace cefalosporinů III a IV, karbapenemy atd.). U zjevných příznaků sepsy je prokázáno, že kombinované užívání 2-3 antibiotik různých skupin potlačuje aktivitu grampozitivní, gramnegativní, anaerobní a houbové flóry.

Léčiva se podávají intravenózně nebo intramuskulárně. Doba trvání léčby je 7-14 dní. Pokud je to nutné, antibiotika nahrazují a prodlužují léčbu.

Indikace pro určení antiagregačních činidel, antikoagulancia, aktivátory fibrinolýzy - změny koagulogramu, což naznačuje tendenci vzniku trombu nebo koagulopatii užívání.

Účelem léčby je korekce parametrů cévní jednotky trombocytů hemostázy.

Kombinace by měly být podávány antikoagulanty (heparin je nadroparinu sodný nebo vápenatý), činidla proti destičkám (pentoxifylin, dipyridamol) a aktivátory fibrinolýzy (kyseliny nikotinové).

Heparin sodný se podává intravenózně nebo subkutánně (4krát denně) od výpočtu 100-150 U / kg pod kontrolou hodnot APTT. Nadroparin vápník se podává subkutánně jednou denně z výpočtu 80-150 anti-Xa ED / kg. Doba trvání léčby přímými antikoagulačními látkami činí 21-24 dní s následným jmenováním antikoagulancií nepřímých účinků (warfarin).

Pentoxifyllin se podává intravenózně z výpočtu 20 mg / kg 2krát denně po dobu 21-30 dnů.

Dipriridamol je předepisován interně v dávce 5-7 mg / kg denně, rozdělen na 4 recepty. Doba přijetí je nejméně 3 měsíce.

Kyselina nikotinová se podává intravenózně v denní dávce 5-10 mg, rozdělené na 2 injekce.

Sekvence podávání léků pro infúzní terapii:

• methylprednisolon se rozpustí ve 200 ml 5% roztoku glukózy nebo 0,9% roztoku chloridu sodného (trvání podávání 30-40 min);
• antibiotika jsou podávána podle obecně přijatých pravidel pro každé léčivo;
• symptomatická terapie (detoxikace, kardiotropie) podle indikací;
• pentoxifylin se rozpustí v roztoku chloridu sodného 0,9% (denní dávka se dělí na 2 injekce);
• Normální lidský imunoglobulin se podává intravenózně podle pokynů pro použití;
• heparin sodný se podává intravenózně (nepřetržitě) nebo subkutánně 4krát denně, subkutánní injekce suprapinu vápníku jsou prováděny jednou denně;
• kyselina nikotinová v denní dávce 5 až 10 mg se rozpustí v 0,9% roztoku chloridu sodného a intravenózně se podává dvakrát denně.

Za přítomnosti výrazného výpotku v kloubech se provádějí intraartikulární injekce kortikosteroidů (methylprednisolon, betamethason, triamcinolon).

Dávky glukokortikoidů pro intraartikulární podání

Spojky	Lék a jeho dávka
Velké (koleno brachial, kotník)	Metiprednisolon (1,0 ml až 40 mg); betamethason (1,0 ml až 7 mg)
Střední (loket, zápěstí)	Methylprednisolon (0,5-0,7 ml - 20-28 mg); betamethason (0,5-0,7 ml - 3,5-4,9 mg)
Malé (interfalangeální, metakarpofalangeální)	Methylprednisolon (0,1-0,2 ml - 4-8 mg); betamethason (0,1-0,2 ml - 0,7-1,4 mg)

Indikace pro určení lokální léčby glukokortikoidy u juvenilní revmatoidní artritidy

Indikace a podmínky použití	Podmínky pro předepisování methylprednisolonu	Podmínky pro podávání betamethasonu
Synovitis s převahou exsudace	Malé, střední, velké klouby	Artritida velkých, středních kloubů; tenosynovitida; burzititidy
Synovitis a systémové projevy	Lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, horečka podkožní, vyrážka	Febrilní, hektická horečka, vyrážka, karditida, polyserozitida
Synovitis, Cushingův syndrom se souběžnou léčbou prednisolonem	Ukazuje se (nezvyšuje nadledvinovou nedostatečnost)	Nežádoucí (zvyšuje adrenální nedostatečnost)
Typ ústavy	Ukazuje se pro všechny typy ústav	Nežádoucí v lymfatické-hypoplastické ústavě
Bolestivý syndrom v kloubech s převahou proliferace	Indikace (nezpůsobuje atrofii měkkých tkání)	Nežádoucí (způsobuje atrofii měkkých tkání)

Z NSAID se diklofenak obvykle používá v dávce 2-3 mg / kg denně. V závažných systémových projevech z jmenování NSAID byste se měli zdržet, protože mohou vyvolat vývoj syndromu aktivace makrofágů.

Dávky nesteroidních protizánětlivých léků používaných v pediatrické revmatologické praxi

Lék	Dávka, mg / kg / den	Maximální dávka, mg / den	Počet recepcí
Diklofenak	2-3	100	2-3
Indometacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Pyroxycam	0,3-0,6	20	2
Kyselina acetylsalicylová	75-90	4000	3-4
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15. Místo	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetin	25-30	1200	2-3
Výzkum	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Symptomatická léčba zahrnuje léky, které normalizují funkci kardiovaskulárních, respiračních systémů, antihypertenziv atd.

Léčba juvenilní revmatoidní artritidy (séropozitivní a séronegativní)

Mezi preferované NSAID diklofenaku v dávce 2-3 mg / kg, selektivní inhibitory cyklooxygenázy-2 - nimesulidu v dávce 5-10 mg / kg za den, meloxikamu u dětí starších než 12 let, v dávce 7,5-15 mg za den.

Intraartikulární injekce PS se provádí za přítomnosti výrazného výpotku v kloubech.

Imunosupresivní terapie: je zobrazeno včasné podání (po dobu prvních 3 měsíců nemoc) metotrexátu v dávce 12-15 mg / m ² tělesného povrchu v týdnu, subkutánně nebo intramuskulárně.

Při nedostatku účinnosti při dávce metotrexátem indikován pro 3-6 měsíců účelné zvýšení dávky na 20-25 mg / m ² tělesného povrchu za týden, s dobrou snášenlivostí.

Pokud je vysoká dávka methotrexátu neúčinná po dobu 3 až 6 měsíců a / nebo výskyt nežádoucích účinků, provádí se kombinovaná imunosupresivní léčba leflunomidem. Leflunomid je předepsán podle následujícího schématu:

• u dětí s tělesnou hmotností> 30 kg - 100 mg jednou denně po dobu 3 dnů, pak v dávce 20 mg jednou denně;
• u dětí s tělesnou hmotností <30 kg - 50 mg denně po dobu 3 dnů, pak nejvýše 10 mg denně.

Leflunomidem se může provádět bez použití 3-denní nárazovou dávkou v dávce 0,6 mg / kg za den, stejně jako intolerance monoterapie methotrexátem leflunomidem a vývoje vedlejších účinků.

Pokud je kombinovaná léčba neúčinná po dobu 3-6 měsíců, doporučuje se použití biologického přípravku infliximab. Lék se podává intravenózně podle následující schématu: 0-1, 2., 6. Týden a potom každých 8 týdnů v dávce 3 až 20 mg / kg na podání. Průměrná účinná dávka infliximabu je 6 mg / kg. V případě nedostatečné účinnosti je možné pokračovat v podávání infliximabu podle výše uvedeného schématu, ale zvýšit dávku léku a / nebo zkrátit interval mezi infuzemi až na 4-5 týdnů. Infliximab zpracování se provádí ve spojení s příjmem metotrexátu v dávce 7,5-15 mg / m ² tělesného povrchu týdně.

Když immunosupressivnoi nedostatky a biologická léčba, parenterální podávání kortikosteroidů uvnitř kortikosteroidů lze přiřadit dávka 0,25 mg / kg za den v kombinaci s výše uvedenými metodami léčby.

Léčba oligoartikulární (pausiartikulární) juvenilní revmatoidní artritidy

Mezi preferované NSAID diklofenaku v dávce 2-3 mg / kg, selektivní inhibitory tsiyuyuoksigenazy-2 - nimesulid v dávce 5-10 mg / kg za den, meloxikamu u dětí starších než 12 let, v dávce 7,5-15 mg za den.

Za přítomnosti výrazného výpotku v kloubech se provádějí intraartikulární injekce kortikosteroidů: methylprednisolon, betamethason, triamcinolon.

Imunosupresivní léčba závisí na podtypu oligoarticular juvenilní revmatoidní artritidy.

U podtypu s časným nástupem se doporučuje, aby v dávce 7,5-10 mg / m ² tělesného povrchu týdně (během prvních 3 měsíců po onemocnění) bylo podáno předčasné podávání methotrexátu .

S neúčinnosti standardních dávek methotrexátu může zvýšit dávku na 15 mg / m ² tělesného povrchu týdně nebo podání infliximabu v kombinaci s methotrexátem pro výše popsaného režimu.

V případě vývoje uveitidy je vhodné používat cyklosporin v dávce 3,5-5 mg / kg denně.

V případě zachování kloubního syndromu a rozvoj remise uveitidy na pozadí léčby cyklosporinem je doporučeno kombinovanou imunosupresivní terapii s methotrexátem a cyklosporinem. Methotrexát se podává v dávce 10-15 mg / m ² povrchu těla za týden (subkutánní nebo intramuskulární), cyklosporin - 4,5-5,0 mg / kg za den.

Pokud je kombinovaná léčba neúčinná a uveitida je vysoce aktivní, je indikována léčba infliximabem v kombinaci s methotrexátem nebo cyklosporinem. Infliximab se podává intravenózně podle následujícího schématu: při 0, 2, 6 a potom každých 8 týdnů v dávce 3-20 mg / kg na podání. Průměrná účinná dávka infliximabu je 6 mg / kg. V případě nedostatečné účinnosti je možné pokračovat v podávání infliximabu podle výše uvedeného schématu, ale zvýšit dávku léku a / nebo zkrátit interval mezi infuzemi až na 4-5 týdnů. Léčba Infliximab se provádí ve spojení s příjmem metotrexátu v dávce 7,5-15 mg / m ² tělesného povrchu týdně, nebo v dávce cyklosporinu 4,5 mg / kg.

U subtypu s pozdním nástupem je indikováno včasné podávání sulfasalazinu v prvních 3 měsících onemocnění v dávce 30-40 mg / kg denně. Léčba by měla začínat dávkou 125-250 mg denně (v závislosti na hmotnosti dítěte). Zvýšení dávky vypočtené sulfasalazin provedené na 125 mg 1 každých 5-7 dnů pod kontrolou klinických laboratorních hodnot (krevní obraz, hladiny urea, kreatinin, transaminázy aktivita a koncentrace celkového bilirubinu v séru).

Pokud je sulfasalazin po dobu 3-6 měsíců neúčinný, podává se biologická látka infliximab.

Když uveitida lokálně aplikován dexamethason, betamethason kapkách, subkonjunktiválně, retrobulbarly, a také pomocí kapky s protizánětlivými léky a mydriatika (léčení uveitidy by měly provádět očního lékaře).

Chirurgická léčba juvenilní revmatoidní artritidy

Hlavní typy chirurgické léčby - protetika kloubů, tenotomie, kapsulotomie.

Indikace pro chirurgickou léčbu juvenilní revmatoidní artritidy:

• závažné kloubní deformity, významné omezení pohybů kloubů;
• ankylóza kloubů (kloubní protetika se provádí);
• rozvoj aseptické nekrózy hlavy hlavy femuru (endoprotétika kyčelních kloubů);
• vyjádřené kontrakce kloubů, nepodléhající léčivé a konzervativní ortopedické léčbě (provádět tenotomii, kapsulotomii).