Vykloubení ramene: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Luxace ramene (vykloubení v ramenním kloubu) je přetrvávající oddělení kloubních ploch hlavice pažní kosti a glenoidní dutiny lopatky v důsledku fyzického násilí nebo patologického procesu. Pokud je narušena kongruence, ale kontakt kloubních ploch je zachován, mluvíme o subluxaci ramene.

Kód MKN-10

S43.0. Vykloubení ramenního kloubu.

Co způsobuje vykloubení ramene?

Mechanismus poranění je převážně nepřímý: pád na abdukovanou paži v poloze přední nebo zadní deviace, nadměrná rotace ramene ve stejné poloze atd.

Anatomie ramenního kloubu

Ramenní kloub je tvořen hlavicí pažní kosti a glenoidem lopatky. Kloubní plochy jsou pokryty hyalinní chrupavkou. Jejich kontaktní plochy jsou 3,5:1 nebo 4:1. Podél okraje glenoidu lopatky se nachází glenoidní labrum, které má fibrochrupavčitou strukturu. Z něj začíná kloubní pouzdro, které se připojuje k anatomickému krčku pažní kosti. Tloušťka pouzdra je nerovnoměrná. V horní části je ztluštěno v důsledku propletených kloubně-glenohumerálních a korakohumerálních vazů a v anteromediální části je výrazně tenčí; proto je zde 2-3krát méně odolné. V anteroinferiorální části je kloubní pouzdro přichyceno výrazně pod chirurgickým krčkem, čímž se zvětšuje jeho dutina a vytváří se axilární prohlubeň (Riedelova kapsa). Ta umožňuje maximální abdukci ramene, zatímco cévně-nervový svazek se přibližuje k kloubním ploškám, na což je třeba pamatovat při chirurgických zákrocích. Svazek zahrnuje nervy brachiálního plexu: mediální kožní nerv ramene a předloktí, svalově-kutánní nerv, střední, radiální, loketní a axilární nerv. Procházejí zde také cévy: axilární tepna a žíla s jejich větvemi (thorakoakromiální, subskapulární, horní hrudní, přední a zadní tepny, které obepínají pažní kost, s žilami, které je doprovázejí).

[ 1 ], [ 2 ]

Příznaky vykloubení ramene

Pacienti si stěžují na bolest a ztrátu funkce ramenního kloubu po úrazu. Pacient drží paži na poraněné straně zdravou paží a snaží se ji fixovat v poloze abdukce a mírné deviace dopředu.

Klasifikace vykloubení ramene

1. Kongenitální.
2. Získané:
   • netraumatické:
     • libovolný;
     • patologické (chronické);
   • traumatický:
     • nekomplikované;
     • komplikované: otevřené, s poškozením cévno-nervového svazku, s rupturou šlachy, zlomeninami-dislokacemi, patologicky recidivujícími, starými a habitutálními dislokacemi ramene.

Traumatické vykloubení ramene tvoří 60 % všech vykloubení. To je vysvětleno anatomickými a fyziologickými vlastnostmi kloubu (kulovitá hlavice humeru a plochá glenoidní dutina lopatky, rozdíl mezi jejich velikostmi, velká dutina kloubu, slabost vazivově-pouzdrového aparátu, zejména v přední části, zvláštní práce svalů a řada dalších faktorů, které přispívají k výskytu vykloubení).

Ve vztahu k lopatce rozlišujeme přední (subkorakoidní, intrakorakoidní, axilární), dolní (subartikulární) a zadní (subakromiální, infraspinatus) vykloubení ramene. Přední vykloubení je nejčastější (75 %), axilární vykloubení tvoří 24 % a zbytek 1 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnóza vykloubení ramene

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Anamnéza

Anamnéza naznačuje trauma.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Inspekce a fyzikální vyšetření

Ramenní kloub je deformovaný: zploštělý v předozadní směru, akromion vyčnívá pod kůži, pod ním je prohlubeň. To vše dává kloubu charakteristický vzhled.

Palpace odhaluje porušení vnějších orientačních bodů proximálního humeru: hlavice je palpována na neobvyklém místě, nejčastěji dovnitř nebo ven od glenoidní dutiny lopatky. Aktivní pohyby jsou nemožné a při pokusu o pasivní pohyby je zjištěn pozitivní symptom pružného odporu. Rotační pohyby ramene jsou přenášeny na atypicky umístěnou hlavici. Palpace a stanovení motorické funkce ramenního kloubu jsou doprovázeny bolestí. Pohyby v distálních kloubech paže jsou plně zachovány. Chirurg musí určit pohyby, stejně jako citlivost kůže, protože dislokace mohou být doprovázeny poškozením nervů, nejčastěji axilárního nervu. Možné je i poškození hlavních cév, proto je třeba zkontrolovat pulzaci v tepnách končetiny a porovnat ji s pulzací na zdravé straně.

[ 15 ], [ 16 ]

Laboratorní a instrumentální studie

Hlavní pomocnou metodou vyšetření vykloubení ramene je rentgen. Bez něj není možné stanovit konečnou diagnózu a pokus o odstranění vykloubení před rentgenem by měl být považován za lékařskou chybu. Bez rentgenu není možné rozpoznat zlomeniny proximálního konce humeru nebo lopatky, v důsledku čehož může během manipulace dojít k poškození pacienta.

Léčba vykloubení ramene

Konzervativní léčba vykloubení ramene

Vykloubený segment musí být ihned po diagnóze reponován. Anestezie může být celková nebo lokální. Přednost by měla být dána celkové anestezii. Lokální anestezie se provádí zavedením 20-40 ml 1% roztoku prokainu do kloubní dutiny po předchozí subkutánní injekci roztoku morfinu, nebo kodeinu + morfinu + narkotinu + papaverinu + thebainu.

Repozice ramene bez anestezie by měla být považována za chybu. Před odstraněním dislokace je nutné navázat kontakt s pacientem: uklidnit ho, zjistit jeho chování ve fázích repozice, dosáhnout maximální relaxace svalů.

Kondukční anestezie brachiálního plexu se používá podle metody V. A. Meškova (1973). Provádí se následovně. Pacient sedí na židli, opřený o opěradlo, nebo leží na toaletním stolku. Jeho hlava je otočena směrem ke zdravému rameni. Pro anestezii se určí bod pod spodním okrajem klíční kosti na hranici její vnější a střední třetiny nad vrcholem hmatatelného korakoidního výběžku lopatky, kde se udělá „citrónová kůra“. Poté se kolmo k povrchu kůže do hloubky 2,5–3,5 cm (v závislosti na závažnosti podkožního tuku a svalových vrstev pacienta) vpíchne jehla a vstříkne se 20 ml 2% nebo 40 ml 1% roztoku prokainu.

Výzkum V. A. Meškova ukázal, že jehla v tomto místě nemůže poškodit podklíčkové cévy a roztok, který jí pumpuje, omývá nervové větve zapojené do inervace kapsle a svalů ramenního kloubu.

Po dosažení anestezie začnou s obnovou polohy ramene.

Existuje více než 50 způsobů, jak opravit vykloubení ramene. Všechny je lze rozdělit do tří skupin:

• pákové metody;
• fyziologické metody založené na únavě svalů protažením (trakcí);
• metody, které zahrnují zatlačení hlavice humeru do kloubní dutiny (tlačné metody).

Je třeba poznamenat, že toto rozdělení je poměrně libovolné, protože mnoho metod kombinuje různé prvky techniky repozice ramene.

Nejznámějším příkladem pákového principu repozice ramene je Kocherova metoda (1870). Pacient sedí na židli. Kolem poškozeného ramenního kloubu je omotán ručník ve tvaru smyčky ve tvaru osmičky, čímž vzniká protitah. Lékař položí ruku, stejnou jako vykloubená paže postiženého, na loketní ohyb a omotá ji, druhou rukou drží zápěstní kloub a ohýbá pacientovu končetinu v loketním kloubu do pravého úhlu. Lékař poté postupuje ve čtyřech fázích, které se plynule střídají:

• prodloužení podél osy končetiny a přiblížení ramene k tělu;
• pokračujte v pohybech první fáze a otočte rameno směrem ven vychýlením předloktí na stejnou stranu;
• beze změny dosažené polohy a trakce posuňte loketní kloub dopředu a dovnitř a přibližte ho ke středové linii těla;
• Proveďte vnitřní rotaci ramene za předloktím a ruku této ruky posuňte ke zdravému rameni.

Kocherova metoda patří k nejtraumatičtějším, lze ji použít k repozici ramene u mladých lidí s předními vykloubeními ramene. U starších lidí ji nelze použít kvůli riziku zlomeniny porézních kostí ramene a dalších komplikací.

Metoda F. F. Andrejeva (1943). Pacient leží na zádech na lůžku. Chirurg, stojící v čele postele, uchopí poraněnou paži postiženého za předloktí ohnuté v pravém úhlu a zvedne ji do čelní roviny, přičemž současně provádí trakci podél osy ramene. Paže se nejprve otáčí dovnitř, poté ven a spouští dolů.

Nejpočetnější skupinou metod je metoda založená na redukci vykloubení tahem. Trakce se často kombinuje s rotačními nebo kývavými pohyby. Nejstarší metodou v této skupině je metoda Hippokrata (IV. století př. n. l.). Pacient leží na zádech na lůžku. Lékař umístí patu své bosé nohy (stejné nohy jako má pacient vykloubenou paži) do pacientovy axilární oblasti. Uchopí pacientovu ruku a aplikuje trakci podél dlouhé osy paže, přičemž postupně přivádí a tlačí patu na hlavici humeru směrem ven a nahoru. Při zatlačení hlavice se redukuje.

Metoda E. O. Muchina (1805). Pacient leží na zádech nebo sedí na židli. Poraněný ramenní kloub je zezadu zakryt srolovaným prostěradlem, jehož konce jsou zkřížené na hrudi pacienta. Asistent ho používá k protitahování. Chirurg plynule, se zvyšující se silou, aplikuje trakci na rameno pacienta, postupně jej posouvá do pravého úhlu a současně provádí rotační pohyby (obr. 3-10).

Mothova metoda (1812). Pacient leží na stole. Asistent zvedne bolavou paži, opře nohu o rameno postiženého, a chirurg se prsty snaží upravit hlavici pažní kosti.

Existuje několik dalších metod odstranění vykloubení ramene založených na tahu za poškozenou končetinu. Jsou to metody Simona (1896), Hofmeistera (1901) a A. A. Kudrjavceva (1937).

Podle Simonovy metody je pacient uložen na podlahu na zdravou stranu. Asistent se postaví na stoličku a táhne zápěstí vykloubené paže směrem nahoru a chirurg se prsty snaží vrátit hlavici humeru do správné polohy.

Metody Hofmeistera a A.A. Kudryavtseva se liší v tom, že v prvním případě se trakce na končetině provádí pomocí závaží zavěšeného na ruce, zatímco ve druhém případě se provádí pomocí šňůry přehozené přes blok.

Za nejfyziologičtější a atraumatickou metodu v této skupině je považována metoda Ju. S. Džanelidzeho (1922). Je založena na uvolnění svalů protažením a gravitační silou poraněné končetiny. Pacient je uložen na toaletním stolku na bok tak, aby vykloubená paže visela přes okraj stolu, a pod hlavu je umístěn vysoký stůl nebo noční stolek.

Tělo pacienta se zafixuje válečky, zejména v oblasti lopatek, a v této poloze se ponechá 20–30 minut. Svaly se uvolní. Chirurg po uchopení pokrčeného předloktí pacienta aplikuje trakci směrem dolů podél paže (směrem ven) s následnou rotací ven a dovnitř. Repozici ramene lze určit charakteristickým cvaknutím a obnovením pohybů v kloubu.

Malý počet metod se spoléhá na přímé zatlačení hlavice humeru do glenoidní dutiny s malou nebo žádnou trakcí.

Metoda V. D. Chaklina (1964). Pacient je uložen na záda. Chirurg uchopí horní třetinu předloktí ohnutého v pravém úhlu, mírně abdukuje vykloubenou paži a protahuje osu ramene. Současně druhou rukou, zavedenou do podpaží, tlačí na hlavici pažní kosti, což vede k repozici.

Metoda V. A. Meškova (1973) je klasifikována jako atraumatická, je vhodná pro odstranění předních a (zejména) dolních dislokací.

Po provedení podklíčkové vodivé anestezie, popsané výše, je pacient uložen na záda na stůl. Asistent pohybuje vykloubenou končetinou nahoru a dopředu pod úhlem 125-130° a drží ji v této poloze bez jakýchkoli pohybů po dobu 10-15 minut, aby svaly unavil a uvolnil. Chirurg jednou rukou vytvoří protioporu tlakem na akromion a druhou rukou vytlačí hlavici humeru z podpaží nahoru a dozadu v případě předních vykloubení a pouze nahoru v případě dolních vykloubení.

Výše uvedené metody odstranění vykloubení ramene nejsou ekvivalentní co do techniky a popularity, ale každá z nich dokáže obnovit anatomii kloubu. To však neznamená, že chirurg je povinen ve své práci používat všechny metody a jejich modifikace. Stačí zvládnout techniku repozice hlavy třemi až pěti způsoby, což bude zcela dostačující k odstranění jakýchkoli typů traumatických vykloubení. Je nutné volit šetrné, atraumatické metody repozice. Metody Džanelidzeho, Kudrjavceva, Meškova, Čaklina, Hippokrata, Simona lze považovat za hodné širokého zavedení do praxe. Budou však úspěšné pouze tehdy, pokud bude manipulace provedena pečlivě a v úplném znecitlivění.

Je třeba poznamenat, že někdy ani při klasickém provedení techniky není možné kloub obnovit. Jedná se o tzv. ireponibilní dislokace Meškovova ramene. Vznikají, když se tkáň dostane mezi kloubní plochy. Interponatum se nejčastěji skládá z poškozených šlach a svalů, okrajů natrženého a zkrouceného kloubního pouzdra, sklouznuté šlachy dlouhé hlavy bicepsu, kostních úlomků. Překážkou mohou být i šlachy svalů lopatky odtržené od velkého hrbolku, srostlé s kloubním pouzdrem a chirurgy nazývané rotátorová manžeta.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Chirurgická léčba vykloubení ramene

Ireponibilní luxace jsou považovány za indikaci k chirurgické léčbě luxace ramene - artrotomie ramenního kloubu, odstranění překážky, odstranění luxace a obnovení kongruence kloubních ploch.

Po uzavřené nebo otevřené repozici ramene by měla být končetina znehybněna Turnerovou sádrovou obvazovou fixací od zdravého ramene k hlavicím metakarpálních kostí poraněné končetiny. Doba imobilizace, aby se zabránilo vzniku habituální luxace ramene, by měla být u mladých lidí alespoň 4 týdny a u starších osob 3 týdny. U starších a starých osob se místo sádrových obvazů používají závěsné obvazy po dobu 10–14 dnů.

Předepisují se analgetika, UHF terapie ramenního kloubu, statická cvičební terapie a aktivní pohyby v kloubech ruky.

Po odstranění imobilizace je předepsána cvičební terapie ramenního kloubu. Cvičení by měla být pasivní a aktivní, zaměřená na obnovení kruhových pohybů a abdukce ramene. Během cvičební terapie je nutné zajistit, aby pohyby ramene a lopatky byly oddělené, a v případě skapulohumerálního syndromu (rameno se pohybuje společně s lopatkou) by měla být lopatka fixována rukama terapeuta. Předepisuje se také rytmická galvanizace ramene a supraklavikulárních svalů, elektroforéza s prokainem, ozokerit, laserový paprsek, magnetoterapie a cvičení v bazénu.

Přibližná doba pracovní neschopnosti

Pracovní kapacita se obnoví během 4-6 týdnů.

[ 22 ], [ 23 ]