Bolest ramene

Stejně jako u diagnostiky mnoha dalších patologických stavů se diagnostický algoritmus pro bolest v oblasti ramene zjednodušuje tak, že se možné patologické stavy nejprve rozdělí do dvou skupin v závislosti na povaze nástupu onemocnění (akutní, postupný).

I. Akutní nástup:

1. Syndrom zamrzlého ramene
2. Neuralgická brachiální amyotrofie
3. Laterální herniace krční meziobratlové ploténky
4. Metastatické léze krční páteře
5. Zánětlivá onemocnění krční páteře
6. Pásový opar
7. "Běžná rána"
8. Spinální epidurální krvácení.

II. Postupný start:

1. Degenerativní a jiná onemocnění páteře na krční úrovni
2. Extramedulární nádor na cervikální úrovni
3. Pancoastův nádor
4. Syringomyelie a intramedulární nádor
5. Artróza ramenního kloubu
6. Léze brachiálního plexu
7. Postherpetická neuralgie
8. Tunelová neuropatie supraskapulárního nervu
9. Regionální psychogenní bolest

[ 1 ], [ 2 ]

Postupný nástup bolesti v oblasti ramen

Degenerativní a jiná onemocnění páteře na krční úrovni

U degenerativních procesů krční páteře se jasně definovaná radikulární bolest a poruchy citlivosti vyskytují zřídka; totéž platí pro motorické příznaky svalové slabosti nebo ztráty reflexů. To se vysvětluje tím, že příznaky zpravidla nejsou důsledkem komprese míšních kořenů; zdrojem bolesti jsou častěji meziobratlové klouby, které jsou bohatě inervovány senzorickými vlákny. V oblasti ramene se vyskytuje přenesená bolest - tato bolest má difúznější rozložení, u ní nejsou žádné segmentální senzorické ani motorické poruchy (příznaky ztráty). Pohyby v krku jsou omezené, ale nemusí nutně vyvolat bolest. Pohyby ramene jsou volné; omezení pohybu v rameni se může objevit při sekundárním zvrásnění kloubního pouzdra v důsledku imobilizace proximálního ramene.

Zdrojem bolesti mohou být i jiná onemocnění páteře: revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida, osteomyelitida.

[ 3 ], [ 4 ]

Extramedulární nádor na cervikální úrovni

Na rozdíl od degenerativní patologie páteře mají extramedulární nádory tendenci poškozovat odpovídající nervový kořen v poměrně raném stádiu onemocnění, protože více než polovina případů jsou neurinomy pocházející ze zadního kořene. Meningeomy se vyskytují hlavně u žen (95 %) a často jsou lokalizovány na zadní ploše míchy. V oblasti ramene se objevuje radikulární bolest, která se zhoršuje kašlem. V raném stádiu onemocnění se vyskytují senzorické poruchy a změny reflexů. Je nesmírně důležité odhalit postižení jednoho nebo dvou nervových kořenů, protože diagnóza musí být stanovena dříve, než se objeví známky poškození samotné míchy, které může být nevratné. Elektrofyziologická vyšetření vyžadují značné dovednosti a zkušenosti. Rentgenové snímky nemusí odhalit patologické změny. Nezbytná je analýza mozkomíšního moku, neurozobrazovací vyšetření a CT myelografie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pancoastův nádor

Bolest v oblasti inervace dolního kmene brachiálního plexu, tj. podél ulnární plochy paže až k ruce, se objevuje v poměrně pozdním stádiu onemocnění. Pokud má pacient ipsilaterální Hornerův syndrom, pak obvykle neexistuje žádná alternativa k diagnóze „Pancoastův tumor“ (s výjimkou syringomyelie).

Syringomyelie a intramedulární nádor

Počátečním příznakem syringomyelie může být radikulární bolest v oblasti ramene, protože dutina v míše vyvíjí tlak jak na laterální roh míchy (tj. preganglionickou část periferního sympatického traktu), tak na zadní roh (tj. zónu vstupu segmentálních senzorických informací do míchy). Bolest zpravidla není jasně omezena na jeden nebo dva segmenty, ale vyskytuje se difúzně po celé paži. V této fázi onemocnění lze pozorovat ipsilaterální centrální Hornerův syndrom a paralýzu pocení na polovině obličeje ipsilaterální k lézi, ipsilaterálním rameni a proximálních částech paže.

Další možnou diagnózou je intramedulární tumor, obvykle benigní. Klíčem k prognóze u syringomyelie i intramedulárních tumorů je včasná diagnóza: u obou onemocnění je poškození míchy již nevratné, pokud je diagnóza stanovena, když pacient již má segmentální svalovou atrofii v důsledku poškození předního rohu, nebo spastickou paraplegii v důsledku poškození pyramidálního traktu, nebo příčné poškození míchy s charakteristickou ztrátou citlivosti na bolest a teplotu. Neurodiagnostická vyšetření jsou povinná, nejlépe v kombinaci s myelografií.

Artróza ramenního kloubu

Při artróze ramenního kloubu se může objevit odrazená bolest v oblasti ramene, v proximálních částech paže bez poruchy citlivosti nebo motorické vady. Charakteristickým znakem je postupné omezení pohyblivosti v ramenním kloubu a bolest, která se objevuje při abdukci paže.

Další stavy (podobné patogenezi): syndrom ramene a ruky, epikondylóza ramene.

[ 13 ]

Léze brachiálního plexu

Mezi trauma, infiltraci nádoru, radiační plexopatii a další onemocnění, která mohou být doprovázena bolestí v oblasti ramene, patří syndrom skalénního svalu (čtyři dolní krční míšní nervy, které tvoří brachiální plexus, se po výstupu z meziobratlových otvorů nacházejí nejprve v interskalenním prostoru mezi předním a středním skalénním svalem), syndrom horní části trupu (V. a VI. krční nerv), syndrom střední části trupu (VII. krční nerv), syndrom dolní části trupu (VIII. krční a první hrudní nerv) a další plexopatické syndromy.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Postherpetická neuralgie

Postherpetická neuralgie je často zaměňována za bolestivé příznaky spojené s degenerativní patologií páteře, což je usnadněno vyšším věkem pacientů a skutečností, že rentgenové vyšetření se neprovádí po klinickém vyšetření, jak by mělo být provedeno, ale před ním. U postherpetické neuralgie je bolest mnohem intenzivnější a oslabující ve srovnání s bolestí při osteochondróze páteře a nemění se při pohybu ani kašli. Zpravidla je možné detekovat důsledky stávajících herpetických erupcí ve formě hyperpigmentačních oblastí umístěných v oblasti odpovídajícího segmentu.

Tunelová neuropatie supraskapulárního nervu

Tento vzácný syndrom je obvykle spojen s traumatem nebo se rozvíjí spontánně. Je charakterizován hlubokou bolestí na horním okraji lopatky. Abdukce ramene bolest zhoršuje. Je odhalena slabost m. infraspinatus a m. supraspinatus. V místě komprese nervu se nachází typický bolestivý bod.

Regionální psychogenní bolest

Konečně, pacient může mít lokální regionální bolest v oblasti ramene psychogenního původu. Tento stav je poměrně častý, ale taková diagnóza by měla být stanovena s opatrností, stejně jako u psychogenních bolestivých syndromů jiných lokalizací. Absence jakýchkoli odchylek podle neurologických a dalších výzkumných metod nemůže plně zaručit absenci neurologické nebo somatické příčiny lokálního bolestivého syndromu. Proto je souběžně s předepisováním antidepresiv s analgetickým účinkem vhodné provádět dynamické pozorování; neměly by se zanedbávat pravidelné opakované vyšetření a vyšetření, analýza duševního stavu a objektivní anamnéza, tj. anamnéza shromážděná od blízkých příbuzných.

Bolest ramene se může objevit také u syndromu přední scalene, syndromu malého prsního svalu, syndromu zadního cervikálního sympatiku, disekce karotické tepny, karotidynie, nádoru v jugulárním foramen, infekce retrofaryngeálního prostoru, onemocnění kůže a podkožní tkáně, hemiplegie (varianta syndromu zmrzlého ramene); stejně jako u některých dalších onemocnění (polymyozitida, polymyalgie revmatika, osteomyelitida, fibromyalgie, okluze podklíčkové tepny). Tato onemocnění se však významně liší v topografii syndromu bolesti a mají charakteristické další klinické projevy, které umožňují jejich rozpoznání.

Ostrá bolest v oblasti ramen

Syndrom zamrzlého ramene

Termín „zmrzlé rameno“ se obvykle používá k popisu komplexu symptomů, který se nejčastěji rozvíjí v konečné fázi postupně se rozvíjející patologie ramenního kloubu (syndrom skapulohumerální periartropatie). V takových případech rentgenové vyšetření ramenního kloubu odhalí artrózu a/nebo usazeniny vápníku v laterálních částech kloubního pouzdra. Někdy se však tento syndrom rozvíjí akutně: objevuje se bolest v rameni a referovaná bolest v paži, což nutí pacienta vyhýbat se pohybům v ramenním kloubu. Pohyby v krku bolest neovlivňují nebo ji jen mírně zvyšují; zvýšení tlaku mozkomíšního moku také neovlivňuje intenzitu bolesti. Při abdukci paže dochází k intenzivní bolesti a reflexní kontrakci svalů ramenního pletence. V tomto stavu je velmi obtížné vyšetřit motorické funkce. Hluboké reflexy nejsou sníženy, nedochází k žádným poruchám smyslového vnímání. Myofasciální syndrom je často základem takového klinického obrazu.

V tomto případě je spoušťový bod často detekován nejprve v podlopatkovém svalu, poté ve velkém a malém prsním svalu, v širokém zádovém svalu a v tricepsu brachii (méně často v jiných svalech). Pohyb v ramenním kloubu je omezen bolestí a svalovým křečem, který je v tomto případě součástí bolestivé reakce. Možné jsou sekundární změny ve šlachách a tkáních křečovitých svalů.

Neuralgická brachiální amyotrofie (Parsonage-Turnerův syndrom)

Onemocnění se rozvíjí akutně. Zpravidla je postižena dominantní ruka (ve většině případů pravá). Postiženi jsou převážně mladí muži. Hlavním příznakem je intenzivní bolest v oblasti ramene a proximálních částí paže, která se může šířit po radiální ploše předloktí až k palci. Po několika hodinách nebo druhý den onemocnění dochází k omezení pohybu v rameni v důsledku slabosti svalů ramenního pletence a bolesti, která se zhoršuje při pohybech paží. Důležitým diferenciálně-diagnostickým kritériem, které umožňuje vyloučit herniovanou ploténku, je absence zvýšení bolesti při pohybech v krku.

Stupeň svalové slabosti lze posoudit do konce prvního týdne onemocnění, kdy bolest ustoupí. Neurologický stav odhaluje příznaky poškození motorických vláken horní části brachiálního plexu. Většina pacientů má parézu deltového svalu, předního pilovitého svalu a supraspinatus svalu. Může být postižen i biceps brachii. Ve vzácných případech je stanovena izolovaná paréza jednoho svalu, například pilovitého svalu nebo bránice. Charakteristický je rychlý rozvoj svalové atrofie. Reflexy jsou obvykle zachovány; v některých případech se může reflex z bicepsu brachii snížit. Nejsou žádné senzorické poruchy (s výjimkou přechodné bolesti) nebo jsou minimální, což se vysvětluje skutečností, že postižená část brachiálního plexu obsahuje převážně motorická vlákna (s výjimkou axilárního nervu, jehož inervační zóna se nachází na vnějším povrchu horní části ramene a je srovnatelná s plochou dlaně).

Při studiu rychlosti nervového vedení se odhaluje zpomalení vedení excitace podél brachiálního plexu. Do konce 2. týdne onemocnění EMG odhaluje známky denervace postižených svalů. V mozkomíšním moku u tohoto onemocnění obvykle nejsou žádné změny, takže při charakteristickém klinickém obrazu není lumbální punkce nutná. Prognóza je příznivá, funkční zotavení však může trvat několik měsíců. Patogeneze není zcela jasná.

Laterální herniace krční meziobratlové ploténky

Pro vznik herniované ploténky na krční úrovni není nutná nadměrná zátěž. Vláknitý prstenec zapojený do degenerativního procesu je velmi tenký a k jeho prasknutí může dojít spontánně nebo během nejběžnějšího pohybu, například při natažení paže. Pacient se objeví radikulární bolest. Největší diagnostickou hodnotu má fixní poloha hlavy s mírným předklonem a na bolestivou stranu. Pohyby krku, zejména extenze, jsou bolestivější než pohyby paže.

Vyšetření reflexů z paže v akutním stádiu onemocnění (kdy se pacient ještě nedokázal alespoň částečně adaptovat na akutní bolest) obvykle poskytuje málo informací; totéž platí pro vyšetření citlivosti. Při EMG vyšetření nejsou žádné abnormality. Degenerativní změny v páteři nemusí být na rentgenovém snímku detekovány; ve všech případech by se nemělo nutně očekávat snížení výšky meziobratlového prostoru. Neurodiagnostické metody (CT nebo MRI) mohou odhalit protruzi nebo prolaps meziobratlové ploténky. Mimořádně důležité je odhalit kompresi krčního kořene v posterolaterálním úhlu cervikálního kanálu nebo kompresi samotné míchy, což se klinicky projevuje zvýšením hlubokých reflexů z končetiny pod předpokládanou úroveň poškození a zhoršenou citlivostí v trupu. U některých pacientů se rozvine klinický obraz Brown-Sequardova syndromu.

Metastatické léze krční páteře

V případě metastáz do krční páteře se akutní radikulární bolest v oblasti ramene bez předchozího, poměrně dlouhého období lokální bolesti vyskytuje jen zřídka. Pokud anamnéza uvádí předchozí lokální bolest, je obvykle mylně interpretována jako projev degenerativní patologie páteře (častá chyba).

Stanovení správné diagnózy pouze na základě anamnézy a neurologického posouzení je zpočátku téměř nemožné (!). Příznaky jsou velmi podobné projevům diskogenního procesu. Určitým ukazatelem možnosti metastatického poškození může být úroveň segmentálních poruch: hernie plotének umístěné nad šestým krčním segmentem jsou extrémně vzácné. Laboratorní testy mohou poskytnout užitečné informace, nicméně každý lékař zná případy metastatického stádia nádorového procesu s normálními hodnotami ESR. Nejinformativnější jsou neurodiagnostika a rentgenografie, na základě jejichž výsledků se v případě potřeby provádí myelografie, která se s neurodiagnostikou vhodně kombinuje. V případě, že pacient nemá kompletní příčnou lézi míchy, neměl by se ztrácet čas hledáním primární lokalizace nádorového procesu. Pacientovi je indikován chirurgický zákrok, který na jedné straně umožňuje dekompresi míchy a na druhé straně - získat materiál pro histologické vyšetření.

Zánětlivá onemocnění krční páteře

Spondylitida se stala poměrně vzácnou patologií. Spondylitida způsobuje lokální a referovanou bolest v oblasti ramene. Diagnóza se stanoví na základě rentgenových nebo neurozobrazovacích dat. Meziobratlová discitní choroba může být důsledkem chirurgické léčby herniované ploténky. Pacient pociťuje bolest při jakémkoli pohybu v páteři a referovanou radikulární bolest. V neurologickém stavu obvykle nejsou žádné změny, s výjimkou reflexní imobilizace postižené části páteře. Diagnóza se stanoví na základě rentgenového vyšetření.

Přibližně 15 % všech epidurálních abscesů se vyskytuje na cervikální úrovni. Klinické projevy epidurálního abscesu jsou velmi výrazné. Pacient pociťuje akutní, nesnesitelnou bolest, která vede k imobilizaci páteře. Příznaky komprese míchy se rychle rozvíjejí a překrývají méně výrazné radikulární příznaky. Laboratorní vyšetření odhalují výrazné „zánětlivé“ změny a významné zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR). Provádění neurozobrazovacích vyšetření je problematické, protože úroveň lokalizace léze je klinicky obtížné určit. Nejlepší metodou je počítačová tomografie v kombinaci s myelografií, která umožňuje odběr mozkomíšního moku k vyšetření. V těch vzácných případech, kdy je epidurální komprese způsobena nádorem nebo lymfomem, poskytuje důležité informace cytologické vyšetření mozkomíšního moku.

Pásový opar

V prvních 3–5 dnech onemocnění, kdy se v oblasti určitého segmentu neobjevují vezikulární erupce, je obtížné nebo dokonce nemožné diagnostikovat herpes zoster, protože v této fázi je jediným projevem radikulární bolest. Bolest v oblasti ramene má obvykle pálivý charakter, srovnatelný s pocitem popálení kůže; bolest je konstantní a nezvyšuje se při pohybu ani při zvýšení tlaku mozkomíšního moku (například při kašli). Do konce prvního týdne se diagnóza v důsledku kožních erupcí stává nekomplikovanou. Ve vzácných případech jsou možné příznaky ztráty motorické sféry – ztráta hlubokých reflexů a segmentální paréza.

"Běžná rána"

K tomuto specifickému poranění krční páteře dochází při dopravních nehodách, kdy je jedoucí nebo stojící vůz zezadu naražen autem jedoucím vyšší rychlostí. Pomalu jedoucí vůz nejprve prudce zrychlí, poté prudce zpomalí, což způsobí odpovídajícím způsobem nadměrné natažení krku spolujezdce (hyperextenzní poranění), které je rychle nahrazeno jeho nadměrnou flexí. To vede k poškození především meziobratlových kloubů a vazů.

Několik hodin nebo následující den po úrazu se objeví bolest v zadní části krku, která nutí pacienta držet krk a hlavu v klidu; bolest vyzařuje do ramene a paže. Tento bolestivý stav může trvat několik týdnů. Reflexy jsou zachovány, nejsou žádné senzorické poruchy, elektrofyziologické a radiologické vyšetření neodhalují patologii. Diagnóza se stanoví s ohledem na specifickou anamnézu. Je poměrně obtížné objektivně posoudit skutečné trvání a závažnost bolesti.

Spinální epidurální krvácení

Spinální epidurální krvácení je vzácné onemocnění charakterizované náhlým nástupem silné bolesti, často s radikulární složkou, a rychlým rozvojem dolní paraplegie nebo tetraplegie. Nejčastější příčinou je antikoagulační terapie. V 10 % případů se jedná o vaskulární anomálii (obvykle kavernózní angiom). Třetina všech případů krvácení se vyvíjí na úrovni mezi segmenty C5 a D2. MRI nebo CT odhalí hematom. Prognóza závisí na závažnosti a délce trvání neurologického deficitu.

Diferenciální diagnóza zahrnuje akutní transverzální myelitidu, okluzi přední spinální tepny, akutní subarachnoidální krvácení, disekci aorty a infarkt míchy.