Porokeratóza

Porokeratóza je skupina onemocnění charakterizovaných poruchou keratinizace.

Porokeratóza je onemocnění dědičné autozomálně dominantním způsobem. Bylo popsáno několik klinických variant porokeratózy, které se liší seskupením, množstvím a lokalizací eruptivních elementů: porokeratóza dle Mibelliho, charakterizovaná jednotlivými elementy umístěnými převážně na končetinách; povrchová diseminovaná eruptivní porokeratóza dle Resshigiho, vyznačující se mnohočetnými lézemi vyvíjejícími se v dětství; lineární, neviformní (nebo zosteriformní) porokeratóza, obvykle se vyskytující na končetinách a připomínající lineární bradavičnatý névus; diseminovaná povrchová aktinická porokeratóza, která se častěji objevuje u dospělých po vystavení slunci a je lokalizována na exponovaných částech těla; tečkovitá porokeratóza, charakterizovaná difúzními vyrážkami na prstech, dlaních a chodidlech; palmoplantární a diseminovaná porokeratóza ve formě mnohočetných vyrážek zpočátku na dlaních a chodidlech, poté na trupu a končetinách. Byly popsány další tři varianty - diskrétní porokeratóza chodidel s jednotlivými nebo více kuželovitými papulami připomínajícími plantární bradavice, retikulární porokeratóza s erytematózními vyrážkami ve formě síťky, lokalizovaná na trupu, a diseminovaná bilaterální hyperkeratotická varianta Mibelliho porokeratózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny porokeratóza

Porokeratóza je dědičné onemocnění přenášené autozomálně dominantním způsobem se sníženou penetrací. Imunokompromitované stavy, imunosupresivní onemocnění, zejména AIDS, a ultrafialové záření mohou porokeratózu způsobit nebo zhoršit. V lézích byla identifikována dysplazie různého stupně závažnosti, tvorba patologických klonů buněk, které jsou citlivější na ultrafialové záření než okolní nadané buňky. V kultivovaných fibroblastech byla zjištěna nestabilita chromozomu 3, což zvyšuje riziko vzniku kožních neoplázií. V literatuře existují popisy familiárních případů.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneze

V centrální části elementu se nachází kuželovitá invaginace keratinu do epidermis, někdy pokrývající celou její tloušťku. Uprostřed invaginace je v rohovitých masách viditelný parakeratotický sloupec (ploška) - charakteristický znak onemocnění. Pod sloupcem chybí granulární vrstva, ale obecně je tato vrstva ztenčená. V dermis - vaskulární dilatace, perivaskulární lymfohistocytární infiltráty.

Patomorfologie

Všechny popsané klinické varianty porokeratózy se vyznačují stejným histologickým obrazem. Hlavním histologickým příznakem je tvorba rohovkové ploténky v prohlubni epidermis vyplněné rohovkovými masami, což je sloupec parakeratotických buněk. Prohlubeň se může nacházet v ústí potní žlázy, v ústí vlasového folikulu a intrafolikulárně. Pod sloupcem parakeratotických buněk chybí granulární vrstva a nacházejí se vakuolizované dyskeratotické buňky. V epidermis je hyperkeratóza a kolem rohovkové ploténky je pozorována akantóza a papilomatóza. Je možná vakuolární degenerace buněk Malpighiovy vrstvy. V dermis se pod bazální membránou nachází nespecifický lymfocytární infiltrát s jednotlivými plazmatickými buňkami. U povrchové aktinické porokeratózy se kromě popsaných příznaků pozoruje ztenčení Malpighiovy vrstvy, vakuolární degenerace bazálních epiteliálních buněk a povrchový pásovitý infiltrát s bazofilní degenerací kolagenu. N. Inamoto a kol. (1984) pozorovali jednotlivé nekrotické epiteliální buňky a eozinofilní spongiózu u porokeratózy. Elektronovo-mikroskopické vyšetření odhalilo, že rohovková ploténka se skládá ze dvou typů buněk. Některé z nich se tvarem podobají trnovým buňkám a obsahují pyknotické jádro, svazky tonofilament různé hustoty, melanosomy a zbytky organel, zatímco jiné jsou zaoblené, postrádají desmosomy a svou strukturou připomínají dyskeratotické buňky. Po obvodu rohovkové ploténky se nacházejí ploché buňky obsahující látku podobnou normálnímu keratinu a struktury s nízkou elektronovou hustotou připomínající organely. V buňkách umístěných pod rohovkovou ploténkou je počet keratohyalinových granulí a tonofilament výrazně snížen. Mezi těmito buňkami byly zaoblené buňky, které svou strukturou připomínaly „kulatá tělíska“ u Darierovy choroby. Některé z trnových buněk pod rohovkovou ploténkou byly částečně nebo úplně zničeny, obsahují pyknotická jádra, vakuoly, hetero- a autofagosomy a tonofilamenty agregované podél obvodu stěny. Intraepidermální destrukce epiteliálních buněk je patognomická pro porokeratózu a může sloužit jako diagnostické znamení. Na některých místech v bazální vrstvě je zaznamenán mezibuněčný edém a reduplikace bazální membrány. Fibroblasty dermis jsou také ve stavu dystrofie, některé z nich obsahují fagocytovaná kolagenní vlákna. Je pozorována dystrofie kolagenních vláken.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Histogeneze

Podle některých autorů dochází k tvorbě rohovité ploténky v důsledku dvou procesů: destrukce intraepidermálních buněk (apoptózy) a poruch keratinizace, jako je dyskeratóza. T. Wade a AB Ackerman (1980) připisují primární význam zánětlivým změnám v dermis při tvorbě rohovité ploténky, S. Margheseu a kol. (1987) je připisují poruchám mikrocirkulace a R. Heed a P. Leone (1970) naznačují, že histogeneze porokeratózy je založena na výskytu klonu změněných epiteliálních buněk na bázi parakeratotického sloupce, který tvoří rohovitou ploténku. Proces destrukce spinózních buněk je kompenzován určitým zvýšením mitotické aktivity bazálních epiteliálních buněk. Příčinou malignity v ložiskách porokeratózy je nerovnováha mezi mitotickou aktivitou a apoptózou, stejně jako výskyt mutantních epiteliálních buněk. Byla detekována patologická ploidie DNA a neoplastický klon v epidermálních buňkách. Bylo navrženo, že porokeratóza není pouze epidermální anomálií. Je možné, že její vznik je způsoben patologií dvou zárodečných vrstev.

Symptomy porokeratóza

Existuje několik klinických variant porokeratózy.

Klinicky jsou všechny varianty porokeratózy charakterizovány stejným morfologickým prvkem - prstencovitými plaky různých velikostí s propadlým atrofickým středem a vyvýšeným hyperkeratotickým úzkým okrajem s rýhou na povrchu. Vývoj takového prvku začíná tvorbou keratotické papuly, která se postupně zvětšuje a tvoří prstencovitý plak, po jehož regresi zůstává oblast atrofie kůže. Prvky lokalizované na dlaních a chodidlech se svým vzhledem poněkud liší. U tečkovité porokeratózy se tedy jedná o malé prohlubně o průměru 1-3 mm vyplněné keratinem, s diskrétní plantární porokeratózou - kuželovité papuly připomínající plantární bradavice. Někdy se vyskytují atypické vyrážky - hyperkeratotické, bradavičnaté, ulcerující, exsudativní a obrovské. Možnost kombinace různých klinických variant porokeratózy u stejného pacienta potvrzuje shodnost jejich patogeneze.

Byly popsány kombinace porokeratózy a psoriázy. Případy maligních nádorů, jako je dlaždicobuněčný karcinom, bazaliom a Bowenova choroba, u pacientů s porokeratózou nejsou neobvyklé, což některým autorům umožňuje považovat ji za prekancerózní onemocnění. V tomto případě maligní růst obvykle začíná v oblasti atrofického centra prstencovitých plaků.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klasická porokeratóza Mibeliho

Toto onemocnění je častější u dětí, ale může se vyvinout v jakémkoli věku. Počátečním prvkem je rohovitá papule, která se v důsledku excentrického růstu zvětšuje a mění se v prstencovitý plak. Vyrážka je obvykle v malém počtu, plaky různých velikostí - od několika milimetrů do několika centimetrů, zaobleného tvaru. Centrální část prvku vypadá propadlá, suchá, mírně atrofická, někdy de- nebo hyperpigmentovaná, bradavičnatá nebo s hyperkeratózou. V periferní zóně léze je jasně viditelný vyvýšený keratotický hřeben (okraj). Při pečlivém vyšetření lupou lze na povrchu okraje vidět charakteristický znak - rovnoběžné a párové řady hyperkeratózy.

Léze se nejčastěji nacházejí na těle, pažích, nohou. Postiženy mohou být i genitálie, ústní sliznice a rohovka.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diseminovaná povrchová aktinická porokeratóza

Nejčastěji se vyskytuje ve třetí nebo čtvrté dekádě života na oblastech kůže vystavených slunci. Léze jsou obvykle mnohočetné a klinicky připomínají klasickou Mibeliho porokeratózu. U aktinické porokeratózy se však na povrchu okraje často nenacházejí paralelní, párové řady hyperkeratózy.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Palmoplantární a diseminovaná porokeratóza

Vzácná forma porokeratózy, častější u dospělých. Onemocnění začíná výskytem četných malých, mírně vyvýšených papulí nebo plaků na dlaních a chodidlech. Léze se poté šíří do dalších oblastí těla. U tohoto typu porokeratózy není zaznamenána predispozice k lokalizaci lézí na oblastech těla vystavených slunečnímu záření. U 25 % pacientů je však v létě pozorována exacerbace onemocnění.

Lineární porokeratóza

Obvykle začíná v dětství. Objevují se četné kulaté papuly, lokalizované jednostranně, lineárně, segmentálně nebo zosteriformně na trupu nebo končetinách, často podél Blaschkovy linie. Klinicky je lineární porokeratóza velmi podobná epidermálnímu névu. Byly popsány erozivní a ulcerózní varianty lineární porokeratózy na obličeji.

Průběh porokeratózy

Onemocnění se vyskytuje již mnoho let, ale byly popsány případy spontánního odeznění. Ve všech variantách klinického průběhu se kožní proces může transformovat do neoplastického.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza zahrnuje psoriázu, lichen planus, bradavice, bazaliom, granuloma annulare, diskoidní lupus erythematodes, seboroický a rohovitý ekzém a epidermální névy.

Léčba porokeratóza

Předepisují se keratolytika, kryodestrukce, intralezionální podávání kortikosteroidů, 5% mast s 5-fluoracilem; u aktinické formy - opalovací krémy; u rozšířených forem se doporučují aromatické retinoidy nebo vysoké dávky vitaminu A.