Artroskopie ramene

Ramenní kloub je nejpohyblivějším kloubem v lidském těle. Skládá se z pěti kloubů: dvou fyziologických (nebo falešných) a tří anatomických.

Fyziologické klouby jsou subhumerální a skapulotorakální klouby, anatomické klouby jsou sternoklavikulární, akromioklavikulární a skapulohumerální klouby. Pro normální fungování ramenního komplexu je nezbytná přesná, koordinovaná a synchronní souhra těchto kloubů.

Co způsobuje nestabilitu ramene?

V lékařské literatuře se nashromáždilo velké množství informací o příčinách a mechanismech vzniku posttraumatické, recidivující dislokace ramene; mnoho autorů se však neshoduje v hodnocení její role a místa v komplexním řetězci od akutní traumatické dislokace ramene až po její recidivující nestabilitu. Mezi domácími autory je nejvíce fundovaný názor Yu.M. Sverdlova (1978), AF Krasnova, RB Achmetzjanova (1982), DI Cherkes-Zade a kol. (1992): domnívají se, že hlavním faktorem v patogenezi tohoto onemocnění je porušení svalové rovnováhy v důsledku primární traumatické dislokace, která nereaguje na konzervativní metody léčby. Spolu s tím se určitý význam přikládá změnám v paraartikulárních tkáních, natažené kapsli se skapulohumerálními vazy. Toto je první útvar na cestě dislokující hlavice humeru; vznik dislokace závisí na její síle a schopnosti odolat tlaku hlavice. Chrupavčitý labrum (přichycený k okraji glenoidálního výběžku lopatky) má určitý význam ve stabilizačním systému ramenního kloubu; podle Bankarta hraje roli přísavky vytvářející „vakuový efekt“ mezi hlavicí humeru a glenoidálním výběžkem lopatky (tento efekt výrazně usnadňuje rotaci hlavičky humeru v celém rozsahu pohybu v kloubu). Poškození glenoidálního labra vede k horizontální instabilitě ramenního kloubu. Mezi domácími ortopedy se vytvořil názor na druhotnou roli tohoto poškození v patogenezi habituální luxace ramene. DI Cherkes-Zade a kol. (1992) jako první z domácích autorů zaznamenali velmi důležitý fakt: hlavním důvodem vzniku habituální luxace ramene a pooperačních relapsů je instabilita ramenního kloubu, způsobená insuficiencí pouzdro-vazivového aparátu ramenního kloubu. Nestabilita ramenního kloubu je zpravidla důsledkem poškození několika různých prvků kapsulárně-vazivového aparátu ramenního kloubu, z nichž každý má určitou stabilizační funkci. Je zřejmé, že u těchto pacientů není možné obnovit ztracenou stabilitu ramenního kloubu metodami, které nezohledňují roli každého poškozeného prvku.

Teorie nestability ramene, kterou navrhli JP Jon a Scott Lephart (1995), je dnes nejmodernější a vědecky ověřenou teorií. Pojďme se na ni podívat podrobněji.

Kapsulárně-vazivové struktury tak mohou významně ovlivnit stabilitu tím, že poskytují aferentní zpětnou vazbu - reflexní svalovou kontrakci rotátorové manžety a bicepsu brachii v reakci na nadměrnou rotaci a translační pohyby hlavice humeru. Poškození těchto struktur vede k významnému deficitu mechanismu aferentní zpětné vazby jak při akutním traumatickém poranění, tak při postupném rozvoji recidivující instability ramene v důsledku kombinovaného poškození kapsulárně-vazivových struktur. Chirurgické obnovení normální anatomie nestabilních kloubů vede k obnovení proprioceptivní citlivosti.

Mechanismus poranění, výskyt nestability ramene

Jakékoli zdravé rameno se může vykloubit, pokud je trauma dostatečně závažné. U některých pacientů však může k instabilitě ramene dojít spontánně, bez významného traumatu, v důsledku nadměrně velké pouzdra ramene nebo jiných vrozených vad.

Četné údaje analyzující okolnosti, za kterých dochází k traumatické instabilitě ramenního kloubu, ukazují, že k dislokaci hlavice humeru dochází v určité poloze horní končetiny. Rameno může být samozřejmě vykloubeno přímým traumatem namířeným na proximální část humeru, ale nepřímá, omezující síla je nejčastější příčinou přední traumatické subluxace nebo dislokace. Přední instabilita nastává, když je rameno abdukováno nad horizontální úroveň, v okamžiku kombinace sil abdukce, extenze, zevní rotace a supinace. Nestabilita může být také důsledkem velmi silné svalové kontrakce nebo záchvatů.

Nejčastější příčinou akutní traumatické nestability ramene je pád s oporou o ruku. Při dopadu dlaně na zem dochází ke kontaktu mezi horní vnější částí hlavice pažní kosti a předodolním okrajem kloubního výběžku lopatky. V místě dotyku výše uvedených zón se vytvoří jakási páka s bodem otáčení, distálně od tohoto bodu se nachází dlouhé rameno páky a krátké rameno je nejproximálnější částí hlavice pažní kosti. Poměr délek těchto ramen je 1:20, v důsledku čehož se na konci krátké páky vyvíjí tlak na okolní tkáně, dosahující několika set kilogramů, a kostní tkáň se ničí silou 300 kg/cm2 ^. Toto je nejtypičtější mechanismus vykloubení ramene, i když jsou možné různé odchylky. Charakteristickým důsledkem takového mechanismu poranění je významná destrukce okolních tkání. U takového pákového mechanismu, jak se hlava humeru pohybuje od středu kloubního výběžku lopatky, se závažnost poranění zvyšuje, proto jsou dolní dislokace častěji doprovázeny zlomeninami kostí, poškozením cév a nervů.

Nejvyšší četnost všech instabilit ramenního kloubu má přední instabilita: podle různých autorů je to 75–98 %.

Zadní traumatická dislokace ramene je nejvzácnějším typem nestability ramenního kloubu: vyskytuje se ve 2 % případů. Zpravidla je důsledkem těžkého přímého traumatu, autonehody, chirurgického zákroku nebo léčby elektrickým proudem. Při tomto typu nestability je hlavice humeru posunuta za kloubní výběžek lopatky subakromiálně a velmi často dochází k impresní zlomenině její zadní části. U tohoto typu nestability jsou nejčastější diagnostické chyby. Podle materiálů Ústředního ústavu traumatologie a ortopedie N. N. Priorova byly všechny chyby způsobeny tím, že nebylo provedeno rentgenové vyšetření v axiální projekci.

Vertikální instabilita ramenního kloubu byla poprvé popsána v roce 1859 M. Meddeldorphem jako dolní dislokace. V čisté formě se jedná o velmi vzácný směr instability. Způsobuje těžké poškození měkkých tkání, zlomeniny proximálního humeru a dolního okraje kloubního výběžku lopatky.

Podle M. Wirtha byla horní dislokace zaznamenána v literatuře v roce 1834 a on také uvedl 12 případů. V moderní literatuře je o tomto typu traumatické dislokace málo zmínek: existují zprávy o ojedinělých pozorováních. Obvyklou příčinou takového poškození je extrémní síla směřující dopředu a nahoru a působící na abdukovanou paži. Při této dislokaci dochází k zlomeninám akromia, akromioklavikulárního kloubu a velkého hrbolku. Dochází k extrémnímu poškození měkkých tkání včetně kloubního pouzdra, rotátorové manžety a okolních svalů. Obvykle jsou přítomny neurovaskulární komplikace.

Traumatická akutní a recidivující nestabilita ramenního kloubu u pacientů ve věku 20 až 30 let se vyskytuje v 55–78 % případů během sportovních aktivit.

Traumatická nestabilita ramenního kloubu

Nejstarší a nejpodrobnější popis traumatické skapulohumerální instability pochází z roku 460 př. n. l. a je připisován Hippokratovi. Byl prvním, kdo popsal anatomii ramenního kloubu, jeho typy dislokací a první chirurgický zákrok, který vyvinul k redukci „toho širokého prostoru, do kterého se hlavice humeru dislokuje“. Přesnější popisy traumatické patologie dislokací ramene byly publikovány v následujících stoletích, ale otázka „primární léze“ zůstává předmětem debaty.

Traumatický defekt, který vzniká v posterolaterální části hlavice humeru v důsledku kontaktu s předním okrajem kloubního výběžku lopatky při luxaci, je identifikován již dlouhou dobu.

V roce 1940 Hill a Sachs publikovali velmi jasnou a specifickou přehledovou práci poskytující informace o patologické anatomii hlavice humeru při luxaci ramene. Podstata jejich zprávy je následující.

• K impresní zlomenině hlavice humeru dochází u většiny vykloubení ramene.
• Čím déle je hlavice humeru vykloubená, tím větší je defekt.
• Tyto impresní zlomeniny jsou obvykle větší u anteroinferiorálních dislokací než u předních dislokací.
• Defekt hlavice humeru je obvykle větší a rozsáhlejší u opakovaných předních luxací ramene.

Během posledního desetiletí mnoho autorů identifikovalo toto poranění artroskopicky v 82–96 % případů s využitím rozsáhlých klinických dat.

Možnosti artroskopické chirurgie nám navíc umožnily výrazně prohloubit morfologické chápání Bankartova poškození. Díky práci R. Minolly, PL Gambrioliho, Randelliho (1995) byla vytvořena klasifikace různých variant tohoto poškození. Poškození kapsulárně-vazivového komplexu ramenního kloubu s opakovanou dislokací ramene se dělí do pěti typů.

• Klasická Bankartova léze - labrum je odděleno od předního okraje glenoidálního výběžku lopatky spolu s pouzdrem a glenohumerálními vazy.
• Neúplná Bankartova léze - labrum a pouzdro ramenního kloubu nejsou zcela odtrženy od glenoidního výběžku lopatky.
• Kapsule je odtržena od krčku lopatky, chrupavčitý labrum je natržen a izolován. V tomto případě se kapsle stává zřetelně nadbytečnou, dolní glenohumerální vaz je nadměrně natažen a dislokován směrem dolů. Na předním okraji glenoidálního výběžku lopatky, v poloze 2-4 hodiny, je stanovena osteochondrální léze, způsobená traumatickým nárazem posterolaterální části hlavice humeru při první luxaci. Jedná se o typické, nejčastější poranění při opakované přední luxaci ramene.
• Zlomenina předodolního kostěného okraje kloubního výběžku lopatky, dolní glenohumerální vaz je dislokován směrem dolů, pouzdro je natažené, chrupavčitý labrum může v poloze 2-6 hodin chybět.
• Degenerace labra s přebytkem předního pouzdra. V těchto případech je léze obtížně rozpoznatelná kvůli jizvavé degeneraci labra a glenohumerálního ligamentového komplexu.

Příprava

Předoperační příprava je typická pro ortopedického pacienta a není specifická. Operace se provádí v celkové endotracheální anestezii. Po srovnávacím vyšetření obou ramenních kloubů v anestezii je pacient uložen na operační stůl na zdravou stranu, operovaná končetina je fixována ve visu s abdukcí 30° a přední deviací 15°, ve vnitřní rotaci, s trakcí podél osy končetiny se zátěží 5 kg na speciální dlaze od firmy "Artrex".

Artroskopická stabilizace ramenního kloubu

Význam komplexu glenohumerálního vazu a labra pro stabilní funkci ramenního kloubu je znám z prací Perthese a Bankarta. Ve velmi vysokém procentu případů (více než 90 %) během chirurgické léčby traumatické dislokace ramene mnoho autorů zjistilo rupturu těchto vazů a labra z anteroinferiorálního okraje glenoidálního výběžku lopatky. Dolní glenohumerální vaz funguje jako primární statický omezovač, který zabraňuje přednímu posunutí hlavice humeru během abdukce ramene. Labrum jako anatomická struktura navíc přispívá k tvorbě 25–50 % celkové konkávnosti relativně ploché jamky lopatky. Intaktní labrum funguje jako okraj přísavky a vytváří v zatíženém rameni podtlak, který pomáhá svalům rotátorové manžety centrovat hlavici humeru v glenoidní jamce lopatky během aktivního rozsahu pohybu. Po traumatické dislokaci ramene dochází ke ztrátě funkcí glenohumerálních vazů a labra, a to především v důsledku ztráty jejich anatomického spojení s lopatkou.

Prokrvení chrupavčitého labra je zajištěno na jedné straně periostem a na druhé straně kloubním pouzdrem. Po traumatické ruptuře chrupavčitého labra může proces hojení začít pouze díky okolním měkkým tkáním. Fibroblastické hojení je v těchto případech ohroženo. Z těchto důvodů by rekonstrukční opatření spojená s poškozením těchto anatomických struktur měla být primárně zaměřena na jejich co nejčasnější refixaci k glenoidnímu výběžku lopatky.

Chirurgická technika artroskopické léčby instability ramene byla založena na metodě popsané Morganem a Bodenstabem pro opravu Bankartových lézí. Pro operaci byly použity artroskopické sady od firem Storz a Stryker s chirurgickými nástroji od firmy Arthrex.

Po ošetření operačního pole a vyznačení orientačních bodů ramenního kloubu na kůži se ramenní kloub propíchne stříkačkou a punkční jehlou ze zadního přístupu ve směru mediální části vrcholu korakoidního výběžku lopatky. Jehla vstupující do ramenního kloubu je cítit jako mírná „mezera“, po které z jehly začne vytékat synoviální tekutina. Následně se do kloubní dutiny vstříkne 50–60 ml fyziologického roztoku pro její kloubní dutinu. Poté se v projekci zadního přístupu provede 0,5 cm dlouhý kožní řez. Jím se tupým trokarem, opakujícím směr punkční jehly, zavede do kloubu pouzdro artroskopu, trokar se změní na optický artroskop s videokamerou. Předním přístupem, umístěným mezi vrcholem korakoidního výběžku a hlavicí humeru, se do kloubu podél vodicího drátu zavede plastová kanyla pro odtok tekutiny z kloubu. Touto kanylou se do kloubu zavedou potřebné artroskopické nástroje, načež se provede diagnostická artroskopie ramenního kloubu pomocí standardního 30stupňového artroskopu o průměru 4 mm.

Tekutina se vstřikuje do kloubu přes pouzdro artroskopu pomocí mechanické pumpy (pro udržení konstantního tlaku fyziologického roztoku v kloubu). Zkušenosti ukazují, že použití mechanické pumpy je bezpečné a pomáhá chirurgovi neustále sledovat možné krvácení do tkáně. Po vizuální diagnostice Bankartovy léze (odtržení anteroinferiorální části chrupavčitého labra se středním a dolním glenohumerálním vazem a pouzdrem ramenního kloubu od kloubního výběžku lopatky, někdy s kostním fragmentem) se pomocí pátracího háčku určí stupeň pohyblivosti a hloubka oddělení měkkých tkání od okraje a krčku lopatky.

Pokud je oddělení chrupavčitého labra malé, musí se zvětšit pomocí speciálního manuálního raspatoru.

Dále se do kloubu zavede elektrický rotační frézovací strojek plastovou kanylou pro ošetření povrchu kosti (artroshaver), s jehož pomocí se ošetří celá přední hrana kloubního výběžku lopatky až po krvácející kostní ránu.

Tato fáze je velmi důležitá, protože vytváří podmínky pro fibroblastické hojení mezi Bankartovou lézí a glenoidním výběžkem lopatky. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pečlivému a rovnoměrnému ošetření povrchu kosti, aby nedošlo k poškození kloubní chrupavky a nenarušení kulovitého povrchu glenoidního výběžku lopatky. Pokud je zjištěno bodové krvácení z kosti, hloubka ošetření je považována za dostatečnou.

Oddělený skapulohumerální komplex (dolní glenohumerální vaz + labrum) je zachycen speciální svorkou-vodičem, přesunut k anatomickému místu úponu na kloubním výběžku lopatky a držen v této poloze.

Další velmi důležitou fází je aplikace transglenoidálních stehů. Vodicí svorkou se zavede špendlík s očkem (délka 30 cm, průměr 2 mm), propíchne se chrupavčitý labrum a celý komplex se posune co nejvíce nahoru (kraniálně) o 5-10 mm. Jedná se o velmi důležitý moment fyziologického napětí dolního glenohumerálního vazu a jeho fixace v anatomickém úponovém místě na předním okraji glenoidálního výběžku lopatky. V tomto případě by špendlík měl procházet 2-3 mm pod okrajem glenoidálního výběžku, krčkem lopatky pod úhlem 30° a 10-15° mediálně od roviny glenoidu. Špendlík se zavádí vrtákem, ostrý konec špendlíku vychází zadní plochou krčku lopatky a podkůží. Skalpelem se provede 1 cm dlouhý řez a do něj se zavede ostrý konec špendlíku. Výstupní bod jehly na povrchu lopatky se předběžně určí pomocí stereoskopického oblouku, který je upevněn na základně vodicí svorky, což pomáhá předejít náhodnému poškození supraskapulárního nervu (n. suprascapularis). Do očka jehly se zavede monofilní šicí nit „polydioxanon“ č. 1. Po vytažení jehly za ostrý konec se šicí nit protáhne komplexem měkkých tkání a krčkem lopatky. Druhá jehla se protáhne podobným způsobem o 1 cm výše (kraniálně) než první, volný konec první nitě se uváže v jejím očku a k němu se přiváže druhá nit. Při průchodu lopatkou se nitě vyvedou do kožního řezu o 1 cm výše než první. Konce první nitě se svážou k sobě pod fascií subscapulárního svalu, když se odstraní trakce z končetiny a paže se dostane do polohy addukce a vnitřní rotace.

Celkem se aplikují 3–4 podobné stehy, umisťované postupně zdola nahoru. Stehy bezpečně fixují chrupavčitý labrum na glenoidním výběžku lopatky v anatomické poloze. V tomto případě by obnovený komplex skapulohumerálních vazů a chrupavčitého labra měl vypadat jako natažená struktura a labrum by mělo být umístěno nad předním okrajem glenoidního výběžku lopatky, rovnoměrně po celém obvodu.

Kožní rány se zašijí a aplikuje se aseptický obvaz. Končetina se fixuje ve vnitřní rotaci v imobilizační dlaze.

Základním principem fungování artroskopického Bankartova stehu pro primární nebo rekurentní posttraumatickou nestabilitu ramenního kloubu je tedy anatomicky správná refixace glenoidálního labra komplexem lig. glenohumerale k přednímu okraji glenoidálního výběžku lopatky. Po artroskopické refixaci může labrum opět fungovat jako úponové místo pro tyto vazy a jako těsnicí kroužek mezi glenoidálním výběžkem lopatky a hlavicí humeru, čímž se v důsledku podtlaku v tomto prostoru vytváří sací efekt v celém rozsahu pohybu v ramenním kloubu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]