Náhradní léčba ledvin

Renální substituční terapie snižuje uremickou intoxikaci a udržuje „vnitřní prostředí“ ve stavu co nejblíže fyziologickému, aniž by negativně ovlivňovala funkce životně důležitých orgánů a systémů pacienta.

Těžké akutní selhání ledvin přispívá ke zvýšené úmrtnosti a je spojeno s obecným zvýšením tohoto ukazatele na 50-100 %. Renální dysfunkce se nejčastěji rozvíjí v důsledku jiné existující patologie (například nízký srdeční výdej, infekční a septické komplikace), která je příčinou úmrtí pacientů. Metody extrakorporální terapie by měly být považovány za meziléčbu, která pacientovi umožňuje přežít období do obnovení funkce vlastních ledvin. V případě akutní renální dysfunkce nebo syndromu víceorgánového selhání by se neměla rozvinout těžká urémie, hyperkalémie nebo těžká metabolická acidóza, protože každá z těchto komplikací může významně ovlivnit konečný výsledek léčby, což vyžaduje použití metod substituční terapie ledvin v dřívějších stádiích.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikace pro renální substituční terapii

Vzhledem k zjevné shodě indikací pro renální substituční terapii u pacientů s chronickým selháním ledvin v terminálním stádiu a u pacientů s akutním selháním ledvin je nezbytné co nejdříve zařadit do komplexní intenzivní terapie metody extrakorporální detoxikace. Na jednotkách intenzivní péče se metody extrakorporálního čištění krve používají ve větší míře k udržení funkce ledvin a dalších životně důležitých orgánů (srdce, plíce, centrální nervový systém) než k jejich náhradě. Je nutné zajistit optimální léčbu s pomocí renální substituční terapie, aniž by to negativně ovlivnilo funkce orgánů a systémů pacienta, aniž by to narušilo adekvátní obnovu renálních funkcí.

Indikace pro renální substituční terapii:

• Neobstrukční oligurie (diuréza
• Anurie/těžká oligurie (diuréza
• Hyperkalemie (K+ > 6,5 mmol/l) nebo rychlý vzestup plazmatických hladin K+.
• Těžká dysnatremie (115
• Těžká acidémie (pH
• Azotémie (močovina >30 mmol/l).
• Klinicky významný otok orgánů a tkání (zejména plicní edém).
• Hypertermie (t>39,5 °C).
• Komplikace urémie (encefalopatie, perikarditida, neuro- a myopatie).
• Předávkování drogami.

„Extrarenální“ indikace (sepse, městnavé srdeční selhání atd.). V současné době neexistují žádná specifická kritéria pro substituční renální terapii u kriticky nemocných pacientů. K otázce indikací pro použití detoxikačních metod u pacientů na jednotce intenzivní péče je třeba přistupovat komplexně, s ohledem na stav homeostázy a funkce životně důležitých orgánů jako celku. U pacientů s akutním selháním ledvin je vhodnější předcházet fyziologickým poruchám orgánů a systémů, než následně obnovovat jejich funkce. Moderní detoxikační metody umožňují bezpečné a účinné čištění krve u kriticky nemocných pacientů a poskytují možnost diferencovaného přístupu k volbě substituční renální terapie s cílem zlepšit kvalitu a optimalizovat výsledky léčby pacientů.

Metody terapie náhrady funkce ledvin

Renální substituční terapie má následující typy: hemodialýza, peritoneální dialýza, kontinuální hemofiltrace nebo hemodiafiltrace, „hybridní“ metody náhrady renálních funkcí. Schopnosti těchto metod závisí na clearance látek s různými molekulovými hmotnostmi, vlastnostech membrán, rychlosti průtoku krve, dialyzátu a ultrafiltraci.

Je známo, že všechny látky lze rozdělit do 4 velkých skupin v závislosti na velikosti jejich molekulové hmotnosti:

• nízkomolekulární látky s hmotností nepřesahující 500–1500 D, mezi ně patří voda, amoniak, K, Na+, kreatinin, močovina;
• střední molekulová hmotnost - s hmotností do 15 000 D: mediátory zánětu, cytokiny, oligopeptidy, hormony, produkty degradace fibrinu;
• látky s relativně velkou molekulovou hmotností - až do 50 000 D: myoglobin, beta2-mikroglobuliny, degradační produkty krevního srážení, lipoproteiny;
• látky s velkou molekulovou hmotností přesahující 50 000 D: hemoglobin, albuminy, imunitní komplexy atd.

Hemodialýza využívá difuzní mechanismus přenosu hmoty, při kterém má primární význam osmotický tlakový gradient na obou stranách semipermeabilní membrány. Difuzní mechanismus transportu je nejvhodnější pro filtraci nízkomolekulárních látek rozpuštěných ve velkém množství v plazmě a je méně účinný se zvyšující se molekulovou hmotností a snižující se koncentrací odstraňovaných látek. Účinnost peritoneální dialýzy je založena na transportu vody a látek v ní rozpuštěných přes peritoneum, a to v důsledku difuze a ultrafiltrace, a to v důsledku gradientů osmotického a hydrostatického tlaku.

Hemofiltrace a plazmafráze jsou založeny na principech ultrafiltrace (přes vysoce propustnou membránu) a konvekce, přičemž transport látek se uskutečňuje díky hydrostatickému tlakovému gradientu. Hemofiltrace je primárně konvekční technika, při které je ultrafiltrát částečně nebo úplně nahrazen sterilními roztoky zavedenými buď před filtr (předředění), nebo za filtr (postředění). Nejdůležitějším pozitivním aspektem hemofiltrace je schopnost odstranit tzv. střední molekuly zapojené do patogeneze sepse a polyorgánového selhání. Tyto molekuly mají poměrně vysokou molekulovou hmotnost a jsou v plazmě přítomny v nízkých koncentracích, a proto je v důsledku nízkého osmotického gradientu nelze odstranit difuzním mechanismem přenosu hmoty. V případech, kdy je u pacientů s hyperkatabolismem, který je často pozorován na jednotkách intenzivní péče, vyžadováno účinnější a rychlejší odstranění nízkomolekulárních látek, se používá princip kombinace konvekce a difuze, například při hemodiafiltraci. Tato metoda je kombinací hemofiltrace a hemodialýzy, využívá protiproud dialyzátu vůči toku krve v hemofiltračním okruhu. A konečně, hemoperfuze využívá princip koncentrace látek na povrchu sorbentu.

Která metoda čištění krve a renální substituční terapie je nejvhodnější: intra- nebo extrakorporální? Kontinuální nebo intermitentní? Difuzní nebo konvekční? Na tyto otázky je extrémně obtížné jednoznačně odpovědět, protože účinnost jakékoli terapie závisí na komplexu složek, především na klinickém stavu pacientů, jejich věku a tělesné hmotnosti, technickém zabezpečení a vybavení pro renální substituční terapii v klinice, jakož i na zkušenostech a specializaci klinického pracovníka (nefrologa nebo resuscitátora) a mnoha dalších.

Kontinuální renální substituční terapie se obvykle podává nepřetržitě. To určuje možné nežádoucí účinky.

• Riziko krvácení se zvyšuje při neustálém užívání systémové antikoagulační léčby. U pacientů s narušeným systémem srážlivosti krve, zejména v pooperačním období, může být tato komplikace fatální.
• Koncentrace inotropních léčiv, antibiotik a dalších drahých léků se snižuje neustálou ultrafiltrací nebo adsorpcí na filtrační membráně.
• Nedostatečná korekce urémie, zejména u pacientů s hyperkatabolismem.
• 24hodinová renální substituční terapie komplikuje diagnostické a terapeutické postupy, zvyšuje potřebu sedativ a omezuje mobilitu pacienta.
• Vysoká nákladová a pracná náročnost léčby, zejména v případech těžké sepse a syndromu víceorgánového selhání, při provádění velkoobjemových zákroků (ultrafiltrace > 6 l/h).

Hybridní technologie terapie náhrady funkce ledvin

„Hybridní“ technologie – pomalá denní dialýza s nízkou účinností (SLEDD – Sustained low-efficiency daily diafiltration), zabraňující negativnímu dopadu intermitentní léčby na hemodynamiku odstraňováním tekutiny a látek v ní rozpuštěných po dlouhou dobu přesahující 4 hodiny. To umožňuje vyhnout se rychlým výkyvům koncentrace rozpuštěných látek a poklesu intravaskulárního objemu. Metoda umožňuje zvýšit dávku dialyzační látky u pacientů s multiorgánovou dysfunkcí a vysokou úrovní katabolismu. Zvýšení dávky, a tedy i účinnosti intermitentní renální substituční terapie, je možné prodloužením doby trvání procedury na více než 3–4 hodiny a také zvýšením difuzní složky léčby.

„Hybridní“ technologie tedy umožňují:

• upravit léčbu podle stavu pacienta a kombinovat terapeutické cíle kontinuální renální substituční terapie a intermitentní hemodialýzy;
• zajistit nízkou rychlost ultrafiltrace a dosáhnout stability hemodynamických parametrů;
• provádět neefektivní odstraňování rozpuštěných látek a snižovat riziko vzniku syndromu nerovnováhy a progrese jevů mozkového edému;
• prodloužit dobu trvání denní procedury pro zvýšení dávky a účinnosti dialýzy;
• provádět diagnostické a terapeutické postupy;
• snížit denní dávku systémové antikoagulace a snížit celkové náklady na renální substituční terapii.

K provádění „hybridních“ metod se používají standardní dialyzační přístroje (s povinným systémem čištění vody) s nízkým průtokem krve (100–200 ml/min) a průtokem dialyzátu (12–18 l/h).

Léčba by měla být denní a dlouhodobá (více než 6-8 hodin) s možností online přípravy náhradního roztoku a dialyzátu. V závislosti na požadovaném typu extrakorporálního zákroku (hemodialýza, hemofiltrace nebo hemodiafiltrace) by se pro terapii SIEDD měly používat biokompatibilní, syntetické, vysoce propustné membrány. Vzhledem k poruchám systému srážení krve v pooperačním období umožňuje použití „hybridních“ technologií použití minimálních dávek antikoagulancií [2-4 U/kg xh) heparinu] nebo provádění zákroků bez systémové antikoagulace. Použití terapie SLEDD v noci umožňuje provádět různé diagnostické vyšetření a terapeutické manipulace během dne. Noční terapie SLEDD navíc umožňuje provádět hemodialýzu na stejném zařízení i u ostatních pacientů během dne.