Primární glaukom

V roce 1952 byla na Všeunijním kongresu o glaukomu přijata klasifikace navržená profesorem B. L. Polyakem.

Klasifikace odráží hlavní klinické formy glaukomu, dynamiku procesu - stav oční funkce a stupeň kompenzace nitroočního tlaku.

• Formy: městnavý a jednoduchý glaukom.
• Fáze: počáteční, rozvinutá, pokročilá, téměř absolutní a absolutní.
• Podle stupně kompenzace: kompenzovaná, subkompenzovaná, nekompenzovaná, dekompenzovaná.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Městnavý glaukom

Městnavý glaukom je nejčastější formou glaukomu. Je charakterizován řadou charakteristických změn v předním segmentu oka. Nejčastěji se glaukom vyznačuje dlouhodobým chronickým průběhem. Velmi vzácně onemocnění začíná akutně, jako první ataka v dříve zdravém oku. Glaukom obvykle postihuje obě oči, ale proces začíná nejprve v jednom. Interval mezi onemocněními obou očí je obvykle malý: několik měsíců, rok, dva. Často se však vyskytují případy, kdy je glaukom v druhém oku zjištěn mnoho let (10-15) poté, co byl zjištěn v prvním oku.

Městnavá forma glaukomu se vyznačuje výskytem časných subjektivních příznaků, což usnadňuje včasnou diagnostiku onemocnění. V počáteční fázi si pacienti stěžují na rozmazané vidění, výskyt duhových kruhů, nepříjemné pocity, někdy i mírnou bolest v oblasti očí, změny refrakce - výskyt krátkozrakosti. Často se tyto příznaky objevují po emocionálním stresu, psychickém a fyzickém přetížení. Příčinou těchto stížností je krátkodobé zvýšení nitroočního tlaku, což způsobuje přechodné, nestabilní změny v předním segmentu oka.

V počátečních stádiích městnavého glaukomu nedochází k žádným organickým změnám v zorném orgánu. Období zvýšení nitroočního tlaku jsou krátkodobá, proto při vyšetření pacientů zůstávají zraková ostrost a zorné pole nezměněny a nedochází k žádným změnám zrakového nervu. Počáteční období trvá několik dní až rok.

Postupem času se zvýšení nitroočního tlaku opakuje častěji, období zvýšeného nitroočního tlaku se prodlužují a glaukom postupuje do stádia výrazného městnavého glaukomu. V této fázi se objevují přetrvávající objektivní změny v předním segmentu oka a je zjištěno zhoršení zraku.

V pokročilém stádiu městnavého glaukomu se pozorují následující příznaky:

1. městnavá hyperémie předních ciliárních cév. Tyto cévy jsou viditelné na bělmě poblíž limbu a jsou pokračováním svalových tepen a žil;
2. matnost rohovky;
3. snížená citlivost rohovky. Snížená citlivost rohovky nastává v důsledku komprese senzorických zakončení a později v důsledku hlubokých trofických poruch v nich;
4. zmenšení hloubky přední komory v důsledku zvětšení objemu sklivce;
5. zornice je mírně rozšířená, někdy má tvar vertikálně protáhlého oválu, pomalu reaguje na světlo. To závisí na kompresi ciliárních nervů a nástupu atrofie duhovky, zvýšení tónu sympatického nervového systému;
6. oftalmoskopie odhaluje atrofii zrakového nervu, exkavaci disku, zalomení a posunutí cév;
7. Současně jsou narušeny funkce oka: centrální vidění je sníženo, zorné pole se zužuje (nejprve zevnitř, poté po zbytku periferie), slepá skvrna je obvykle zvětšena a splývá s vadou v zorném poli.

Při prudkém zúžení zorného pole nejen z nosní strany, ale i z jiných stran a snížení zrakové ostrosti lze uvažovat o pokročilém glaukomu.

V důsledku pokračující atrofie optických vláken může dojít k téměř absolutnímu glaukomu, kdy je pacient schopen vnímat pouze pohyb ruky nebo světlo.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Absolutní glaukom

Absolutní glaukom je smutný konec onemocnění, kdy je zrak zcela ztracen (nulový).

Přechod glaukomu z jednoho stádia do druhého probíhá postupně nebo rychle v závislosti na stupni kompenzace procesu u daného pacienta. Dosažení stavu kompenzace glaukomu znamená zastavení rozvoje glaukomu. U kompenzovaného (neprogresivního) glaukomu jsou zrakové funkce zachovány. K tomu je nutné vytvořit pacientovi vhodné podmínky pro léčbu a režim (pracovní i životní) již od samého začátku onemocnění (ve stádiu počátečního glaukomu). Pro kompenzaci glaukomu je v první řadě nutné zajistit normalizaci nitroočního tlaku.

V závislosti na stupni kompenzace glaukomatózního procesu se rozlišuje mezi:

1. kompenzovaný glaukom, u kterého je díky léčbě normalizován nitrooční tlak a zrakové funkce se nesnižují;
2. subkompenzovaný, při kterém nitrooční tlak kolísá mezi 23 a 35 mm Hg;
3. nekompenzovaný, u kterého nitrooční tlak přesahuje 35 mm Hg;
4. dekompenzovaný glaukom nebo jeho akutní období, ve kterém jsou přítomny všechny jevy charakteristické pro počáteční glaukom, ale projevují se v mírné formě a vyskytují se náhle.

Srovnávací rysy glaukomu a iritid

Glaukomový záchvat Záchvat irity 1. Zvýšený nitrooční tlak 1. Nitrooční tlak je obvykle normální a jen někdy mírně snížený nebo mírně vyšší 2. Rohovka je oteklá, zakalená a propíchnutá. 2. Rohovka je normální 3. Dochází k rozšíření žilních cév na oční bulvě 3. Významná ciliární injekce 4. Zornice je širší než na zdravé straně 4. Zornice, pokud není rozšířena atropinem, je užší než na druhé straně. 5. Citlivost rohovky je snížena 5. Citlivost rohovky je normální 6. Přední fotoaparát je malý 6. Přední komora normální hloubky 7. Bolest vyzařuje do čela, čelisti a zadní části hlavy 7. Bolest v samotném oku 8. Stížnosti na duhové kruhy před očima 8. Neexistují žádné duhové kruhy

Tyto příznaky souvisí hlavně s městnavým glaukomem.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Jednoduchý glaukom

Jednoduchý glaukom je mnohem méně častý než městnavý glaukom: 4–5 % případů ve srovnání s městnavým glaukomem. Probíhá bez objektivních změn v předním segmentu oka. Onemocnění začíná nepozorovaně, takže pacienti velmi často netuší, že je postiženo jedno z jejich očí, a zjistí to náhodou.

Vzhled očí u prostého glaukomu je normální: podráždění zcela chybí, občas lze zaznamenat mírně rozšířené žilky a mírně rozšířenou zornici, která slabě reaguje na světlo. Hlavní příznak glaukomu - zvýšený nitrooční tlak - u prostého glaukomu může být jen slabě vyjádřen.

Často se při prvním vyšetření ukáže, že nitrooční tlak je normální, a teprve opakovaným a systematickým měřením v různých hodinách po dobu několika dnů lze zjistit určité zvýšení a nestabilitu tohoto tlaku. Zároveň se ukáže, že večer je tlak výrazně nižší než ráno (rozdíl 5 mm Hg bude hovořit ve prospěch glaukomu).

U jednoduchého glaukomu, stejně jako u městnavého glaukomu, se zorné pole postupně zmenšuje a zraková ostrost klesá. Vzhledem k tomu, že zornice září došeda, a proto se nezdá zcela jasná, může nezkušený lékař, který neovládá oftalmoskopické techniky, zaměnit jednoduchý glaukom za stařecký šedý zákal. V podstatě je jednoduchý a městnavý glaukom totéž onemocnění a tyto formy se mohou vzájemně transformovat: městnavý glaukom se transformuje na jednoduchý a naopak.

Jednoduchý glaukom se na rozdíl od městnavého glaukomu vyznačuje hladkým, pomalým průběhem, zvýšení nitroočního tlaku je nízké, prudké výkyvy nitroočního tlaku jsou vzácné. Onemocnění však postupuje stabilně.

Hlavními příznaky prostého glaukomu jsou zvýšený tlak, rozvoj atrofie zrakového nervu s exkavací jeho terčíku, zúžení zorného pole a snížení zrakové ostrosti. Absence časných subjektivních pocitů vede k tomu, že pacienti vyhledávají lékařskou pomoc až při snížení zrakových funkcí, tj. když již došlo k nevratným změnám. Často je zrak na jednom oku zcela ztracen nebo prudce snížen. Pozdní návštěvy lékaře pacientem odpovídajícím způsobem zhoršují prognózu prostého glaukomu. Při pozdní diagnostice a nepravidelné léčbě glaukomu dochází k oslepnutí.

Absolutní glaukom je výsledkem všech klinických forem glaukomu, které probíhají nepříznivě a končí slepotou. Pod vlivem neustále působícího zvýšeného oftalmotonu dochází k poruchám krevního oběhu a metabolismu v očních tkáních, dochází k prudkým atrofickým změnám, funkce zcela vyprchá, oko je tvrdé jako kámen. Někdy začíná silná bolest. Absolutní glaukom se stává absolutně bolestivým glaukomem. V oku s absolutním glaukomem jsou zaznamenány dystrofické procesy, rohovka je často postižena formou dystrofické keratitidy, rohovkových vředů atd. Dystrofické vředy se mohou infikovat, vzniká hnisavý rohovkový vřed, často končící perforací rohovky. Při propíchnutí rohovky v oku s vysokým nitroočním tlakem může dojít k expulzivnímu krvácení - ruptuře dlouhých zadních ciliárních tepen pod cévnatkou. V tomto případě jsou všechny nebo část membrán oční bulvy pod tlakem krve vytlačeny z oční bulvy.

V roce 1975 byly na Všeobecném kongresu oftalmologů o patofyziologických mechanismech hypertenze identifikovány následující formy:

1. glaukom s uzavřeným úhlem, u kterého je zvýšení nitroočního tlaku způsobeno blokádou úhlu přední komory, nitroočními strukturami (duhovka, čočka, sklivec) nebo goniosynechiemi;
2. glaukom s otevřeným úhlem způsobený poškozením drenážního systému oka;
3. smíšený glaukom, u kterého se kombinují oba mechanismy zvyšování nitroočního tlaku. Existuje také neglaukomová oční hypertenze, způsobená nerovnováhou mezi tvorbou a odtokem komorové vody z oka.

Při formulování diagnózy se určují stádia glaukomu.

• Stupeň I (počáteční) - periferní zorné pole je normální, ale v centrálním zorném poli jsou patrné defekty. Oční pozadí je bez viditelných změn, ale může být již zaznamenána malá exkavace optického disku, která nedosahuje jeho okraje.
• (Stupeň I (pokročilý) - periferní zorné pole je zúženo na nosní straně o více než 10°, exkavace disku zrakového nervu je mírně vyjádřená a v některých oblastech dosahuje až k okraji.)
• Stupeň III (pokročilý) - periferní zorné pole je zúženo na nosní straně na 15°, hluboká marginální exkavace nervového nervu.
• Stádium IV (terminální) - chybí objektové vidění nebo je zachováno vnímání světla s nesprávnou projekcí světla, úplnou exkavací a atrofií zrakového nervu.

Stav nitroočního tlaku. K jeho označení se používají následující stupnice:

• A - normální tlak (nepřesahuje 21 mm Hg);
• B - mírně zvýšený krevní tlak (od 22 do 32 mm Hg);
• C - vysoký krevní tlak (více než 32 mm Hg).

Dynamika glaukomového procesu:

1. stabilizovaný glaukom - při dlouhodobém pozorování (nejméně tři měsíce) zůstává stav zorného pole a hlavy zrakového nervu stabilní;
2. Nestabilizovaný glaukom - zúžení zorného pole a zvětšení exkavace optického disku. Primární glaukom s otevřeným úhlem. Primární glaukom s ostrým úhlem se vyskytuje i u mladých lidí, ale je typičtější pro dospělé a starší osoby a je nejčastější formou glaukomu. Onemocnění se vyskytuje stejně často u mužů i žen. Primární glaukom s otevřeným úhlem je považován za genetické onemocnění, ve většině případů je zaznamenán polygenní přenos onemocnění.