Artroskopie kolenního kloubu

V poslední době se artroskopie kolenního kloubu rozšířila a zavedla do klinické praxe. Vedle čistě diagnostické účely (inspekční intraartikulární struktury biopsie synovii a kloubní chrupavky), provozovat různé operativní manipulaci: odstranit uvnitř nástavby, sanitární chondromalacia léze, atd arthrolysis

[1], [2]

Metoda artroskopie kloubního kloubu

Pre-strukturování se provádí z loketního kloubu, když se sklonil, aby 90 °: učinit rozložení laterální a mediální epicondyle pažní kosti, hlava poloměru a všechny použité artroskopické přístupy.

Poloha pacienta

Pozice vleže. Poloha pacienta je na zadní straně, rameno v ramenním kloubu je vytaženo na 90 °. Distální předloktí a ruka jsou připevněny tak, že je-li to nutné, je možné pomocí bloku a protizávaží protáhnout speciální závěsné zařízení připojené k operačnímu stolu. Současně je ohnutí v kolenovém kloubu udržováno v úhlu asi 90 °.

Pronationální pozice. Poloha pacienta je na žaludku. Testovací rameno volně visí z okraje operačního stolu. V této verzi není systém zavěšení nutný, rameno je odtaženo na 90 °, úhel ohnutí 90 ° je spontánně nastaven v kolenovém kloubu. Pod ramenním kloubem a horní třetinou ramena je instalován krátký stojan s válečkem.

V horní třetině ramene je aplikována pneumatická turniketa. Maximální tlak je 250 mm Hg.

V první fázi se provádí maximální naplnění dutiny kloubního kloubu s fyziologickým solným roztokem, což umožňuje předcházet nervové a cévní struktury a vylučuje možnost jejich poškození. Plnění spoje se provádí přímým bočním přístupem, v němž je instalována trvalá kanyla pro odtok. Topograficky tento přístup se nachází ve středu tzv Smith trojúhelníku tvořeného středu radiálního hlavy, špičkou olecranon a boční epicondyle ramene. Jehla je zasunuta kolmo k povrchu kůže skrze svaly a kloubovou kapsli. Obvykle je objem kloubní dutiny 15-25 ml. Indikace, že kloub je maximálně vyplněn, je tok tekutiny z jehly pod tlakem. Doporučený tlak v dutině kloubu je až 30 mm Hg. Při vyšším tlaku mohou kapsle a přerůst radiálního nervu nastat spolu s nadměrným růstem.

Nejčastěji s artroskopií loketního kloubu se používají tři hlavní přístupy: anterolaterální, anterolaterální a posterolaterální. Zbývající přístupy se považují za dodatečné a podle potřeby se používají. Nepřípustné „slepý manipulace“ nástroje do kloubní dutiny: to může způsobit poškození neurovaskulárního svazku a / nebo chrupavky, a to i při maximálním naplnění kloubní dutiny.

Diagnostická artroskopie kolenního kloubu začíná od přední části. To je způsobeno tím, že maximální rozšíření kloubní dutiny je možné jen za podmínky zachování těsnosti kloubního pouzdra, a když zadního přístupu, není tato podmínka splněna - podle toho, neexistuje žádná maximální plnicí a pohybuje neurovaskulárních struktury vpředu.

Anterolaterální přístup. Podle JR Andrews (1985) je tento přístup umístěn 3 cm distálně a 1 cm před bokem epicondylu. V tomto případě, když je zaveden, trokar prochází ventrálně k radiální hlavě přes krátký radius extensor ruky, jen 1 cm od radiálního nervu umístěného předem. WG Carson (1991) definuje bod pro tento přístup 3 cm distálně a 2 cm před boční epikondyl, což vede k ještě bližšímu radiálnímu nervu. Při experimentu s kadaverickými léky jsme vypracovali optimální bod pro náš přístup: nachází se 1 cm distální a 1 cm před boční epikondylou. V podélném směru se provádí řez kůže o průměru 0,5 cm. Skořápka artroskopu s tupým trokarem je vložena striktně ve směru koronoidu. Trajektorie vede přímo před radiální hlavou přes krátký poloměr extenzoru a 1 cm od radiálního nervu. Artroskop je injektován pronací předloktí, což snižuje riziko poškození hluboké větve radiálního nervu.

Nejdříve zkontrolujte mediální část kloubního pouzdra.

V některých případech je možné poznamenat vrásnění a zjizvení mediální části kloubního pouzdra. Při hypertrofii synoviálních vil, které snáze zkoumají kloub, se olouhá synoviální membrána.

Pak artroskopem se pohybuje od mediálně ke středu, a poté v bočním společném oddělení. Důsledně kontrolovat jednotky ramenní kosti, coronoid proces, kondylární golovochku rameno a poloměr hlavy. Při vyšetření těchto struktur věnovat pozornost stavu krytu chrupavky, přítomnost chondromalacia krbů, jejich výskytu, hloubka destrukce chrupavky plechů, přítomnost osteofytů coronoid proces, jeho deformaci a odpovídající bloku humeru v ohybu a natažení. Golovochku kondylu rameno kontrolovat přední, hlava poloměru - s rotačními pohyby předloktí, takže je možné provádět kontrolu asi tři čtvrtiny jeho povrchu.

V další fázi je určen přední mediální přístup, který se nachází 2 cm distálně a 2 cm před mediálním epikondylem. Cesta trokaru je velmi blízko k hlavnímu cév-neurálnímu svazku. Výzkum Lynch a kol. (1996), jakož i naše pozorování ukázala, že, pokud není naplněn fyziologickým roztokem artroskopu kloubu se rozprostírá jen 6 mm od střední nerv a přilehlou pažní tepny, tak, že se prostor, který je umístěn přibližně v úrovni hrdla poloměru. Když je kloub naplněn, hlavní cévní nervový svazek se posune o 8-10 mm dopředu. Navíc při průchodu trokaru je nutné rozvinout rameno pacienta na 110-120 °. To je způsobeno tím, že tam jsou takzvané mobilní loketního nervu, který v ohybu loketního kloubu mohou být přesunuty na vnitřní kondylu pažní kosti, a proto může být v zóně průchodu trokaru nebo jiných artroskopických nástrojů. Tento přístup je považován za nástroj.

Existuje druhý způsob nastavení přístupu anteromedií. V tomto artroskopu zavedeném anterolaterálním přístupem je posunut do spodního mediálního kloubu. Poté je artroskop nahrazen dlouhým trokarem, který spočívá na středové stěně kloubu a je proveden řez z vnější strany v oblasti vyčnívajícího konce trokaru. Podle našeho názoru má druhá metoda výhody, protože neexistuje riziko poškození kloubní chrupavky po zavedení trokaru. Navíc bod zvolený v kloubní dutině pod kontrolou zraku je maximálně odstraněn z předního povrchu kloubu a tudíž z neurovaskulárního svazku.

Během artroskopie je možná inverze, tj. Permutace artroskopu a nástrojů, protože nejlepší vizualizace synoviální membrány boční části kloubu, hlava a rameno ramene a hlava poloměru jsou vytvořeny z předního mediálního přístupu.

Hlavní diagnostický přístup do zadní části společného oddělení je považován za zadního přístupu, boční, který je lokalizován na 3 cm proximálně olecrani vrcholu, hned za boční okraje šlachy m. Triceps. V přístupové zóně procházejí větve zadního kožního nervu předloktí a laterálního kožního nervu plece. Aby se zabránilo jejich poškození, je nutné vyloučit použití akutního trocaru při přístupu.

Druhým způsobem instalace posterolaterálního přístupu je podél kloubní mezery mezi zadním zadním a středním bočním přístupem. V tomto případě artroskop prochází z dna nahoru do jámy kolenního procesu, což má pro přezkum výhodu. Instrumentální přístup bude pak rovný. Pomocí posterolaterálního přístupu lze vizualizovat fosfii ulnárního procesu, vrchol ulnárního procesu, posterolaterální stranu humerusového artikulace. Při vyšetření je nutné provádět flexi-extenzní pohyby v kloubu, což umožňuje úplnější vyšetření této zóny.

Přímý zadní přístup je mírně postranní k mediánové lince procházející ulnarovým procesem. Troakar je veden přímo přes šlach tricepsového svalu směrem ke středu ulnární fossy. Tento přístup se používá k instalaci artroskopu, zatímco nástroje jsou vedeny přes posterolaterální přístup.

Po artroskopii se na rány na kůži aplikují stehy. Imobilizace končetiny je zobrazena na bandážním obvazu. Druhý den začnou aktivní pohyby v kolenním kloubu.

Kontraindikace k artroskopii kloubního kloubu

Kontraindikace k artroskopii v následujících případech:

• přítomnost obecné a místní infekce;
• deformující artrózu stupně III - IV se signifikantním zúžením spáry a deformací kloubních konců;
• Silné kontrakce kloubního kloubu s poklesem objemu dutiny kloubů.

[3], [4], [5], [6], [7]

Chyby a komplikace v artroskopii kolenního kloubu

Podle literatury jsou nejzávažnější komplikace při provádění artroskopie kloubního kloubu neurovaskulární. GJ Linch a kol. (1986) uvádí výsledky 21 artroskopie loketního kloubu. Jeden pacient byl označen krátký obrna radiálního nervu související, podle autora, s přetěžování z kloubní dutiny, druhý - krátkodobé parézou středového nervu způsobené působením lokálního anestetika, a tvořil neuromy z mediálního kožní nerv předloktí. JR Andrews a WG Carson (1985) také uvádějí dočasnou parizi mediálního nervu. S ostrými a nešetrným zacházením artroskopických nástrojů do kloubní dutiny může dojít k poškození kloubní chrupavky.

Závěrem je třeba poznamenat, že artroskopie kolenního kloubu je slibnou metodou vyšetření a léčby. Low-dopad, maximální diagnostická hodnota, jakož i možnost kombinace artroskopie s otevřenou operací umožňuje výrazně zlepšit účinnost léčby je velmi složité intraartikulární patologie loketního kloubu.

[8], [9], [10], [11]