Popáleniny: obecné informace

Popáleniny jsou poškození kůže a dalších měkkých tkání způsobené tepelnými, radiačními, chemickými nebo elektrickými účinky. Popáleniny se klasifikují podle hloubky (prvního stupně, postihující část dermis a celou tloušťku dermis) a procentuálního zastoupení postižených oblastí kůže z celkového povrchu těla. Mezi komplikace patří hypovolemický šok, rabdomyolýza, infekce, zjizvení a kontraktury kloubů. Pacienti s rozsáhlými popáleninami (více než 15 % povrchu těla) vyžadují dostatečnou náhradu tekutin. Popáleniny se léčí lokální aplikací antibakteriálních léků, pravidelnou sanitací a v některých případech i kožním štěpem. Popáleniny kloubů vyžadují rozvoj pohybu a dlahování.

Kód MKN-10

Popáleniny závisí na ploše a hloubce léze. Podle umístění popálenin a povahy škodlivého faktoru se rozlišují:

• T20.0-7 hlava a krk.
• T21.0-7 těla.
• T22.0-7 oblasti ramenního pletence a horní končetiny, s výjimkou zápěstí a ruky.
• T23.0-7 zápěstí a ruce.
• T24.0-7 kyčelní kloub a dolní končetina, s výjimkou kotníku a nohy.
• T25.0-7 oblast kotníku a chodidla.
• T26.0-9 omezeno na oblast oka a jeho adnex.
• T27.0-7 dýchací cesty.
• T28.0-9 jiné vnitřní orgány.
• T29.0-7 více oblastí těla.
• TZ0.0-7 nespecifikovaná lokalizace.

Ve Spojených státech popáleniny každoročně zabijí přibližně 3 000 lidí a zhruba 1 milion lidí si vyžádá lékařské ošetření.

Popáleniny jsou velmi častým typem traumatického poranění a v celkové struktuře zranění zaujímají druhé místo. V Rusku je tak ročně registrováno více než 300 tisíc případů. Četnost popálenin se zvyšuje i v podmínkách moderních válek. 30 % obětí vyžaduje hospitalizaci. Navzdory určitým úspěchům dosaženým v posledních 20–25 letech v léčbě popálenin zůstává úmrtnost poměrně vysoká a přesahuje 8 %. V souvislosti s výše uvedeným se problému tepelných poranění přikládá velký význam a je předmětem bedlivé pozornosti jak vědců, tak praktikujících lékařů.

V závislosti na povaze škodlivého činitele se rozlišují tepelné, chemické a elektrické popáleniny. První jsou nejčastější.

Chemické popáleniny jsou způsobeny silnými kyselinami a zásadami (dusičná, sírová; chlorovodíková, octová, žíravý draselný a sodný, pálené vápno atd.) - Nejčastěji k popáleninám dochází na exponovaných površích těla, ale při vnitřním požití se mohou vyvinout i popáleniny vnitřních orgánů (například požití kyseliny octové při sebevražedném pokusu). Kyseliny zpravidla tvoří povrchové popáleniny s tvorbou suchého strupu. Alkalické popáleniny jsou obvykle hlubší a tvoří vlhký strup. Při chemických popáleninách se puchýře netvoří. Popáleninová choroba se nevyvíjí, ale při vystavení toxickému a agresivnímu prostředí může dojít k otravě organismu.

Stupně popálenin

V Rusku se popáleniny klasifikují podle hloubky poškození tkáně (přijato v roce 1960 na XXVII. kongresu chirurgů). Podle této klasifikace se rozlišují následující stupně popálenin:

• Stupeň I je charakterizován výskytem edému a hyperémie kůže různého stupně. Tato hyperémie trvá od několika hodin do 2-5 dnů a končí odlupováním epidermis.
• Druhý stupeň je charakterizován výskytem puchýřů naplněných světle žlutou průhlednou tekutinou, při narušení jejíž integrity je obnažený růžový povrch rány, citlivý na dotek. Hloubka léze spočívá v odumření a odloučení epidermis od bazální (zárodečné) vrstvy. Popáleniny se hojí během 7-12 dnů.
• Stupeň IIIA je charakterizován povrchovou nekrózou kůže, která se projevuje jako povrch rány světle růžové nebo bělavé barvy se sníženou citlivostí. Následně se po 2-3 dnech vytvoří tenký světle hnědý strup. Takové popáleniny se hojí díky zachovaným epiteliálním elementům kožních přívěsků (vlasové folikuly, potní a mazové žlázy, jejich vyvodné kanálky) během 21 až 35 dnů.
• Stádium IIIB je charakterizováno nekrózou všech vrstev kůže a podkožního tuku spolu s epiteliálními prvky, zatímco popáleniny jsou reprezentovány smrtelně bledým povrchem rány, necitlivým na vpich jehly nebo dotyk alkoholové kuličky.
• IV. stupeň je charakterizován nekrózou všech vrstev kůže a podkladových tkání (fascie, svaly, šlachy, kosti). Stejně jako u IIIB. stupně se v místě popáleniny tvoří hustý strup tmavě hnědé nebo černé barvy s trombózovanými žilami v jeho tloušťce a je výrazný edém okolních tkání.

Popáleniny I., II., IIIA stupně jsou považovány za povrchové; pod vlivem konzervativní léčby postižené oblasti epitelizují v různých časech po poranění (od 2-4 dnů do 3-5 týdnů). Popáleniny IIIB a IV stupně jsou klasifikovány jako hluboké - pokud je jejich plocha dostatečně velká, pak je spontánní hojení nemožné, vyžadují chirurgickou léčbu.

Diagnóza hloubky poškození kůže popáleninami často způsobuje potíže. To platí zejména pro popáleniny stupně IIIA a IIIB. Anamnestické údaje pomáhají objasnit diagnózu. Pokud to stav postiženého dovolí, objasní se okolnosti poranění, povaha škodlivého činidla a délka jeho expozice. Je známo, že popáleniny od vroucí vody a páry jsou často povrchové. V situacích, kdy však osoba spadne do nádoby s vroucí vodou nebo jinou horkou kapalinou s dlouhodobým vystavením tepelnému činidlu, je třeba mít podezření na přítomnost hlubokého poškození. Totéž platí pro popáleniny způsobené plamenem. Pokud jsou popáleniny od oblouku nebo od zapálení hořlavých kapalin obvykle povrchové kvůli krátké době působení, pak popáleniny způsobené hořícím oblečením na osobě jsou vždy hluboké.

Hloubka popáleniny závisí na úrovni ohřevu tkáně: pokud teplota poškozující látky nepřesáhne 60 °C, dochází k vlhké neboli liquefakční nekróze, která je typická pro dlouhodobé vystavení vroucí vodě. Při intenzivnějším ohřevu vysokoteplotními látkami (plamenem) se rozvíjí suchá neboli koagulační nekróza. Rozsáhlé popáleniny mají intenzitu ohřevu tkáně v různých oblastech nestejnou, proto se u postiženého častěji vyskytují popáleniny různého stupně: ve středu rány - IIIB-IV stupeň, při oddalování od ní - IIIA, poté II a I.

V prvních dnech po poranění je často obtížné rozlišit popáleniny stupně IIIA od popálenin stupně IIIB. V těchto případech je diagnóza objasněna později (o 7–10 dní později) po odstranění neživotaschopné tkáně. Popáleniny stupně IIIA se vyznačují insulární epitelizací, zatímco popáleniny stupně IIIB se vyznačují vyplněním defektu rány granulační tkání.

Stanovení citlivosti na bolest (píchnutí jehlou nebo dotyk povrchu rány kuličkou namočenou v etanolu) pomáhá objasnit hloubku léze: u povrchových popálenin to způsobuje bolest, ale ne u hlubokých popálenin.

Určení plochy popáleniny má v diagnostice velký význam. Nejběžnějšími metodami jsou „pravidlo devíti“ a „pravidlo dlaně“. V případě rozsáhlých lézí je vhodnější použít první z nich, podle které je plocha každé anatomické oblasti v procentech z celého povrchu těla násobkem 9. Rozlišují se následující oblasti: hlava a krk, paže, přední plocha hrudníku, záda, břicho, spodní část zad a hýždě, stehno, holeň a chodidlo, každá rovná 9 %; hráz a genitálie tvoří 1 % povrchu těla. V případě omezených lézí se používá „pravidlo dlaně“, podle kterého je její plocha u dospělého asi 1 % povrchu těla. Pomocí těchto pravidel je možné vypočítat plochu popáleniny poměrně přesně, zejména proto, že v případě rozsáhlých popálenin přesahujících 30 % povrchu těla lze zanedbat chybu měření +5 %, protože takový rozdíl nebude mít významný vliv na taktiku celkové léčby.

U dětí se pro určení oblasti popáleniny berou v úvahu věkové charakteristiky.

Nejpřesnější a nejobjektivnější metodou pro určení závažnosti stavu na základě údajů z fyzikálního vyšetření je výpočet Frankova indexu, podle kterého se 1 % povrchového popálení obvykle považuje za jedno a 1 % hlubokého popálení za tři.

Pokud je součet od 30 do 70 jednotek, je stav pacienta středně těžký, od 71 do 130 - těžký, od 131 a více - extrémně těžký. V případě souběžného inhalačního traumatu se k Frankovu indexu připočítá 15 jednotek pro lehké poškození, 30 - středně těžké, 45 - těžké.

Omezené popáleniny jsou doprovázeny převážně lokálními poruchami a u rozsáhlých popálenin dochází v těle postiženého ke komplexu celkových a lokálních poruch, které způsobují popáleninovou chorobu. Vyvíjí se při povrchových popáleninách více než 20-25 % povrchu těla nebo při hlubokých popáleninách - více než 10 %. Závažnost průběhu, komplikace a výsledek jsou přímo úměrné ploše hlubokých popálenin. U dětí a starších a senilních pacientů se popáleninová choroba může vyvinout i s menší plochou poškození.

[ 1 ], [ 2 ]

Určení oblasti popáleniny

K určení oblasti popáleniny se používají tři metody.

1. Glumovova metoda (pravidlo dlaně) je založena na skutečnosti, že lidská dlaň tvoří 1 % plochy těla.
2. Wallaceova metoda (pravidlo devíti) je založena na Glumovově metodě, jelikož jednotlivé části těla dospělého člověka jsou násobky 9 % celkové plochy těla: hlava a krk - 9 %, horní končetina - 9 %, dolní končetina - 18 %, přední plocha těla - 18 %, zadní plocha těla - 18 %, hráz a dlaň - 1 %.
3. Metoda G. Vilyavina (vyplňování skic) je založena na grafickém zobrazení popáleniny na diagramu osoby v měřítku 1:100 nebo 1:10, odrážejícím rozsah a hloubku (každý stupeň popáleniny je znázorněn samostatnou barvou).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Další správa

Pacienti, kteří utrpěli rozsáhlé (více než 20 % povrchu těla) hluboké popáleniny, potřebují po propuštění z nemocnice pozorování specialistou na popáleniny, sanatorium, fyzioterapii a cvičební terapii. Mnozí z nich potřebují rekonstrukční a restaurativní chirurgické zákroky.

Přibližná doba pracovní neschopnosti

Doby pracovní neschopnosti se značně liší: od 7–10 dnů u popálenin prvního stupně na omezené ploše až po 90–120 dnů u hlubokých popálenin na ploše větší než 20 % povrchu těla.

Většina pacientů, kteří utrpěli hluboké popáleniny pokrývající 25–30 % povrchu těla, se stala invalidními.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Jaká je prognóza popálenin?

Prognóza a výsledek léze se stanoví po posouzení plochy povrchových a hlubokých popálenin a objasnění diagnózy. Nejjednodušší prognostickou metodou pro určení závažnosti popáleniny je „pravidlo sta“. Pokud je součet věku v letech a celkové plochy léze v procentech roven nebo vyšší než 100, je prognóza považována za nepříznivou, od 81 do 100 – za pochybnou, od 60 do 80 – za relativně nepříznivou, do 60 – za příznivou.