Artroskopie lokte

V poslední době se artroskopie loketního kloubu rozšířila a zavedla do klinické praxe. Kromě čistě diagnostických účelů (revize intraartikulárních struktur, biopsie synoviální membrány a kloubní chrupavky) se provádějí různé chirurgické manipulace: odstranění intraartikulárních tělísek, sanace ložisek chondromalacie, artrolýza atd.

[ 1 ], [ 2 ]

Metodika provedení artroskopie lokte

Nejprve se vyznačí loketní kloub s flexí do 90°: vyznačí se laterální a mediální epikondyly pažní kosti, hlavice radiální kosti a všechny použité artroskopické přístupy.

Poloha pacienta

Supinační poloha. Pacient je uložen na zádech, paže je abdukována v ramenním kloubu do úhlu 90°. Distální část předloktí a ruka jsou fixovány tak, aby v případě potřeby bylo možné provést trakci pomocí speciálního závěsného zařízení s blokem a protizávažím připevněného k operačnímu stolu. V tomto případě je flexe v loketním kloubu udržována v úhlu asi 90°.

Pronační poloha. Pacient je v poloze na břiše. Vyšetřovaná paže volně visí přes okraj operačního stolu. V této variantě není potřeba závěsný systém, rameno je abdukováno do úhlu 90° a loketní kloub spontánně nastaví úhel flexe 90°. Pod ramenní kloub a horní třetinu ramene je umístěna krátká podpěra s válečkem.

Pneumatické škrtidlo se aplikuje na horní třetinu ramene. Maximální tlak je 250 mm Hg.

V první fázi se dutina loketního kloubu maximálně naplní fyziologickým roztokem, který umožňuje posunout nervové a cévní struktury dopředu a eliminuje možnost jejich poškození. Kloub se plní přímým laterálním přístupem, do kterého je instalována permanentní výtoková kanyla. Topograficky se tento přístup nachází ve středu tzv. Smithova trojúhelníku tvořeného středem hlavice radia, vrcholem olecranonu a laterálním epikondylem humeru. Jehla se zavádí kolmo k povrchu kůže přes svaly a kloubní pouzdro. Obvykle je objem kloubní dutiny 15-25 ml. Známkou maximálního naplnění kloubu je odtok tekutiny z jehly pod tlakem. Doporučený tlak v kloubní dutině je až 30 mm Hg. Při vyšším tlaku může dojít k přetažení radiálního nervu a přetažení pouzdra.

Při artroskopii lokte se nejčastěji používají tři hlavní přístupy: anterolaterální, anteromediální a posterolaterální. Jiné přístupy jsou považovány za doplňkové a používají se dle potřeby. „Manipulace naslepo“ s nástroji v kloubní dutině je nepřijatelná: může vést k poškození cévno-nervového svazku a/nebo kloubní chrupavky i při maximálním naplnění kloubní dutiny.

Diagnostická artroskopie loketního kloubu začíná předním řezem. To je dáno tím, že maximální expanze kloubní dutiny je možná pouze za podmínky zachování těsnosti kloubního pouzdra a při provedení zadního přístupu tato podmínka již není splněna - nedochází tedy k maximálnímu naplnění a pohybu neurovaskulárních struktur dopředu.

Anterolaterální přístup. Podle JR Andrewse (1985) je tento přístup umístěn 3 cm distálně a 1 cm před laterálním epikondylem. V tomto případě po zavedení prochází trokar ventrálně k hlavě radia skrz krátký extenzor zápěstí radia, pouhý 1 cm od nervu radia umístěného vpředu. WG Carson (1991) definuje bod pro tento přístup jako 3 cm distálně a 2 cm před laterálním epikondylem, čímž se ještě více přibližuje k nervu radia. V experimentu na kadaverózních vzorcích jsme zjistili, co považujeme za optimální bod pro tento přístup: nachází se 1 cm distálně a 1 cm před laterálním epikondylem. Provede se 0,5 cm dlouhý kožní řez v podélném směru. Pouzdro artroskopu s tupým trokarem se zavádí striktně ve směru věncového výběžku. Trajektorie prochází rovně, před hlavicí radia, skrz krátký extenzor radia a 1 cm od nervu radia. Artroskop se zavádí s pronací předloktí, což snižuje riziko poškození hluboké větve radiálního nervu.

Nejprve se vyšetří mediální část kloubního pouzdra.

V některých případech lze zaznamenat zvrásnění a zjizvení mediální části kloubního pouzdra. V případě hypertrofie synoviálních klků, která komplikuje vyšetření kloubu, se provádí holení synoviální membrány.

Artroskop se poté přesune z mediální do střední a poté do laterální části kloubu. Postupně se vyšetří trochlea humeru, výběžek coronoidu, hlavice kondylu humeru a hlavice radia. Při vyšetřování těchto struktur se věnuje pozornost stavu chrupavčitého krytu, přítomnosti ložisek chondromalacie, jejich prevalenci, hloubce postižení chrupavčité ploténky, přítomnosti osteofytů výběžku coronoidu, její deformaci a poddajnosti trochley humeru během flexe a extenze. Hlavice kondylu humeru se vyšetřuje zepředu, hlavice radia - během rotačních pohybů předloktí, což umožňuje vyšetřit přibližně tři čtvrtiny jeho povrchu.

Dalším krokem je určení anteromediálního přístupu, který se nachází 2 cm distálně a 2 cm anteriorně od mediálního epikondylu. Trajektorie trokaru v tomto případě prochází velmi blízko hlavního cévně-nervového svazku. Studie Lynche a kol. (1996), stejně jako naše pozorování, ukázaly, že pokud kloub není naplněn fyziologickým roztokem, artroskop prochází pouze 6 mm od mediálního nervu a blízké brachiální tepny, jejíž bifurkace je přibližně na úrovni krčku radia. Při naplnění kloubu se hlavní cévně-nervový svazek posouvá o 8-10 mm dopředu. Kromě toho je při průchodu trokarem nutné narovnat pacientovu paži o 110-120°. To je dáno tím, že se zde nachází tzv. mobilní loketní nerv, který se při flexi v loketním kloubu může přesunout k mediálnímu kondylu humeru a v důsledku toho se může dostat do zóny průchodu trokaru nebo jiných artroskopických nástrojů. Tento přístup je považován za instrumentální.

Existuje i druhá metoda zavedení anterolaterálního přístupu. V tomto případě se artroskop, zavedený anterolaterálním přístupem, zavede do dolní mediální části kloubu. Poté se artroskop nahradí dlouhým trokarem, který se opírá o mediální stěnu kloubu, a zvenku se v oblasti vyčnívajícího konce trokaru provede řez na kůži. Podle našeho názoru má druhá metoda výhody, protože při zavádění trokaru nehrozí poškození kloubní chrupavky. Kromě toho je bod vybraný v kloubní dutině pod vizuální kontrolou maximálně vzdálen od předního povrchu kloubu, a tedy od cévno-nervového svazku.

Během artroskopie je možná inverze, tj. přeskupení artroskopu a nástrojů, jelikož nejlepší vizualizace synoviální membrány laterální části kloubu, hlavice humerálního kondylu a hlavice radia je dosaženo z anteromediálního přístupu.

Za hlavní diagnostický přístup pro zadní část kloubu se považuje posterolaterální přístup, lokalizovaný 3 cm proximálně od vrcholu olecranonu, bezprostředně za laterálním okrajem šlachy tricepsu. Přístupovou zónou procházejí větve zadního kožního nervu předloktí a laterálního kožního nervu paže. Aby se zabránilo jejich poškození, je nutné při provádění přístupu vyloučit použití ostrého trokaru.

Druhou metodou stanovení posterolaterálního přístupu je podél kloubní štěrbiny mezi přímým zadním a středolaterálním přístupem. V tomto případě artroskop prochází do olekranové jamky zdola nahoru, což má své výhody pro kontrolu. Instrumentální přístup pak bude přímý zadní. Posterolaterální přístup umožňuje vizualizaci olekranové jamky, vrcholu olekranu a posterolaterální strany humero-ulnárního kloubu. Během vyšetření je nutné provádět flekční a extenční pohyby v kloubu, což umožňuje kompletnější vyšetření této oblasti.

Přímý zadní přístup je těsně laterálně od středové čáry přes olecranon. Trokar se zavádí přímo skrz šlachu tricepsu směrem ke středu fossy olecranon. Tento přístup se používá k zavedení artroskopu, zatímco nástroje se zavádějí posterolaterálním přístupem.

Po provedení artroskopie se na kožní rány aplikují stehy. Indikována je znehybnění končetiny - na závěsném obvazu. Druhý den se zahajují aktivní pohyby v loketním kloubu.

Kontraindikace artroskopie lokte

Kontraindikace k artroskopii jsou v následujících případech:

• přítomnost obecné a lokální infekce;
• deformující artróza III. - IV. stupně s výrazným zúžením kloubní štěrbiny a deformací kloubních konců;
• těžké kontraktury loketního kloubu se zmenšením objemu kloubní dutiny.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chyby a komplikace během artroskopie lokte

Podle literatury jsou nejzávažnějšími komplikacemi během artroskopie lokte neurovaskulární. GJ Linch a kol. (1986) publikovali výsledky 21 artroskopií lokte. Jeden pacient měl krátkodobou parézu radiálního nervu, spojenou dle názoru autora s přetažením kloubní dutiny, další měl krátkodobou parézu středového nervu, způsobenou působením lokálního anestetika, a vzniklý neurom mediálního kožního nervu předloktí. JR Andrews a WG Carson (1985) také uvádějí dočasnou parézu středového nervu. Při ostrých a hrubých manipulacích s artroskopickými nástroji v kloubní dutině je možné poškození kloubní chrupavky.

Závěrem je třeba poznamenat, že artroskopie loketního kloubu je slibnou metodou vyšetření a léčby. Nízká trauma, maximální diagnostická hodnota a také možnost kombinace artroskopie s otevřenými chirurgickými zákroky umožňují výrazně zvýšit účinnost léčby velmi komplexní intraartikulární patologie loketního kloubu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]