Příčiny a patogeneze vezikoureterálního refluxu

Vezikoureterální reflux má různé příčiny.

Hlavní příčinou primárního vezikoureterálního refluxu je vrozená vada ústí močovodu:

• přetrvávající otevření ústí („trychtýřovité“ uspořádání ústí močovodu);
• umístění ústí močovodu mimo Lietoův trojúhelník (dystopie ústí močovodu);
• krátký submukózní tunel intravezikální části močovodu;
• zdvojení močovodu;
• paraureterální divertikl.

Hlavní příčiny sekundárního vezikoureterálního refluxu jsou:

• organická IVO (chlopeň nebo striktura močové trubice, skleróza hrdla močového měchýře, stenóza zevního otvoru močové trubice);
• dysfunkce močového měchýře (BD, nekoordinovanost detruzoru a svěrače);
• zánět v oblasti Lieto trojúhelníku a ústí močovodu (s cystitidou);
• zmenšení močového měchýře („mikrocystis“);
• iatrogenní poškození oblasti Lietoova trojúhelníku a ústí močovodu (operace s disekcí hladkých svalů detruzoru nebo dopadem na ústí močovodu: ureterocystoanastomóza, bougienage ústí močovodu, disekce ureterokély atd.).

Bez pochopení normální struktury vezikoureterálního spojení není možné pochopit příčiny vezikoureterálního refluxu. Anatomicky je uzavírací funkce vezikoureterálního spojení dosaženo poměrem délky a šířky intravezikálního úseku močovodu (5:1), šikmým průchodem močovodu stěnou močového měchýře. Dlouhý submukózní tunel je pasivním prvkem „ureterovezikální chlopně“. Aktivní prvek chlopňového mechanismu je reprezentován svalově-vazivovým aparátem močovodu a Lietovým trojúhelníkem, který uzavírá ústí při kontrakci detruzoru.

Mezi příčiny nefyziologického proudění moči patří patologické stavy, které vedou k narušení uzavíracího mechanismu vezikoureterálního spojení a vysoký intravezikální tlak tekutiny (moči). Mezi první patří vrozené vady vezikoureterálního spojení a zánětlivý proces v oblasti povrchového nebo hlubokého trojúhelníku močového měchýře ( cystitida ). Narušení funkce detruzoru nebo samotného vezikoureterálního spojení.

Anomálie vezikoureterálního spojení často vyplývají z abnormálního vývoje ureterálního výběžku Wolfova vývodu během 5. týdne embryogeneze. Typy anomálií vezikoureterálního spojení:

• široký, neustále zející tvar močovodového ústí:
• umístění ústí močovodu vně trojúhelníku močového měchýře (laterální poloha):
• úplná absence nebo zkrácení submukózního tunelu vezikoureterálního spojení:
• narušení normální morfologické struktury vezikoureterálního spojení (dysplazie).

Ke ztrátě funkce uzavírání vezikoureterálního přechodu dochází při zánětu stěny močového měchýře nebo oblasti vezikoureterálního přechodu. Nejčastěji je sekundární vezikoureterální reflux důsledkem (komplikací) bulózní (granulární) nebo fibrinózní cystitidy. Infekce močového systému se vyskytuje u 1–2 % chlapců a 5 % dívek. Nejčastěji jsou močové cesty kolonizovány oportunní (střevní) flórou, mezi níž hlavní místo zaujímá Escherichia coli (40–70 %).

Podle E. Tanagha (2000) mechanismus vzniku sekundárního vezikoureterálního refluxu u akutní cystitidy spočívá v následujících patogenetických vazbách: edém trojúhelníku močového měchýře a intramurální části močovodu narušuje funkci chlopně vezikoureterálního spojení. Nadměrné zvýšení intravezikálního tlaku během močení také přispívá k refluxu a zvyšuje riziko pyelonefritidy.

N. A. Lopatkin, A. G. Pugačev (1990) na základě vlastních pozorování považují výskyt sekundárního vezikoureterálního refluxu u chronické cystitidy za důsledek postupného šíření zánětlivého procesu do hlubokých vrstev močového měchýře s „rozpadem antirefluxního aparátu vezikoureterálního spojení“ a následnými sklerotickými a atrofickými změnami v intramurálním úseku močovodu. Na druhou stranu dlouhodobý chronický zánět v oblasti krčku močového měchýře často vede ke stenóze močové trubice a zhoršené urodynamice, což také vede ke vzniku sekundárního vezikoureterálního refluxu.

Za normálních okolností je vezikoureterální přechod schopen odolat intravezikálnímu tlaku tekutiny 60-80 cm H2O. Vysoký hydrostatický tlak je důsledkem IVO nebo funkčních poruch močového měchýře. IVO se rozvíjí s chlopněmi zadní části močové trubice u chlapců, vrozenou sklerózou děložního čípku močového měchýře (Marionova choroba), stenózou zevního otvoru močové trubice u dívek, jizevnatou fimózou.

Neurogenní dysfunkce močového měchýře se vyskytují u 20 % dětí ve věku 4–7 let. Do 14 let věku počet lidí trpících neurogenní dysfunkcí močového měchýře klesá na 2 %. Neurogenní dysfunkce močového měchýře se projevují iritačními nebo obstrukčními příznaky. Hlavními formami neurogenní dysfunkce močového měchýře jsou: hyperaktivita močového měchýře, hypotonie detruzoru a dyssynergie detruzorového sfinkteru. V těchto případech je vezikoureterální reflux také považován za sekundární a je důsledkem zvýšeného tlaku tekutiny v močovém měchýři. Hyperaktivita močového měchýře je charakterizována prudkými skoky intravezikálního tlaku a zhoršenou akumulační funkcí močového měchýře. Hypotonie detruzoru je charakterizována sníženou citlivostí stěny močového měchýře, jejím přeplněním a zvýšením tlaku moči v jeho lumen nad kritické hodnoty. Dyssynergie detruzoru a sfinkteru je narušení synchronní funkce detruzoru a sfinkterového aparátu, což vede k funkční IVO během močení.

S věkem existuje tendence k poklesu incidence primárního vezikoureterálního refluxu a ke zvýšení incidence sekundárního vezikoureterálního refluxu. Současně je incidence regrese primárního vezikoureterálního refluxu nepřímo úměrná stupni vezikoureterálního refluxu. U I. až II. stupně vezikoureterálního refluxu je jeho regrese pozorována u 80 % a u III. stupně pouze u 40 % případů. Vysvětlení pro to poskytuje teorie „zrání“ PMS, která později našla své zastánce. Podstata teorie spočívá v tom, že s vývojem dítěte dochází k fyziologické transformaci PMS: intravezikální část močovodu se prodlužuje, jeho průměr se zmenšuje v poměru k délce a mění se úhel vstupu do močového měchýře.

Podle S. N. Zorkiny (2005) trpí chronickou pyelonefritidou více než 25 % pacientů s počátečními formami vezikoureterálního refluxu (I. a II. stupně) a se zvyšujícím se stupněm vezikoureterálního refluxu se progresivně zvyšuje i frekvence pyelonefritidy, která u IV. a V. stupně dosahuje 100 %.

V literatuře posledních let je termín „chronická pyelonefritida“, považovaný za jednu z komplikací vezikoureterálního refluxu, pod vlivem nových faktorů stále častěji nahrazován termínem refluxogenní nefropatie (refluxní nefropatie). Autoři vysvětlují změnu názvu změnou představ o patogenezi morfofunkčních změn ledvin u pacientů s vezikoureterálním refluxem. Ve svých pracích tito vědci dokazují, že rozvoj zánětlivých, dysplastických a fibrózních lézí ledvinového parenchymu u pacientů s vezikoureterálním refluxem není komplikací spojenou s pronikáním infekce do ledvinového parenchymu, ale povinnou součástí tohoto patologického stavu, charakterizovaného regurgitací moči z močového měchýře.

Přítomnost sklerotických změn v parenchymu ledvin se vyskytuje u 60–70 % pacientů s vezikoureterálním refluxem, přičemž nejvyšší riziko rozvoje nefrosklerózy je pozorováno v prvním roce života a dosahuje 40 %. U novorozenců je renální insuficience diagnostikována u 20–40 % případů rozvoje vezikoureterálního refluxu, což naznačuje jeho prenatální patogenezi. Rolleston a kol. (1970) tak zjistili, že 42 % kojenců s těžkým vezikoureterálním refluxem mělo již při počátečním vyšetření známky nefrosklerózy.

Podle Evropské urologické asociace za rok 2006 je refluxní nefropatie nejčastější příčinou dětské arteriální hypertenze. Anamnestické studie ukázaly, že u 10–20 % dětí s refluxní nefropatií se vyvine arteriální hypertenze nebo terminální selhání ledvin. Ahmed uvádí vyšší čísla. Podle něj se v důsledku zjizvení ledvin v důsledku infekce močových cest u 10 % dětí vyvine terminální chronické selhání ledvin a u 23 % nefrogenní arteriální hypertenze.

Vezikoureterální reflux je příčinou akutní pyelonefritidy u dětí. Vezikoureterální reflux byl tedy již více než 25 let zaznamenáván u 25–40 % dětí s akutní pyelonefritidou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]