Poruchy srdečního rytmu a vedení: léky

Léčba není vždy nutná; přístup závisí na projevech a závažnosti arytmie. Asymptomatické arytmie, které nejsou spojeny s vysokým rizikem, léčbu nevyžadují, a to ani v případě, že se vyskytují se zhoršujícími se údaji z vyšetření. V případě klinických projevů může být nutná terapie ke zlepšení kvality života pacienta. Potenciálně život ohrožující arytmie jsou indikací k léčbě.

Terapie závisí na situaci. V případě potřeby je předepsána antiarytmická léčba, včetně antiarytmik, kardioverze-defibrilace, implantace kardiostimulátoru nebo jejich kombinace.

Léky používané k léčbě arytmií. Většina antiarytmik se dělí do čtyř hlavních tříd (Williamsova klasifikace) v závislosti na jejich účinku na elektrofyziologické procesy v buňce. Digoxin a adenosinfosfát nejsou do Williamsovy klasifikace zahrnuty. Digoxin zkracuje refrakterní periodu síní a komor a je vagotonikum, v důsledku čehož prodlužuje vedení vzruchů AV uzlem a jeho refrakterní periodu. Adenosinfosfát zpomaluje nebo blokuje vedení vzruchů AV uzlem a může ukončit tachyarytmie, které tímto uzlem procházejí během impulsního oběhu.

1. třída

Blokátory sodíkových kanálů (léky stabilizující membránu) blokují rychlé sodíkové kanály a zpomalují vedení vzruchů tkáněmi s rychlými iontovými kanály (fungující síňové a ventrikulární myocyty, Hisův-Purkyňův systém). Na elektrokardiogramu se jejich účinek může projevit rozšířením vlny P, PR komplexu, prodloužením PR intervalu nebo kombinací těchto příznaků.

Třída I se dále dělí v závislosti na rychlosti rozvoje účinků sodíkových kanálů, třída lb se vyznačuje rychlou kinetikou, lc - pomalou, la - střední rychlostí. Kinetika blokády sodíkových kanálů určuje srdeční frekvenci, při které se projevují elektrofyziologické účinky podskupiny léků. Vzhledem k tomu, že třída lb se vyznačuje rychlou kinetikou, jejich elektrofyziologické účinky se projevují pouze při vysoké srdeční frekvenci. Z tohoto důvodu elektrokardiogram zaznamenaný v normálním rytmu s normální srdeční frekvencí neodráží zpomalení vedení vzruchů tkání „rychlých kanálů“ srdce. Léky třídy lb nejsou silnými antiarytmiky a mají minimální vliv na síňovou tkáň. Vzhledem k tomu, že třída 1c se vyznačuje pomalou kinetikou, její elektrofyziologické účinky se projevují při jakékoli srdeční frekvenci. Elektrokardiogram zaznamenaný v normálním rytmu a normální srdeční frekvenci tedy obvykle ukazuje zpomalení vedení vzruchů tkání „rychlých kanálů“. Léky třídy 1c jsou účinnější antiarytmika. Vzhledem k tomu, že léky třídy 1a mají střední kinetiku, jejich vliv na vedení impulzů tkání s „rychlými kanály“ může být viditelný, ale také může chybět na elektrokardiogramu pořízeném za normálního rytmu s normální srdeční frekvencí. Léky třídy 1a také blokují repolarizující draslíkové kanály, čímž prodlužují refrakterní periodu tkáně s „rychlými kanály“. Podle EKG dat se tento účinek projevuje prodloužením QT intervalu i za normální srdeční frekvence. Léky třídy 1b a 1c přímo neblokují draslíkové kanály.

Antiarytmika (Williamsova klasifikace)

Příprava

Dávky

Cílová koncentrace

Nežádoucí účinky

Komentáře

Třída 1a. Použití: PES a PVCS, potlačení SVT a VT, potlačení FS, flutteru síní a VF

Disopyranidy	Intravenózní podání: úvodní dávka 1,5 mg/kg po dobu 5 minut, poté pokračujte v infuzi rychlostí 0,4 mg/kg za hodinu. Perorální podání (přípravek s okamžitým uvolňováním): 100 nebo 150 mg každých 6 hodin. Perorální podání (forma s pomalým uvolňováním): 200–300 mg každých 12 hodin.	2–7,5 mcg/ml	Anticholinergní účinky (retence moči, glaukom, sucho v ústech, dvojité vidění, gastrointestinální poruchy), hypoglykémie, torsades de pointes, VT	Lék by měl být používán s opatrností u pacientů s poruchou funkce levé komory (LK). Dávka se snižuje při selhání ledvin. Nežádoucí účinky mohou vést k vysazení léku. Pokud se komplex QRS rozšíří (>50 % s výchozí hodnotou 25 % s výchozí hodnotou >120 ms), je třeba snížit počet infuzí nebo dávku (nebo lék vysadit). Intravenózní forma není v USA dostupná.
Prokainamid	Intravenózní podání: 10–15 mg/kg bolus rychlostí 25–50 mg/min, poté kontinuální infuze rychlostí 1–4 mg/min. Perorální podání: 250–625 mg (někdy až 1 g) každé 3–4 hodiny.	4–8 g/ml	Arteriální hypotenze (při intravenózním podání), sérologické změny (zejména AHA) u téměř 100 % pacientů užívajících lék po dobu 12 měsíců, léky vyvolaný lupus (artralgie, horečka, pleuritida) u 15–20 % pacientů; agranulocytóza u méně než 1 %, tachykardie typu pirueta, ventrikulární tachykardie	Lékové formy s pomalým uvolňováním vám umožňují vyhnout se častému dávkování. Pokud se komplex rozšíří (o více než 50 % s výchozí hodnotou 25 % s výchozí hodnotou >120 ms), je třeba snížit počet infuzí nebo dávku (nebo lék vysadit).
Chinidin	Perorální podání: 200–400 mg každé 4–6 hodiny	2–6 mcg/ml	Průjem, kolika a nadýmání, horečka, trombocytopenie, jaterní dysfunkce, tachykardie typu pirueta, VT, celkový podíl nežádoucích účinků je 30 %.	Pokud se komplex rozšíří (o více než 50 % s výchozí hodnotou 25 % s výchozí hodnotou >120 ms), je třeba snížit počet infuzí nebo dávku (nebo lék vysadit).

Třída L b. Použití: potlačení poruch komorového rytmu (VES, VT, VF)

Lidokain	Intravenózní podání: 100 mg po dobu 2 minut, následované infuzí 4 mg/min (2 mg/min u pacientů starších 65 let)	2–5 mcg/l	Třes, křeče; při velmi rychlém podání ospalost, delirium, parestézie	Pro snížení rizika toxicity je třeba dávku nebo počet podání snížit na 2 mg/min každých 24 hodin. Rozsáhlý metabolismus prvního průchodu játry.
Mexiletin	Perorální podání (léková forma s okamžitým uvolňováním): 100–250 mg každých 8 hodin. Perorální podání (léková forma s prodlouženým uvolňováním): 360 mg každých 12 hodin. Intravenózní podání: 2 mg/kg rychlostí 25 mg/min, poté pokračovat v podávání 250 mg během 1 hodiny, 250 mg během dalších 2 hodin a kontinuálně rychlostí 0,5 mg/min	0,5–2 mcg/ml	Nevolnost, zvracení, třes, křeče	Perorální a intravenózní lékové formy s prodlouženým uvolňováním nejsou ve Spojených státech dostupné.

Třída 1c. Použití: potlačení PES a PVC, SVT a VT, fibrilace síní nebo flutteru síní a fibrilace síní

Flekainid

Perorální podání: 100 mg každých 8–12 hodin. Intravenózní podání: 1-2 mg/kg po dobu 10 minut.

0,2–1 mg/ml

Někdy dvojité vidění a parestézie; zvyšuje mortalitu u pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu s asymptomatickou nebo minimálně symptomatickou VES.

Intravenózní forma není v USA dostupná. Pokud se komplex QRS rozšíří (>50 % na začátku léčby 25 % na začátku léčby >120 ms) nebo se interval QTk prodlouží >550 ms, je třeba snížit rychlost infuze nebo dávku (nebo lék vysadit).

Třída II (β-blokátory). Použití: SVT (PES, ST, SVT, FS, flutter síní) a ventrikulární arytmie (často jako adjuvantní léky)

Propranolol

Perorální podání 10–30 mg 3–4krát denně. Intravenózní podání 1–3 mg (v případě potřeby lze opakovat po 5 minutách)

Třída III (léky stabilizující membránu). Použití: jakákoli tachyarytmie, s výjimkou VT typu „piroueta“.

Amiodaron	Perorálně 600–1200 mg/den po dobu 7–10 dnů, poté 400 mg/den po dobu 3 týdnů, poté udržovací dávka (ideálně 200 mg/den). Intravenózně 150–450 mg po dobu 1–6 hodin (v závislosti na naléhavosti), poté udržovací dávka 0,5–2,0 mg/min.	1–2,5 mcg/ml	Plicní fibróza (u přibližně 5 % pacientů léčených déle než 5 let), která může být fatální; prodloužení QT intervalu; někdy torsades de pointes, bradykardie	Léčivo má nekompetitivní beta-adrenoblokující účinek, blokuje vápníkové a sodíkové kanály po dlouhou dobu. Vzhledem k prodloužení refrakternosti může amiodaron vést k adekvátní repolarizaci celého srdce. Intravenózní forma může být použita k obnovení rytmu.
Azimilid	Perorální podání 100–200 mg jednou denně	200–1000 ng/ml	VT typu „piroueta“
Dofetilid	Intravenózní podání 2,5–4 mcg/ml. Perorální podání 500 mcg 2krát denně, pokud je CC > 60 ml/min; 250 mcg 2krát denně, pokud je CC 40–60 ml/min; 125 mcg 2krát denně, pokud je CC 20–40 ml/min.	Není definováno	VT typu „piroueta“	Lék je kontraindikován, pokud je doba expirace (OTC) prodloužena o více než 440 ms nebo pokud je CC
Ibutilid	Intravenózní podání pacientům s hmotností 60 kg nebo více mg intravenózní infuzí, pacientům s hmotností nižší než 60 kg 0,01 mg/kg po dobu 10 minut, poté opakovat po 10 minutách, pokud je první podání neúčinné.	Není definováno	VT typu „piroueta“ (ve 2 % případů)	Lék se používá ke snížení frekvence fibrilace síní (účinek se projevuje snížením srdeční frekvence o 40 %) a flutteru síní (o 65 %).
Sotalol	Perorální podání 80–160 mg každých 12 hodin. Intravenózní podání 10 mg během 1–2 minut.	0,5–4 mcg/ml	Podobné jako třída II; může snižovat funkci levé komory a způsobovat torsades de pointes	Léčivo je beta-adrenoblokátor; racemická (DL) forma má vlastnosti třídy II s převažující aktivitou třídy III v D-izomeru. V klinické praxi se používá pouze racemická forma sotalolu. Léčivo by nemělo být předepisováno při selhání ledvin.
Tosylát bretylianu	Intravenózní podání: Počáteční dávka 5 mg/kg, poté 1–2 mg/min jako kontinuální infuze. Pro IM: Počáteční dávka 5–10 mg/kg, lze opakovat až do celkové dávky 30 mg/kg. Udržovací dávka pro IM 5 mg/kg každých 6–8 hodin	0,8–2,4 mcg/ml	Arteriální hypotenze	Léčivo má vlastnosti třídy II. Účinek se může dostavit během 10–20 minut. Bretilium tosylát se používá k léčbě potenciálně letálních refrakterních ventrikulárních tachyarytmií (rezistentní VT, rekurentní VF), u kterých je obvykle účinný do 30 minut po podání.

Třída IV (blokátory kalciových kanálů). Použití: ukončení SVT, zpomalení frekvence fibrilace síní a flutteru síní

Verapamil	Perorální podání 40–120 mg 3krát denně nebo při použití prodloužené formy 180 mg 1krát denně až do 240 mg 2krát denně. Intravenózní podání 5–15 mg po dobu 10 minut. Perorální podání pro profylaktické účely 40–120 mg 3krát denně.	Není definováno	Může vyvolat rozvoj fibrilace střev (VF) u pacientů s VT; má negativní inotropní účinek.	Intravenózní forma se používá k zastavení tachykardie s úzkým ventrikulárním komplexem, včetně tachykardie z AV uzlu (frekvence účinnosti je téměř 100% při intravenózním použití 5-10 mg po dobu 10 minut).
Diltiazem	Perorální podání (přípravek s pomalým uvolňováním) 120-360 mg 1krát denně. Intravenózní podávání 5-5 mg/hodinu po dobu až 24 hodin	0,1–0,4 mcg/ml	Může vyvolat fibrilaci cév u pacientů s ventrikulární tachykardií (VT); má negativní inotropní účinek.	Intraartikulární forma se nejčastěji používá ke snížení komorové frekvence u fibrilace síní nebo flutteru síní.

Jiné antiarytmika

Adenosinfosfát	6 mg rychlý intravenózní bolus, v případě potřeby opakovat 2krát až do 12 mg. Rozpustit bolus ve 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného.	Není definováno	Přechodná dušnost, diskomfort na hrudi, zarudnutí obličeje (ve 30–60 % případů), bronchospasmus	Lék zpomaluje nebo blokuje vedení vzruchů na úrovni AV uzlu. Doba účinku je extrémně krátká. Kontraindikace zahrnují bronchiální astma a AV blok vysokého stupně. Dipyridamol zesiluje účinek léku.
Digoxin	Intravenózní podání: nasycovací dávka 0,5 mg. Perorální podání (udržovací dávka) 0,125–0,25 mg/den	0,8–1,6 mcg/ml	Anorexie, nevolnost, zvracení a často závažné arytmie (ventrikulární extrasystola, ventrikulární tachykardie; atriální extrasystola, sinusová tachykardie; AV blok 2. a 3. stupně a kombinace těchto typů arytmií)	Kontraindikace zahrnují antegrádní vedení vzruchů nebo přítomnost funkčních pomocných drah (manifestace WPW syndromu); může se vyvinout nadměrný vliv na myokard komor (digoxin snižuje refrakterní periodu v buňkách pomocných drah vedení vzruchů).

Hlavní indikací pro použití léků třídy 1a a 1c je supresorová ventrikce (SVT) a pro všechny léky třídy I - ventrikulární tachyarytmie (VT). Nejnebezpečnějším vedlejším účinkem je proarytmický účinek, tj. arytmie způsobená užíváním léku, která je závažnější než předchozí. Léky třídy 1a mohou vyvolat rozvoj VT typu "piroueta", léky třídy 1a a 1c - způsobují síňové tachyarytmie v dostatečné míře k dosažení atrioventrikulárního vedení v poměru 1:1 s výrazným zvýšením frekvence vedení do komor. Všechny léky třídy I mohou VT zhoršovat. Mají také tendenci potlačovat kontraktilitu komor. Vzhledem k tomu, že se tyto vedlejší účinky antiarytmik třídy I častěji vyskytují u pacientů s organickým srdečním onemocněním, obecně se tyto léky u těchto pacientů nedoporučují. Tyto léky se obvykle předepisují pouze pacientům bez strukturálního srdečního onemocnění nebo pacientům se strukturální patologií, kteří nemají alternativu v léčbě.

II. třída

Léky třídy II jsou reprezentovány beta-adrenergními blokátory, které působí primárně na tkáně s pomalými kanály (SA a AV uzly), kde snižují automaticitu, zpomalují rychlost vedení vzruchů a prodlužují refrakterní periodu. V důsledku toho se zpomaluje srdeční frekvence, prodlužuje se PR interval a AV uzel provádí časté depolarizace síní s nižší frekvencí. Antiarytmika třídy II se používají primárně k léčbě SVT, včetně sinusové tachykardie, re-entry na úrovni AV uzlu, fibrilace síní a flutteru síní. Tyto léky se také používají k léčbě VT za účelem zvýšení prahu pro fibrilaci komor (VF) a snížení proarytmogenních účinků stimulace beta-adrenergních receptorů na komory. Beta-adrenergní blokátory jsou obecně dobře snášeny; mezi nežádoucí účinky patří rychlá únava, poruchy spánku a gastrointestinální poruchy. Tyto léky jsou kontraindikovány u pacientů s bronchiálním astmatem.

III. třída

Jedná se především o blokátory kalciových kanálů, které prodlužují trvání akčního potenciálu a refrakternost v tkáni rychlých i pomalých kanálů. V důsledku toho je inhibována schopnost všech srdečních tkání vést impulsy s vysokou frekvencí, ale samotné vedení významně netrpí. Vzhledem k prodloužení akčního potenciálu se snižuje frekvence automaticity. Hlavní změnou na elektrokardiogramu je prodloužení QT intervalu. Léky této třídy se používají k léčbě suprese žilní trombózy (SVT) a komorové tachykardie (VT). Léky III. třídy mají riziko proarytmie, zejména VT typu „piroueta“.

IV. třída

Zahrnuje blokátory kalciových kanálů bez dihydropyridinového původu, které inhibují kalcium-dependentní akční potenciál v tkáních obsahujících pomalé kalciové kanály, čímž snižují automaticitu, zpomalují vodivost vzruchů a prodlužují refrakternost. Srdeční frekvence se zpomaluje, PR interval se prodlužuje a AV uzel vede síňové impulsy s nižší frekvencí. Léky v této třídě se používají především k léčbě SVT.