Rentgenové známky úrazu čelisti a zubů

Rentgenová diagnostika traumatických poranění čelistí a zubů

V případě traumatických poranění maxilofaciální oblasti je rentgenové vyšetření povinné. V případech, kdy klinická diagnóza zlomeniny není pochybná, se rentgenový snímek pořizuje nejen pro dokumentační účely, ale také pro získání dalších cenných informací o povaze a lokalizaci zlomeniny, počtu, poloze a posunu úlomků a třísek, stavu kořenů zubů a lůžek. Opakované rentgenové snímky pořízené po repozici se používají k posouzení správného usazení úlomků a dynamiky zlomeniny (fotografie dolní čelisti se pořizují po 2 týdnech a 2–3 měsících a střední části obličeje po 3–4 týdnech po repozici).

Zlomeniny čelistí tvoří přibližně 2 % všech zlomenin kostí skeletu, přičemž převažují zlomeniny dolní čelisti a často jsou spojeny s poškozením dalších kostí obličejové lebky.

Rentgenové známky zlomeniny. V závislosti na mechanismu účinku se rozlišují přímé (vznikající v místě působení síly) a nepřímé neboli reflexní (vznikající v určité vzdálenosti od místa účinku) zlomeniny.

Zlomenina může být jednoduchá nebo vícečetná (zlomenina kosti na několika místech).

S přihlédnutím k průběhu roviny zlomeniny vzhledem k dlouhé ose kosti se rozlišují příčné, podélné a šikmé zlomeniny.

V závislosti na vztahu lomné linie k temporomandibulárnímu kloubu jsou možné extraartikulární a intraartikulární zlomeniny. Vzhledem k variabilitě úrovně úponu pouzdra jsou některé zlomeniny krčku kondylárního výběžku intraartikulární. Zlomeniny kondylárního výběžku se odhalují nejhůře.

Hlavními radiologickými příznaky zlomeniny jsou poškození integrity kosti a posunutí fragmentů, což naznačuje úplnou zlomeninu kosti.

U subperiostálních neúplných zlomenin (prasklin) nedochází k posunutí fragmentů. Posun je způsoben působící silou a kontrakcí svalů, které se k fragmentům připojují. Zlomeniny s poškozením kůže, rupturou sliznic, procházející kortikální ploténkou jamek, maxilárním sinusem a nosní dutinou se klasifikují jako otevřené. Zánětlivé změny v parodontu a periapikálních tkáních zubů umístěných na linii zlomeniny mohou způsobit traumatickou osteomyelitidu.

Posunutí fragmentů detekované na rentgenovém snímku je patognomickým znakem zlomeniny, což eliminuje potřebu rozlišovacího rozpoznání. Pro detekci posunutí fragmentů je nutné provést rentgenové snímky alespoň ve dvou vzájemně kolmých projekcích.

V případě klinického obrazu podezřelého ze zlomeniny, pokud zlomenina není na rentgenových snímcích diagnostikována, se po 2–3 dnech pořídí opakované snímky. V důsledku osteoporózy a resorpce kostních trámů na koncích fragmentů se linie zlomeniny rozšiřuje a je na rentgenovém snímku lépe definovaná.

Vzhledem k porušení integrity kostních trámů je linie zlomeniny určena jako pás osvícení s nejasnými konturami. Linie zlomeniny je nejzřetelněji viditelná, když je porušena integrita kortikálních částí kosti (kortikálních plotének čelisti nebo jamky).

Obraz linie zlomeniny na snímku se mění v závislosti na projekčních podmínkách studie. Pokud centrální paprsek prochází rovnoběžně s rovinou zlomeniny, je na snímku viditelný proužek nebo linie zředění kostní tkáně. Pokud jsou lingvální a bukální kortikální ploténky dolní čelisti zlomeniny na různých úrovních, jsou na snímku viditelné dvě linie zlomeniny, které tvoří ovál a simulují tříštivou zlomeninu. V těchto případech panoramatické tomogramy řeší diagnostické potíže.

V případě podélného posunu s překrýváním fragmentů v důsledku jejich superpozice vypadá zóna zlomeniny jako pásovitá zhutněná oblast. V komplexních případech diagnostiky zlomenin může být významnou pomocí počítačová tomografie.

Zlomeniny dolní čelisti

Anatomické rysy struktury dolní čelisti předurčují oblíbenou lokalizaci zlomenin: na úrovni špičáku, podél střední čáry (odpovídající intermaxilárnímu švu), v oblasti úhlu a krčku svalového výběžku.

Mezi faktory ovlivňujícími posunutí fragmentů (směr působící síly, hmotnost samotného fragmentu) je nejdůležitější trakce svalů připojených k fragmentu.

K posunutí s překrýváním fragmentů dochází u příčných a šikmých zlomenin v oblasti větve čelisti, dvojitých zlomenin těla čelisti, zlomenin krčku kondylárního výběžku. Ve 40 % případů se pozorují dvojité zlomeniny, ve 4,5–6 % trojité zlomeniny.

V případě traumatických poranění dolní čelisti se doporučuje následující přístup k rentgenovému vyšetření:

1. Všichni pacienti podstoupí přímý rentgenový snímek frontálně-nosní dutiny, který umožňuje identifikovat mnohočetné zlomeniny jiných kostí (zygomatické oblouky, kožní kosti lebky), z nichž některé nejsou klinicky jasně projeveny a někdy se jedná o náhodný rentgenový nález. V důsledku projekčních zkreslení je velikost diastózy na těchto snímcích větší než ve skutečnosti;
2. Pro získání představy o stavu alveolárního lůžka, kortikálních plotének lůžek a zubů v oblasti zlomeniny se pořizují intraorální kontaktní rentgenové snímky. Pokud to není možné, pořizují se extraorální rentgenové snímky v šikmých kontaktních projekcích. V každém konkrétním případě je volba techniky určena lokalizací zlomeniny;
3. k vyšetření předních částí čelisti se provádí přímá panoramatická rentgenka;
4. v případě zlomenin těla, úhlu a větve čelisti se provádějí ortopantomogramy nebo laterální rentgenové snímky;
5. V případě zlomenin kondylárního výběžku se pořizují ortopantomogramy a laterální rentgenové snímky těla a větve dolní čelisti. V případě zlomenin hlavice a vysoko uložených zlomenin krku jsou nutné tomogramy nebo zonogramy temporomandibulárního kloubu v laterální projekci s otevřenými ústy.

V raném dětství převažují subperiostální zlomeniny typu greenstick a dislokace úlomků je vzácná. U dětí ve věku 3 až 9 let je nejslabším místem při traumatu krček kondylárního výběžku. Zlomeniny krčku (samotné trauma krku nebo v kombinaci s poškozením jiných částí) tvoří 30 % všech zlomenin dolní čelisti.

Zlomeniny horní čelisti

Zlomeniny horní čelisti jsou často kombinovány s poškozením dalších kostí obličejové lebky a někdy i báze lebky. S ohledem na „linie slabosti“ Lefort identifikoval tři typy zlomenin, které jsou ve své čisté formě extrémně vzácné. Horní zlomenina (Lefort typ III): linie zlomeniny prochází nosní a slznou kostí, dnem očnice ve směru pterygoidního výběžku klínové kosti, dochází k přerušení jařmové kosti s horní čelistí a nosními kostmi od báze lebky. Střední zlomenina (Lefort typ II): rovina zlomeniny prochází nosní, slznými kostmi, dnem očnice, maxilozygomatickým švem, pozoruje se přerušení horní čelisti od báze lebky a jařmové kosti. V případě dolní zlomeniny (Lefort typ I) prochází rovina zlomeniny alveolárními výběžky (zlomenina alveolárního výběžku), maxilárními hrbolky a dolními částmi pterygoidních výběžků klínové kosti. U těchto zlomenin dochází k posunutí alveolárního výběžku se zuby a narušení skusu. Nepřímým radiografickým znakem zlomeniny je snížení pneumatizace maxilárního sinu v důsledku krvácení a porušení integrity jedné z jeho stěn. Zlomeniny střední části obličeje mohou způsobit traumatickou sinusitidu. Krvácení a otok měkkých tkání krku na přehledovém rentgenovém snímku simulují obraz ztmavnutí maxilárního sinu. V diferenciální diagnostice pomáhá ortopantomografie, tomografie a zonografie, nejlépe ve vzpřímené poloze pacienta. Pokud je porušena integrita těla čelisti a do měkkých tkání se dostane vzduch, dochází k emfyzému s typickým radiografickým obrazem.

Vzhledem k relativně rychlé fixaci fragmentů pojivovou tkání, i když jsou posunuty, dochází k výrazným deformacím a funkčním poruchám, jejichž odstranění vyžaduje složité rekonstrukční operace. To určuje potřebu co nejkratšího času rozpoznat traumatická poranění a provést repozici fragmentů.

V případě traumatických poranění horní čelisti se pořizují následující snímky:

1. rentgenový snímek brady a nosu;
2. semiaxiální nebo axiální rentgenový snímek;
3. laterální panoramatický rentgen lebky;
4. ortopantomogram;
5. vyšetřit čelní části čelisti - přímý panoramatický rentgenový snímek;
6. k posouzení stavu alveolárního výběžku a zubů v zóně zlomeniny - intraorální kontaktní rentgenové snímky, bitewingové rentgenové snímky tvrdého patra, extraorální kontaktní rentgenové snímky v šikmé projekci.

Zlomenina jařmové kosti

Nejčastější zlomeniny jsou temporálního výběžku jařmové kosti, který je oddělen jak od spánkové kosti, tak od těla jařmové kosti, přičemž fragment se pohybuje dovnitř a dolů.

Při poranění zygomatické kosti se její tělo často posune dovnitř, pronikne do horní čelisti a krvácí do maxilárního sinu.

Pro lokalizaci zlomeniny a určení posunutí fragmentů se pořídí rentgenový snímek lebky v axiální projekci. Cílený tangenciální rentgenový snímek této oblasti je poměrně informativní: filmová kazeta se umístí pod úhel čelisti, centrální paprsek je směrován shora dolů podél tečny k jařmovému oblouku kolmo k filmu.

Hojení zlomenin

Hojení zlomeniny nastává v důsledku metaplazie krevních sraženin v perimaxilárních měkkých tkáních (parostální kalus), a to v důsledku reakce endostu vystýlajícího prostory kostní dřeně (endostální kalus) a reakce periostu (periostální kalus).

Přibližně 35 dní po poranění osteoidní tkáň kalcifikuje a mění se v kost. Na rentgenovém snímku jsou osifikované periostální vrstvy nejčastěji určeny jako lineární stín podél okraje dolní čelisti. Ačkoli je obnova kostní struktury v oblasti linie zlomeniny dokončena za 3-4 měsíce, linie zlomeniny je na snímcích viditelná po dobu 5-8 měsíců. Orientace kostních trabekul v rovině zlomeniny se liší od převážně horizontálního směru hlavních kostních trabekul v přilehlé houbovité kostní hmotě.

Resorpce malých fragmentů pokračuje po dobu 2-3 měsíců. Srůst zlomeniny v oblasti hlavy a krčku kondylárního výběžku probíhá rychleji (po 3-4 měsících již není linie zlomeniny detekovatelná).

Komplikace hojení zlomenin

Jednou z nejčastějších komplikací zlomenin čelisti je traumatická osteomyelitida. Mezi komplikace patří také vznik falešného kloubu (pseudoartróza) podél linie zlomeniny s přetrvávajícím narušením kontinuity kosti, což může mít za následek pohyblivost, která není pro tento úsek typická. Vznik falešného kloubu může být způsoben nesprávným zarovnáním a fixací fragmentů, interpozicí měkkých tkání mezi nimi, závažností poranění (ztráta významné části kosti, rozdrcení měkkých tkání) nebo narušením krevního zásobení kostních fragmentů.

Detekce patologické pohyblivosti kostí během klinického vyšetření umožňuje diagnostikovat pseudoartrózu. Patologická pohyblivost však může chybět v důsledku fixace fragmentů fibrózní tkání. V těchto případech je nejinformativnější rentgenové vyšetření ve dvou vzájemně kolmých projekcích, někdy v kombinaci s tomografií.

Na rentgenovém snímku pseudoartrózy není patrný stín kostního kalusu spojujícího fragmenty, konce fragmentů jsou zaoblené a vyhlazené, někdy pokryté uzavírací kortikální ploténkou. Prostor mezi fragmenty, vyplněný pojivovou tkání, se nazývá kloubní štěrbina. V závislosti na závažnosti procesů tvorby kostí a tvaru fragmentů se rozlišuje atrofická a hypertrofická pseudoartróza.

Vykloubení dolní čelisti

Vzhledem k topografickým a anatomickým rysům struktury temporomandibulárního kloubu se nejčastěji vyskytují přední vykloubení. Příčinou vykloubení je trauma nebo nadměrně široké otevření úst, zejména při provádění lékařských manipulací. Vykloubení se dělí na úplné a neúplné (subluxace), jednostranné a oboustranné.

Účelem rentgenového vyšetření je zjistit, zda je dislokace kombinována se zlomeninou kondylárního výběžku. K diagnostice dislokace se provádí Parma rentgen nebo tomogram. Tomogram v laterální projekci odhaluje glenoidní dutinu, hlava kondylárního výběžku se v případě dislokace nachází před artikulárním tuberkulem v infratemporální jamce.

Dislokace v jiných směrech (posteriorně, externě a interně) jsou vzácné a zpravidla jsou doprovázeny zlomeninami kondylárního výběžku a spánkové kosti.

Vykloubení a zlomeniny zubů

K vykloubení a zlomeninám zubů dochází při akutním traumatu a odstranění zubu nebo kořene. Chronické trauma zubů se vyskytuje při anomáliích skusu a po nesprávně provedených ortopedických zákrocích.

Při dislokaci dochází k natržení parodontálních tkání a změně polohy zubu v lůžku (částečná nebo úplná dislokace). V případě dislokace zubu z lůžka rentgenový snímek ukazuje rozšíření parodontálního prostoru na vrcholu a deformaci tohoto prostoru. Dislokace zubů se nejčastěji vyskytují v přední části horní čelisti. Při retinované dislokaci s destrukcí kortikální ploténky lůžka parodontální prostor v periapikální oblasti chybí. Retinované dislokace mléčných zubů mohou být doprovázeny poškozením odpovídajících zárodků stálých zubů s narušením jejich tvorby a odumřením. V případě traumatu dočasného zubu bez poškození zubní dřeně dochází k resorpci kořene v obvyklém čase.

Zlomenina může být umístěna příčně nebo šikmo v jakékoli části kořene a krčku, mezi krčkem a středem kořene; mezi středem kořene a vrcholem; vyskytují se také podélné zlomeniny kořene a korunky.

V případě zlomenin a dislokací zubů nám rentgenové vyšetření umožňuje zjistit, zda se jedná o zlomeninu kortikální ploténky a alveolárního výběžku.

Hojení zlomeniny je vzácné. V těchto případech rentgenový snímek ukazuje manžetovité ztluštění zubu a obraz linie zlomeniny mizí v důsledku tvorby dentinu.

Při zachování zubní dřeně se při analýze opakovaných snímků věnuje pozornost přítomnosti nebo nepřítomnosti náhradního dentinu v zubní dutině a kanálcích, stavu kořenových fragmentů, parodontální mezery a kortikální ploténky lůžka.

Z trvalého zubu odumřelého v důsledku traumatu se odstraní zubní dřeň a zapečetí se kanálky úlomků, které lze upevnit čepem. V případě defektu korunky se používají inleje na čepu, jejichž délka a hloubka zavedení se určují s ohledem na velikost kořene. Opakované rentgenové snímky hodnotí stav parodontální mezery a kortikální ploténky lůžka.