Rentgenová diagnostika onemocnění slinných žláz

Velké slinné žlázy (příušní, submandibulární, sublingvální) mají složitou tubulárně-alveolární strukturu: skládají se z parenchymu a vývodů čtvrtého řádu (respektive interlobárních, interlobulárních, intralobulárních, interkalárních, striatovaných).

Příušní žláza. Její růst a tvorba probíhají až do 2 let. Velikost žlázy u dospělého: vertikální 4-6 cm, sagitální 3-5 cm, transverzální 2-3,8 cm. Délka příušního (Stenonův) vývodu je 40-70 mm, průměr 3-5 mm. Ve většině případů má vývod vzestupný směr (šikmo zezadu dopředu a nahoru), někdy sestupný, méně často má tvar rovný, genikulární, obloukovitý nebo rozdvojený. Tvar žlázy je nepravidelně pyramidální, lichoběžníkový, někdy srpkovitý, trojúhelníkový nebo oválný.

Pro vyšetření příušní žlázy se pořizují rentgenové snímky ve frontálně-nazální a laterální projekci. Ve frontálně-nazální projekci jsou větve žlázy promítány ven z dolní čelisti a v laterální projekci jsou superponovány na větev dolní čelisti a retromandibulární jamku. Ponechávajíc žlázu na úrovni předního okraje větve, ústí vývod do vestibulu ústní dutiny odpovídající korunce druhého horního moláru. Na frontálně-nazálních rentgenových snímcích je patrné projekční zkrácení vývodu. Nejoptimálnější podmínky pro studium vývodu jsou vytvořeny na ortopantomogramech.

Submandibulární slinná žláza má zploštělý, vejčitý nebo eliptický tvar, její délka je 3-4,5 cm, šířka 1,5-2,5 cm, tloušťka 1,2-2 cm. Hlavní submandibulární (Whartonův) vylučovací kanál má délku 40-60 mm, šířku 2-3 mm, u ústí až 1 mm; zpravidla je rovný, méně často obloukovitý, otevírá se na obou stranách uzdičky jazyka.

Rozměry sublingvální slinné žlázy jsou 3,5 x 1,5 cm. Sublingvální (Bartholinův) vývod je dlouhý 20 mm, široký 3-4 mm a ústí na obou stranách uzdičky jazyka.

Vzhledem k anatomickým vlastnostem (úzký vývod ústí na několika místech v sublingválním záhybu nebo do submandibulárního vývodu) není možné provést sialografii sublingvální žlázy.

Involuční změny ve velkých slinných žlázách se projevují zmenšením velikosti žláz, dochází k prodloužení a zúžení lumen kanálků, které získávají segmentální, korálkovitý vzhled.

V závislosti na etiologii a patogenezi se rozlišují následující onemocnění slinných žláz:

1. zánětlivý;
2. reaktivně-dystrofická sialóza;
3. traumatický;
4. nádor a nádoru podobný.

Příznaky zánětu slinných žláz se projevují ve formě zánětlivých onemocnění vývodů slinných žláz a nazývají se „sialodochitida“, parenchymu žlázy – „sialadenitida“. Infekce parenchymu slinných žláz probíhá přes vývody z ústní dutiny nebo hematogenně.

Akutní zánět slinných žláz je relativní kontraindikací sialografie, protože při podání kontrastní látky je možná retrográdní infekce. Diagnóza se stanoví na základě klinického obrazu výsledků sérologických a cytologických vyšetření slin.

Chronické nespecifické příznaky zánětu slinných žláz se dělí na intersticiální a parenchymatózní.

V závislosti na závažnosti změn v žláze se na sialogramech rozlišují tři fáze procesu: počáteční, klinicky vyjádřená a pozdní.

Mezi radiologické vyšetřovací metody patří nekontrastní rentgenografie v různých projekcích, sialografie, pneumosubmandibulografie, počítačová tomografie a jejich kombinace.

Chronická parenchymatózní sialadenitida postihuje především příušní žlázy. V těchto případech je pozorována lymfohistiocytární infiltrace stromatu a místy i zúžení vývodů v kombinaci s jejich cystickým zvětšením.

V počáteční fázi sialogram odhaluje zaoblené akumulace kontrastní látky o průměru 1-2 mm na pozadí nezměněného parenchymu a kanálků.

V klinicky projeveném stádiu jsou vývody II-IV řádů ostře zúžené, jejich kontury jsou hladké a jasné; žláza je zvětšená, hustota parenchymu je snížena, objevuje se velké množství dutin o průměru 2-3 mm.

V pozdním stádiu se v parenchymu vyskytují abscesy a jizvy. V dutinách abscesů (jejich průměr je od 1 do 10 mm) jsou patrné mnohočetné akumulace kontrastní látky různých velikostí a tvarů (většinou kulaté a oválné). Na sialogramu jsou vývody IV. a V. řádu zúžené a v některých oblastech chybí. Olejovitá kontrastní látka v dutinách přetrvává až 5-7 měsíců.

Chronická intersticiální sialadenitida je charakterizována proliferací stromatu, hyalinizací s nahrazením a kompresí parenchymu a vývodů fibrotickou tkání. Postiženy jsou převážně příušní žlázy, méně často podčelistní žlázy.

V počáteční fázi procesu se odhaluje zúžení kanálků řádů HI-V a určitá nerovnoměrnost obrazu parenchymu žlázy.

V klinicky exprimovaném stádiu jsou kanály II-IV řádů výrazně zúžené, hustota parenchymu je snížena, žláza je zvětšena, obrysy kanálů jsou hladké a jasné.

V pozdní fázi jsou všechny kanály, včetně hlavního, zúžené, jejich kontury jsou nerovnoměrné a v některých oblastech nekontrastují.

Diagnóza specifické chronické sialadenitidy (u tuberkulózy, aktinomykózy, syfilisu) se stanoví s ohledem na sérologické a histologické vyšetření (detekce drúz u aktinomykózy, mykobakterií u tuberkulózy). U pacientů s tuberkulózou má velký diagnostický význam detekce kalcifikací v žláze na rentgenovém snímku. Na sialogramu se detekují vícečetné dutiny vyplněné kontrastní látkou.

Chronická sialodochitida. Postiženy jsou převážně vývody příušní žlázy.

V počáteční fázi sialogram ukazuje, že hlavní vylučovací kanál je nerovnoměrně rozšířený nebo nezměněný a kanály I-II, někdy II-IV řádu jsou rozšířené. Rozšířené úseky kanálů se střídají s nezměněnými (růžencovitý vzhled).

V klinicky projeveném stádiu je lumen vývodů výrazně rozšířený, jejich kontury jsou nerovnoměrné, ale jasné. Oblasti rozšíření se střídají s oblastmi zúžení.

V pozdním stádiu sialogram ukazuje střídavé oblasti dilatace a zúžení vývodů; někdy je průběh vývodů přerušen.

Slinné kameny (sialolitiáza) jsou chronické záněty slinných žláz, při kterých se v jejich vývodech tvoří konkrementy (slinné kameny). Nejčastěji je postižena podčelistní žláza, méně často příušní žláza a velmi vzácně podjazyková žláza. Slinné kameny tvoří asi 50 % všech případů onemocnění slinných žláz.

Jeden nebo více kamenů se nachází převážně v místech ohybu hlavního vývodu, jejich hmotnost kolísá od několika zlomků gramu do několika desítek gramů. Jsou lokalizovány v submandibulární slinné žláze.

Diagnóza se stanoví po rentgenovém nebo ultrazvukovém vyšetření. Kameny se mohou nacházet v hlavním vývodném vývodu nebo v vývodech I.-III. řádu (obvykle se nazývají „žlázové kameny“). Ve většině případů jsou kameny kalcifikovány a na rentgenovém snímku se určují jako jasně definované husté stíny kulatého nebo nepravidelně oválného tvaru. Intenzita stínu je proměnlivá a je dána chemickým složením a velikostí kamenů. K diagnostice kamenů ve Whartonově vývodu podčelistní slinné žlázy se používá intraorální rentgen dna ústního v místě skusu a při podezření na „žlázové kameny“ rentgen dolní čelisti v laterální projekci. Při rentgenování příušní slinné žlázy se pořizují rentgenové snímky dolní čelisti v laterální projekci a snímky ve frontálně-nazální projekci.

Sialografie s použitím ve vodě rozpustných preparátů má zvláštní význam pro detekci nekalcifikovaných (radionegativních) kamenů a posouzení změn ve slinných žlázách. Na sialogramech kameny vypadají jako defekt výplně. Někdy jsou obalené, nasáklé kontrastní látkou a stávají se viditelnými na snímku.

V počáteční fázi sialogram ukazuje rozšíření všech kanálků umístěných za zubním kamenem (fáze retence slin).

V klinicky projeveném stádiu se střídají oblasti expanze a zúžení kanálků.

V pozdní fázi, v důsledku opakovaných exacerbací, dochází k jizvovým změnám, které vedou k tvorbě výplňových defektů. Obrysy vývodů žlázy jsou nerovnoměrné.

Rentgenové snímky odhalí kameny o velikosti 2 mm nebo více; kameny umístěné ve žláze jsou viditelnější.

Do skupiny reaktivně-dystrofických procesů patří Sjögrenova choroba a Mikuliczova choroba.

Sjögrenova choroba a syndrom. Onemocnění se projevuje jako progresivní atrofie parenchymu slinných žláz s rozvojem vláknité pojivové tkáně a lymfoidní infiltrace.

V počáteční fázi onemocnění nejsou sialogramy ovlivněny. Později se v důsledku zvýšené propustnosti stěn vývodů objevují extravazáty. V pozdních fázích se objevují kulaté a oválné dutiny o průměru až 1 mm, vývody III.-V. řádu jsou nevyplněné. S postupem onemocnění se dutiny zvětšují, jejich kontury se stávají nejasnými, vývody nejsou vyplněné, hlavní vývod je rozšířený. Obecně je sialografický obraz stejný jako u chronické parenchymatózní sialadenitidy.

Mikuliczova choroba. Onemocnění je doprovázeno lymfoidní infiltrací nebo vývojem granulační tkáně na pozadí chronického zánětlivého procesu.

Na sialogramu je hlavní vývod slinné žlázy zúžen. Lymfoidní tkáň, která stlačuje vývody u bran lalůčků, znemožňuje naplnění nejmenších vývodů kontrastní látkou.

Benigní a maligní útvary slinných žláz. Na sialogramech maligních nádorů je v důsledku jejich infiltrativního růstu hranice mezi normální tkání a nádorem nejasná a v nádoru je patrný defekt náplně. U benigních nádorů je určen defekt náplně s jasnými konturami. Výplň vývodů v periferních částech nádoru umožňuje předpokládat benigní povahu procesu. Diagnostické možnosti se rozšiřují kombinací sialografie s počítačovou tomografií.

Pokud existuje podezření na maligní nádor, sialografie se přednostně provádí s použitím kontrastních látek rozpustných ve vodě, které se uvolňují a vstřebávají rychleji než látky na bázi oleje. To je důležité, protože u některých pacientů se v budoucnu plánuje radioterapie.

Ultrazvuková diagnostika onemocnění slinných žláz. Metoda umožňuje diagnostikovat sialadenitidu v různých stádiích jejího vývoje a odlišit ji od lymfadenitidy intraglandulárních lymfatických uzlin.

Kameny jsou na echogramech jasně viditelné bez ohledu na stupeň jejich mineralizace.

V případě novotvarů slinných žláz je možné objasnit jejich lokalizaci a prevalenci.