Bolest v oblasti ramen

Stejně jako při diagnostice mnoha dalších patologických stavů je diagnostický algoritmus bolesti v oblasti ramen zjednodušený předběžným oddělením možných patologických stavů do dvou skupin v závislosti na povaze nástupu onemocnění (akutní, postupné).

I. Sharp začátek:

1. Syndrom zamrzlého ramena
2. Neuralgická ramenní amyotrofie
3. Boční herniace cervikálního intervertebrálního disku
4. Metastatické postižení cervikální páteře
5. Zánětlivá onemocnění krční páteře
6. Šindel Herpes
7. "Poranění šňůrou"
8. Špirální epidurální krvácení.

II. Postupný začátek:

1. Degenerativní a další nemoci páteře na úrovni krčku
2. Extramedulární tumor na úrovni krčku
3. Nádor Pancoast
4. Syringomyelie a intramedulární nádor
5. Artróza ramenního kloubu
6. Poruchy brachiálního plexu
7. Post-gerpetická neuralgie
8. Tunelový nerv suprathového nervu
9. Regionální psychogenní bolest

[1], [2]

Postupný nástup bolesti ramen

Degenerativní a další nemoci páteře na úrovni krčku

Při degenerativních procesech krční páteře se zřídka vyskytují zřetelně omezené radikální bolesti a citlivé poruchy; to samé platí pro motorické příznaky svalové slabosti nebo ztráty reflexů. Je tomu tak proto, že symptomatologie zpravidla není důsledkem stlačení míšních kořenů; Zdrojem bolesti jsou častěji intervertebrální klouby, které jsou bohatě inervovány senzorickými vlákny. V oblasti ramen se odráží bolest - tato bolest se šíří více difúzně, v němž nejsou žádné segmentové senzorické nebo motorické poruchy (příznaky ztráty). Pohyb krku je omezen, ale nemusí nutně provokovat bolest. V pleurálním pohybu jsou volné; omezování pohybů v rameni může nastat při sekundárním zvrásnění kloubního pouzdra v důsledku imobilizace proximálního ramene.

Zdrojem bolesti mohou být i další choroby páteře: revmatoidní artritida, ankylozující spondylitída, osteomyelitida.

[3], [4]

Extramedulární tumor na úrovni krčku

V degenerativní páteře patologie rozdíl extramedulární nádory mají tendenci k poškození odpovídající nervového kořene v poměrně časném stadiu nemoci, protože více než polovina z nich - neurinom pocházející z míšních. Meningiomy se vyskytují hlavně u žen (95%) a jsou často lokalizovány na zadním povrchu míchy. V ramenní oblasti se vyskytuje radikální bolest, která je při kašlání horší. Citlivé poruchy a změny v reflexích se vyskytují v časných stádiích onemocnění. Je velmi důležité identifikovat postižení jednoho nebo dvou nervových kořenů, protože by měla být diagnostikována předtím, než se objeví známky poškození samotné míchy, což může být nezvratné. Pro provádění elektrofyziologických studií jsou zapotřebí vážné dovednosti a zkušenosti. Při roentgenografii nelze patologické změny odhalit. Je nutné studovat cerebrospinální tekutinu, provádět neuroimagingové studie a CT-myelografii.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Nádor Pancoast

Bolest v oblasti inervace dolního kmene brachiálního plexu, tj. Podél ulnárního povrchu paže k ruce, se vyskytuje v pozdější fázi onemocnění. Pokud má pacient ipsilaterální syndrom Gorner, obvykle neexistuje žádná alternativa k diagnóze "tumoru Pancost" (s výjimkou syringomyelie).

Syringomyelie a intramedulární puhol

Počáteční příznak syringomyelia může být kořenová bolest v oblasti ramen, jak je dutina v míše vyvíjí tlak na obou bočních rohu míchy (tj - o preganglionaruyu části obvodového sympatického cesty) a zadního rohu (tj., - na výskytu zóny segmentové smyslový informace v míchu). Bolest není zpravidla omezena na jeden nebo dva segmenty, ale difusní v celé rameni. V tomto stadiu nemoci může být centrální ipsilaterální Hornerův syndrom, a ochrnutí potu na ipsilaterální lézí straně obličeje, ipsilaterální ramene a proximální rukou.

Další možnou diagnózou je intramedulární nádor, obvykle benigní. Klíčovým faktorem pro určení prognózy jako v syringomyelie, a v intramedulární nádoru je včasná diagnóza: když obě onemocnění poranění míchy nezvratné, pokud je diagnóza, když již má pacient segmentální svalovou atrofii z důvodu poškození předního rohu, nebo spastická paraplegie v důsledku poranění pyramidální traktu nebo příčná míšní léze s charakteristickou ztráty citlivosti k bolesti a teploty. Neuroimaging studie jsou požadovány, je vhodné kombinovat s neurozobrazování myelografii.

Artróza ramenního kloubu

Při artróze ramenního kloubu může dojít k odrazu bolesti v oblasti ramen, v proximálních částech ramene, aniž by došlo ke snížení citlivosti nebo poruchy motoru. Charakteristickým znakem je postupné omezení mobility v ramenním kloubu a bolesti, k níž dochází při stažení ramene.

Jiné stavy podobné patogeneze: syndrom ramenního kartáčku, epikondylóza plece.

[13],

Poruchy brachiálního plexu

Trauma, nádor infiltrace, záření plexopathie a další nemoci, které mohou být doprovázeny bolestí v oblasti ramen jsou tvořeny syndrom scalene sval (čtyři spodní poševní míšní nervy, které tvoří brachiálního plexu na výstupu z meziobratlových foramina se nachází nejprve v interscalene prostoru mezi přední a prostřední scalene svalu ), syndrom horní dřík léze (V a VI cervikální nervy), střední trup syndrom poranění plexus (VII krční nerv), tím nižší je syndrom kmenové léze (VIII krční a n rvy hrudní nerv) a další pleksopaticheskie syndromy.

[14], [15], [16], [17]

Post-gerpetická neuralgie

Postherpetická neuralgie je často mylně považovány za symptomy bolesti spojené s degenerativními páteře patologií, podporovaný stáří pacientů a provádění vyšetření X-ray není po klinickém vyšetření, jak dělat má, a před ním. U postherpetické neuralgie je bolest mnohem intenzivnější a vyčerpávající ve srovnání s bolestivostí při osteochondróze a nemění se během pohybu nebo kašla. Zpravidla lze zjistit důsledky existujících herpetických erupcí ve formě oblastí hyperpigmentace umístěných v zóně odpovídajícího segmentu.

Tunelový nerv suprathového nervu

Tento vzácný syndrom je obvykle spojen s traumatem nebo se spontánně vyvine. Je charakterizován hlubokou bolestí v blízkosti horního okraje lopatky. Odchod z ramene zvyšuje bolest. Slabina m je odhalena. Infraspinatus m. Supraspinatus. Typický bolestivý bod se nalézá v místě komprese nervů.

Regionální psychogenní bolest

Konečně, pacient může mít lokální regionální bolest v oblasti ramene psychogenní povahy. Tento stav je poměrně častý, ale taková diagnóza by měla být provedena s opatrností, jako u syndromů psychogenní bolesti jiné lokalizace. Absence jakýchkoli odchylek od údajů o neurologických a dalších metodách výzkumu nemůže plně zaručit absenci neurologické nebo somatické příčiny lokálního bolestivého syndromu. Souběžně s vymezením antidepresiv, které mají analgetický účinek, je proto vhodné provádět dynamické pozorování; Nezanedbávejte pravidelné přezkoumání a vyšetření, analýzu duševního stavu a objektivní historii, tedy anamnézu shromážděnou od příštích příbuzných.

Bolesti ramen jsou také možné v syndrom přední scalene sval syndrom pectoralis menší zadní krční sympatická syndrom, disekce krční tepny, karotidinii, nádory v krční foramen, infekce retrofaryngeální prostor, kožní a podkožní tuk onemocnění, hemiplegie (Provedení zmrazené syndrom rameno ); jakož i některých dalších onemocnění (polymyositidou, polymyalgia rheumatica, osteomyelitida, fibromyalgie, okluze podklíčkové tepny). Nicméně, tyto nemoci jsou výrazně odlišné topografie syndromu bolesti mají charakteristické další klinické projevy, které umožňují rozpoznat.

Ostré bolesti v oblasti ramen

Syndrom zamrzlého ramena

Termín "zmrzlé rameno" se obvykle používá k popisu komplexu symptomů, který se častěji vytváří v konečném stadiu postupně se rozvíjející patologie ramen (syndrom ramenní a ramenní periarthropatie). Při radiografii humerálního kloubu jsou v takových případech definovány artroza a (nebo) vápníkové usazeniny v laterálních odděleních kloubové kapsle. Někdy se však tento syndrom rozvíjí ostře: v rameni je bolest a odražená bolest v ruce, která nutí pacienta vyhnout se pohybu ramenního kloubu. Pohyb krku neovlivňuje bolest nebo jen mírně posiluje; zvýšení tlaku v mozkomíšním moku také neovlivňuje intenzitu bolesti. Po odstranění ruky dochází k intenzivní bolesti a reflexní srážce svalů ramene. V tomto stavu je velmi obtížné zkoumat funkce motoru. Hluboké reflexe se nezmenšují, neexistují žádné citlivé poruchy. Takový klinický obraz je často založen na myofasciálním syndromu.

Tak přepínací bod je často zjištěna první subscapularis svalu, potom - na hlavní a vedlejší prsních svalů, latissimus dorsi svalu v trojhlavý sval pažní (alespoň - v jiných svalů). Zastavte pohyb v bolestech kloubů a svalových křečích, což je v tomto případě součástí analgetické reakce. Existují možné sekundární změny v šlachách a tkáních spazmodických svalů.

Neuralgická ramenní amyotrofie (syndrom Persononeja-Turnerova syndromu)

Nemoc se objevuje ostře. Zpravidla se jedná o přední ruku (ve většině případů o pravou ruku). Většinou jsou mladí muži nemocní. Hlavním příznakem je intenzivní bolest v oblasti ramen a proximálních ramen, které se mohou šířit radiálním povrchem předloktí na palec ruky. Několik hodin nebo druhého dne onemocnění dochází k omezení pohybů v rameni kvůli slabosti svalů ramene a bolesti, která se zvyšuje pohybem rukou. Důležitým diferenciálním diagnostickým kritériem, které umožňuje vyloučit herniation intervertebrálního disku, je absence bolestivosti při pohybech krku.

Stupeň svalové slabosti může být hodnocena na konci prvního týdne onemocnění, otupí bolest. V neurologickém stavu odhalit příznaky motorických vláken horní části brachiálního plexu. Většina pacientů má parézu deltoidního, předního zubovitého a supraspinálního svalstva. Možné zapojení ramenního svalu bicepsu. Ve vzácných případech, určí izolované jednotlivé svalové parézy, například - převodový stupeň nebo membránu. Charakteristický je rychlý vývoj svalové atrofie. Reflexy jsou obvykle zachovány, v některých případech může dojít ke snížení reflexní biceps. Senzorické poruchy není (s výjimkou přechodné bolesti), nebo jsou nízké, vzhledem k tomu, že dotčený část brachiálního plexu obsahuje převážně motorická vlákna (kromě axilární nervové oblasti, která je inervace umístěna na vnějším povrchu horní části ramene a na ploše srovnatelné s okolí palmy).

Při vyšetřování rychlosti vedení podél nervů se odhalí zpoždění v excitaci brachiálního plexu. Do konce druhého týdne onemocnění EMG vykazují příznaky denervace dotyčných svalů. Obvykle se u této nemoci nezmění cerebrospinální tekutina, proto v přítomnosti charakteristického klinického obrazu není bederní punkce nutná. Předpověď je příznivá, nicméně funkční zotavení může trvat několik měsíců. Patogeneze není zcela jasná.

Boční herniace cervikálního intervertebrálního disku

Pro vytvoření herniovaného intervertebrálního disku na cervikální úrovni není nadměrné zatížení nutné. Vláknitý prstenec obsažený v degenerativním procesu je velmi tenký a jeho prasknutí se může objevit spontánně nebo během tvorby nejběžnějšího pohybu, například - s prodloužením ramene. Pacient má radikální bolest. Nejdůležitější diagnostickou hodnotou je pevná poloha hlavy s malým sklonem vpřed a do nemocné hrudní kosti. Pohyb v krku, zvláště - prodloužení, bolestivější než pohyby v ruce.

Reflexy výzkum s rukama na akutním stadiu onemocnění (kdy pacient byl schopen alespoň částečně přizpůsobily akutní bolesti) je obvykle jen málo informací; totéž platí pro studii citlivosti. Při EMG studii nejsou žádné odchylky. Při radiografii nelze zjistit degenerativní změny páteře; nemělo by se nutně očekávat, že ve všech případech sníží výšku meziobratlové trhliny. Když Neuroimaging techniky (CT nebo MRI) studie mohou identifikovat výstupek nebo výhřez meziobratlové ploténky. Je velmi důležité zjistit stlačení krční páteře v posterolaterálního rohu děložního hrdla, nebo stlačení míchy, který klinicky projevuje zvýšenými hlubokých reflexů s končetinami pod očekávanou úrovní destrukce a porušení citlivosti kmene. Někteří pacienti vyvíjejí klinický obraz syndromu Brown-Sekar.

Metastatické postižení cervikální páteře

Při metastazování do krční páteře dochází zřídka k akutní radikální bolesti v oblasti ramen, aniž by došlo k dostatečně dlouhé době lokální bolesti. Pokud se v minulosti vyskytla předchozí lokální bolest, je to obvykle mylně interpretováno jako projev degenerativní patologie páteře (častá chyba).

Stanovení správné diagnózy pouze na základě anamnézy a hodnocení neurologického stavu je prakticky nemožné (!). Symptomy jsou velmi podobné projevům diskogenního procesu. Určitou známkou možnosti metastatických lézí může být úroveň segmentálních poruch: kývací výstupky disků umístěných nad šestým krční částí jsou extrémně vzácné. Užitečné informace mohou být poskytnuty laboratorním výzkumem, avšak každý lékař zná standardy metastatického stavu tumoru s normálními hodnotami ESR. Nejnavštěvovanější neuroimaging a rentgenografie, podle výsledků kterých je v případě potřeby provedena myelografie, která je vhodná pro kombinaci s neuroimagingem. V případě, že pacient nemá úplné příčné poškození míchy, neměli byste ztrácet čas hledáním primární lokalizace nádorového procesu. Pacientovi je prokázána chirurgická intervence, která na jedné straně umožňuje dekompresi míchy a na druhou stranu získat materiál pro histologické vyšetření.

Zánětlivá onemocnění krční páteře

Spondylitida se stala poměrně vzácnou patologií. Při spondylitidě dochází k lokální a odrazené bolest v oblasti ramen. Diagnóza je stanovena radiografií nebo neuroimagingem. Intervertebrální diskriminace může být důsledkem chirurgické léčby herniovaného intervertebrálního disku. Pacient má bolest s jakýmkoli pohybem v páteři a odráží radikální bolest. V neurologickém stavu obvykle nedochází k žádné změně, s výjimkou reflexní imobilizace postižené části páteře. Tato diagnóza je založena na radiografickém vyšetření.

Přibližně 15% všech epidurálních abscesů se vyskytuje na úrovni děložního čípku. Klinické projevy epidurálního abscesu jsou velmi živé. Pacient akutně prožívá netolerovatelnou bolest, což vede k imobilizaci páteře. Příznaky komprese míchy, které se překrývají méně výraznými radikulárními příznaky, se rychle rozvíjejí. V laboratorních studiích dochází k výrazným "zánětlivým" změnám, významnému zvýšení ESR. Provádění neuroimagingových studií je problematické, protože klinicky je obtížné stanovit úroveň lokalizace léze. Nejlepší metodou je výpočetní tomografie v kombinaci s myelografií, při výrobě které je možné užívat alkohol pro výzkum. V těch vzácných případech, kdy je epidurální komprese způsobena nádorem nebo lymfomem, je důležitá informace cytologické vyšetření mozkomíšního moku.

Šindel Herpes

V prvních 3-5 dnech onemocnění, kdy v oblasti určitého segmentu nedochází k vyrážce vezikulárním, je obtížné nebo dokonce nemožné diagnostikovat herpes zoster, neboť v tomto stadiu je jediným projevem radikulární bolest. Bolest v oblasti ramen obvykle má pocit pálení, který je srovnatelný s pocity, když kůže spálí; bolest je konstantní a nezvyšuje se pohybem nebo se zvyšujícím se tlakem mozkomíšního moku (například kašlem). Do konce prvního týdne se diagnostika způsobená kožními vyrážkami stává obtížným. Ve vzácných případech jsou možné příznaky prolapsu v oblasti motoru - prolaps hlubokých reflexů a segmentální parézy.

"Poranění šňůrou"

Takovéto specifické poranění krční páteře nastane, když dojde k dopravní nehodě, když se vozidlo s pohyblivým nebo stacionárním vozem udeří z vyššího rychlostního řidiče. Pomalu běžící stroj nejprve dostane k prudkému zrychlení, pak se náhle zpomalí, což způsobí, respektive hyperextenzi krku cestujících (zranění giperekstenzionnaya), to je rychle nahrazeno nadměrným ohybem. To vede k poškození hlavně meziobratlových kloubů a vad.

Několik hodin nebo den po zranění nastává bolest na zadní straně krku a nutí pacienta držet krk a hlavu stále; bolest vyzařuje rameno a rameno. Tento bolestivý stav může trvat několik týdnů. Reflexy jsou zachovány, nejsou žádné citlivé poruchy, elektrofyziologické a radiologické studie patologie neodhalují. Diagnostika se provádí s ohledem na specifickou anamnézu. Objektivně zhodnotit skutečné trvání a závažnost projevů bolesti je poměrně obtížné.

Špirální epidurální krvácení

Páteřní epidurální krvácení je vzácné onemocnění charakterizované náhlým výskytem silné bolesti, často s radikulární složkou, rychlým vývojem dolní paraplegie nebo tetraplegie. Nejčastější příčinou je antikoagulační léčba. V 10% případů dochází k vaskulární anomálii (častěji kavernóznímu angiomu). Jedna třetina případů krvácení se rozvíjí na úrovni mezi segmenty C5 a D2. MRI nebo CT vyšetření je detekováno hematomem. Prognóza závisí na závažnosti a trvání neurologického deficitu.

Diferenciální diagnóza zahrnuje akutní transverzální myelitidu, okluzi přední spinální tepny, akutní subarachnoidální krvácení, disekci aorty, infarkt míchy.