Artroskopie zápěstního kloubu

Zápěstní kloub je komplex kloubů, které spojují ruku s předloktím. Zápěstní kloub zahrnuje radiokarpální, distální radioulnární, karpální, intermetakarpální, karpometakarpální a interkarpální kloub. Zápěstní kloub je malý a je tvořen 8 zápěstními kostmi, radiální a loketní kostí a trojúhelníkovým fibrokartilaginózním komplexem (chrupavčitá kloubní ploténka).

Poranění zápěstního kloubu jsou různorodá a mohou vznikat z traumatických, infekčně-zánětlivých, degenerativních a vrozených příčin. Mezi všemi muskuloskeletálními poraněními tvoří poranění a onemocnění zápěstního kloubu 4 až 6 %.

Složitost anatomické struktury, rozmanitost pohybů a vysoké funkční nároky kladené na zápěstní kloub vyžadují co nejpřesnější a nejpečlivější provádění chirurgických manipulací na zápěstním kloubu při jeho poškození. V tomto ohledu nabývá artroskopická chirurgie stále většího významu.

Artroskopie umožňuje přímou vizualizaci všech intraartikulárních struktur zápěstního kloubu: kloubních ploch, synoviální membrány, vazů zápěstních kostí atd.

U akutních poranění kapsulárně-vazivového aparátu se artroskopie doporučuje v případech, kdy se po období fixace nutném pro normalizaci stavu kloubu a následnou rehabilitační léčbu stav nezlepší. Dříve byli v takových situacích lékaři nuceni k objasnění povahy intraartikulárních poranění používat ultrazvuk, magnetickou rezonanci a kontrastní artrografii. Účinnost artroskopie zápěstního kloubu však tuto situaci významně změnila: artroskopie spolu s uvedenými diagnostickými metodami umožnila nejen detekovat, ale také současně korigovat intraartikulární odchylky. V některých případech (podle různých autorů až v 75 %) umožňuje artroskopie identifikovat poškození triquetrálního fibrokartilaginózního komplexu, lunátně-triquetrální a lunátně-skafoidní instabilitu, chondromalacii kloubních ploch a fibrózu kloubu, zatímco ve většině případů se při speciálním radiačním vyšetření (ultrazvuk, magnetická rezonance) patologické změny nezjistí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikace pro artroskopii zápěstí

V současné době je obtížné formulovat jasná kritéria pro potřebu chirurgického zákroku. To je dáno tím, že indikace k artroskopii zápěstního kloubu se neustále rozšiřují. Jsou stanoveny na základě posouzení integrity vazivového aparátu: v případě poškození vazů se posuzuje stupeň ruptury a také přítomnost nestability spojené s tímto poškozením. Velký význam má přítomnost a stupeň poškození trojúhelníkového fibrokartilaginózního komplexu, zjištěné chrupavčité defekty v zápěstí a mezikarpálních kloubech a chronická bolest zápěstí neznámé etiologie.

Díky artroskopii je možné provádět následující léčebné a diagnostické postupy minimálně invazivním a nízkotraumatickým způsobem.

• Kontrola repozice fragmentů během extrafokální nebo minimálně invazivní osteosyntézy intraartikulárních zlomenin zápěstních kostí.
• Nestability mezikostních kloubů (šití, vaporizace, radiofrekvenční ablace vazů).
• Poškození trojúhelníkového fibrochrupavčitého komplexu (šití, resekce nebo debridement).
• Artroskopická synovektomie.
• Detekce a odstranění intraartikulárních tělísek.
• Ganglionektomie.
• Sanace a laváž zápěstního kloubu.
• Syndrom karpálního tunelu.

Technika artroskopie zápěstí

Prostor dostupný pro artroskopické manipulace v zápěstí je výrazně menší než u větších kloubů. Artroskopie zápěstí vyžaduje nástroje menšího průměru (2,7–2,9 mm s úhlem pohledu 30 a 70°). Přesné umístění a správný výběr nástrojů umožňuje zajistit normální vizualizaci všech struktur a provádět manipulace na všech částech zápěstního kloubu.

Pro umělé zvětšení kloubní dutiny během artroskopie je nutné aplikovat trakci na zápěstí. Stupeň trakce se liší a závisí na prováděných úkonech. Existuje několik trakčních technik.

• Používá se speciálně navržený univerzální trakční systém.
• Provádí se předběžná aplikace externího fixačního zařízení, pomocí kterého se provádí distrakce.
• Asistent aplikuje manuální trakci na zápěstí nebo ukazováček.

Znalost normální anatomie kloubu a přesné umístění artroskopických portálů jsou pro úspěšnou artroskopii zápěstí nanejvýš důležité. Nesprávné umístění portálů může nejen narušit průběh zákroku, ale může také vést k dalšímu poškození intraartikulárních nebo periartikulárních struktur.

Portál 3-4 se standardně používá pro vizualizaci; 4-5 a 6-R jsou hlavní pracovní portály pro provádění různých manipulací. Odtok je zajištěn přes portál 6-U.

Komplikace artroskopie zápěstí

Pokud je chirurgická technika provedena správně, komplikace po artroskopii zápěstí jsou extrémně vzácné. Lze jim předejít dodržováním těchto pokynů.

• Chirurg se musí naprosto přesně orientovat v anatomické struktuře kloubu, musí být obeznámen s anatomickými orientačními body a umístěním artroskopických portálů.
• Je nutné dodržovat správné umístění a směr portálů. Instrumentace by měla být vždy nasměrována podél portálů, aby se nástroj nedostal do měkkých tkání vně kloubu místo v kloubní dutině.
• Aby se zabránilo poškození intraartikulárních struktur, je důležité používat tupé trokary a provádět manipulace pouze s jasnou vizualizací pracovní plochy nástrojů uvnitř kloubu.
• Dobře zavedený drenážní systém zabraňuje vniknutí tekutiny do měkkých tkání.
• Použití fyziologického roztoku podporuje rychlé vstřebávání tekutiny do měkkých tkání, čímž se snižuje riziko vzniku kompartmentového syndromu.

[ 5 ], [ 6 ]