Rentgenové příznaky čelistních cyst

Rentgenová diagnostika čelistních cyst

Podle Mezinárodní histologické klasifikace odontogenních nádorů, čelistních cyst a souvisejících onemocnění (WHO, 1971) se rozlišuje mezi čelistními cystami, které vznikají v důsledku vývojových poruch, a cystami zánětlivé povahy (radikulárními).

Skupina cyst spojených s vývojovými poruchami zahrnuje odontogenní (primární cysta - keratocysta, cysta obsahující zub - folikulární cysta, gingivální cysta a erupční cysta) a neodontogenní (cysta nasopalatinálního kanálku a sféricko-maxilární) fisurové cysty a nasolabiální cysty.

Mezi cystami převládají folikulární a radikulární cysty. Tvoří se třikrát častěji na horní čelisti.

Zub obsahující (folikulární) cysta je vývojová vada epitelu tvořícího zub, která se vyskytuje převážně ve druhé nebo třetí dekádě života. Rentgenový snímek ukazuje jediné ložisko destrukce tkáně kulatého nebo oválného tvaru o průměru 2 cm nebo více, s jasně definovanými, někdy vlnitými konturami. Celý rudiment, korunka nebo její část, někdy dva rudimenty jsou ponořeny do dutiny cysty. Kořeny zubů v různých fázích formování mohou být mimo cystu. V zubní řadě není žádný zub, ale folikulární cysta se může vyvinout i ze rudimentu nadpočetného zubu. Expanzivně rostoucí cysta způsobuje posunutí rudimentů sousedních zubů. Posun rudimentu třetí dolní stoličky směrem nahoru tedy může sloužit jako nepřímý příznak přítomnosti folikulární cysty. Cysty způsobují výraznou deformaci obličeje v důsledku otoku čelisti, kortikální ploténky jsou posunuty, ztenčeny, ale jejich destrukce je vzácná.

Folikulární cysty jsou obvykle bezbolestné a jejich detekce na rentgenovém snímku může být náhodným nálezem. Opožděná erupce zubů je někdy jediným klinickým příznakem, který umožňuje podezření na patologii. Bolest se objevuje, když je cysta infikována a je vyvíjen tlak na citlivá nervová zakončení. Výjimkou jsou folikulární cysty umístěné v oblasti mléčných molárů, které jsou někdy doprovázeny bolestí, pravděpodobně způsobenou tlakem cysty na nechráněnou dřeň resorbovaného kořene mléčného zubu.

Významné obtíže, které vznikají při diagnostice folikulárních cyst horní čelisti u dětí, jsou způsobeny tím, že interpretace rentgenového obrazu je komplikována základy trvalých zubů umístěných nad mléčnými zuby.

Radikulární cysta, která je konečným stádiem vývoje cystogranulomu, vzniká v důsledku proliferace metaplastického epitelu a transformace granulomatózní tkáně na mucinovitou substanci. Může se také vytvořit jako komplikace endodontických zákroků při zatlačování nekrotické zubní dřeně do parodontu periapikálně, zejména při manipulacích prováděných v anestezii.

U dětí ve věku 7-12 let se radikulární cysty nejčastěji vyvíjejí v oblasti dolních molárů (2-3krát častěji než v horní čelisti); u dospělých je horní čelist postižena především ve frontální části.

Růst cysty nenastává ani tak v důsledku proliferace epitelu, ale v důsledku zvýšení intrakavitárního tlaku. Dochází k zvětšení objemu cysty s resorpci a restrukturalizací okolní kostní tkáně. Tlak uvnitř cysty kolísá od 30 do 95 cm vodního sloupce. Během několika let průměr cysty dosahuje 3-4 cm.

Radikulární cysta je dutina vystlaná membránou a obsahující tekutinu bohatou na cholesterol. Vnější vrstva membrány je tvořena hustou vláknitou pojivovou tkání, vnitřní vrstva je tvořena vícevrstvým plochým nerohovatějícím epitelem.

Na rentgenovém snímku je cysta definována jako ložisko destrukce kostní tkáně kulatého nebo oválného tvaru s jasnými, rovnoměrnými, někdy sklerotickými konturami. Na rozdíl od granulomu je radikulární cysta charakterizována přítomností sklerotického okraje podél kontury.

Současně není možné spolehlivě odlišit radikulární cystu od granulomu na základě rentgenových dat. Pokud se přidá sekundární zánětlivý proces (hnisavá cysta), dochází k narušení jasnosti kontur a mohou se objevit píštělové cesty.

Vrchol kořene zubu, obvykle postižený kazem nebo léčený pro pulpitidu či parodontitidu, je ponořen do dutiny cysty. Jak cysta expanzivně roste, způsobuje posun kortikálních plotének; na dolní čelisti především bukálně-lingválním směrem, na horní čelisti palato-vestibulárním směrem. Někdy cysta roste podél houbovité vrstvy dolní čelisti, aniž by způsobovala její deformaci.

Směr růstu cysty je do jisté míry určen anatomickými rysy dolní čelisti. U cyst lokalizovaných až po třetí dolní moláry dochází k deformaci převážně v bukálním směru, protože kortikální ploténka na této straně je tenčí než na lingvální straně. Pokud se cysta šíří za třetí molár, často dochází k otoku v lingválním směru, kde je ploténka tenčí.

V důsledku otoku kostí dochází k asymetrii obličeje. V závislosti na stavu posunuté kortikální ploténky se při palpaci této oblasti pozoruje příznak pergamenového křupání (s prudkým ztenčením ploténky) nebo fluktuace (s jejím přerušením ploténky). Cysta způsobuje posunutí a rozmisťování kořenů sousedních zubů (divergence kořenů a konvergence korunek). Poloha kauzálního zubu se obvykle nemění. Při defektu zubního oblouku v této oblasti se korunky vějířovitě rozbíhají směrem k sobě.

U pacientů s granulomy, které zůstanou po extrakci kauzálního zubu, se může vyvinout reziduální (zbytková) cysta. Cysta, umístěná v lůžku extrahovaného zubu, má obvykle eliptický tvar, její průměr nepřesahuje 0,5 cm. Následně cysta způsobuje deformaci čelisti a asymetrii obličeje. Reziduální cysty se častěji tvoří na horní čelisti u mužů.

Vzhledem k přítomnosti známek chronického zánětu ve stěnách cyst umístěných u kořenů horních premolárů a molárů mohou způsobit nespecifickou reakci přilehlé sliznice maxilárního sinu. Stupeň projevu reakce sliznice závisí na tloušťce kostní vrstvy mezi ní a patologickým ložiskem na vrcholu kořene.

V závislosti na vztahu mezi cystou a maxilárním sinusem se rozlišuje mezi cystami sousedními, posunujícími a penetrujícími.

U sousedních cyst je mezi sliznicí a cystou viditelná nezměněná kortikální ploténka alveolárního zálivu a kostní struktura alveolárního výběžku. U posunujících cyst je kortikální ploténka alveolárního zálivu sinu posunuta směrem nahoru, ale její celistvost není narušena. Na rentgenovém snímku vypadají penetrující cysty jako polokulovitý stín s jasnou horní konturou na pozadí vzduchu maxilárního sinu, kortikální ploténka alveolárního zálivu je místy přerušena nebo chybí. Ortopantomogramy, laterální panoramatické rentgenové snímky a kontaktní extraorální snímky v šikmé projekci jsou značnou pomocí při určování vztahu mezi cystou a maxilárním sinusem.

Rozlišovací schopnost radikulárních cyst maxily a retenčních cyst sliznice maxilárního sinu je spojena s určitými obtížemi. Na zonogramech a tomogramech ve frontálně-nazální projekci má cysta vzhled oválného, kulovitého stínu, někdy se zužujícího směrem k bázi, s jasným obrysem na pozadí vzduchového sinu. Retenční cysty se mohou zvětšovat, zůstat nezměněny nebo podléhat regresi.

Pro identifikaci vztahu radikulárních cyst ke dnu nosní dutiny je vhodné provést přímé panoramatické rentgenové snímky.

U velkých cyst horní čelisti, které prorůstají do měkkých tkání tváře, jsou nejinformativnější rentgenové snímky v šikmé tangenciální projekci.

Keratocysta vzniká jako defekt při tvorbě zubního zárodku a je charakterizována keratinizací vícevrstvého keratinizujícího dlaždicového epitelu vystýlajícího dutinu. Nejčastěji je lokalizována za třetími dolními stoličkami v oblasti úhlu a větve a má tendenci se šířit podél těla a do interalveolárních sept, čímž vytlačuje kořeny zubů, ale nezpůsobuje jejich resorpci. Obrysy dutiny jsou hladké, čiré, sklerotické.

Cysta se někdy vyvíjí v blízkosti formujícího se folikulu, je od něj oddělena pouze pojivovou tkání a podle formálního rentgenového snímku připomíná folikulární cystu. Konečná diagnóza je stanovena až po histologickém vyšetření. Recidivy po operaci se vyskytují u 13–45 % případů.

Cysta nasopalatinálního kanálku je fisurální neodontogenní cysta. Cysta se vyvíjí z embryonálních zbytků proliferujícího epitelu, někdy zachovaných v incizivním kanálku. Rentgenově se cysta jeví jako ložisko zředění kosti kulatého nebo oválného tvaru s hladkými, jasnými konturami. Cysta se nachází podél středové čáry v předních částech tvrdého patra nad kořeny středních řezáků. Na pozadí cysty jsou viditelné uzavírací kortikální ploténky jamek a periodontální štěrbiny.