Peritoneální dialýza

Peritoneální dialýza je bezpečná a relativně levná metoda substituční terapie ledvin. První pokus o nahrazení funkce ledvin touto metodou u pacienta s akutním selháním ledvin provedl Ganter v roce 1923. Břišní dutina je stvořena samotnou přírodou jako rezervní orgán pro detoxikaci. Peritoneum zde slouží jako polopropustná dialyzační membrána, jejíž plocha odpovídá povrchu těla pacienta a průtok krve odpovídá průtoku krve ledvinami (1200 ml/min). Clearance nízkomolekulárních látek je při peritoneální dialýze výrazně nižší než při hemodialýze. Procedura peritoneální dialýzy je přitom kontinuální (24 hodin denně), a proto může být celková clearance vyšší než při intermitentní hemodialýze.

Obecné charakteristiky

Proces peritoneální dialýzy probíhá podle stejných principů jako dialýza přes umělou polopropustnou membránu s využitím aparátu „umělá ledvina“; v tomto případě peritoneum funguje jako přirozená membrána. Zároveň anatomické a fyziologické vlastnosti peritonea určují řadu zásadních rozdílů ve schopnostech peritoneální dialýzy oproti hemodialýze:

• Přítomnost mezenterických cév v pobřišnici, které odvádějí krev ze střev do portálního systému jater, zvyšuje účinnost dialýzy v případech perorální otravy hepatotropními léky.
• Přítomnost velkého množství tukové tkáně v břišní dutině vytváří podmínky pro účinnou dialýzu lipotropních toxinů, které se rychle koncentrují v tukových zásobárnách (chlorované uhlovodíky atd.) v důsledku jejich přímého promytí dialyzační tekutinou.
• Přítomnost tzv. poklopů na určitých místech peritonea umožňuje dialýzu nejen krystaloidů, ale i proteinů s velkou molekulární hmotností, čímž vytváří podmínky pro účinnou dialýzu toxinů, které se rychle a pevně vážou na plazmatické proteiny.

Pokles krevního tlaku a doprovodná acidóza vedou ke zvýšení propustnosti kapilárních stěn, což za těchto podmínek umožňuje udržet dialyzační proces na dostatečné úrovni.

Cílená změna fyzikálně-chemických vlastností dialyzačních roztoků navíc umožňuje zvýšit účinnost peritoneální dialýzy s ohledem na podobné vlastnosti toxických látek. Alkalické dialyzační roztoky jsou nejúčinnější při otravě slabě kyselými léky (barbituráty, salicyláty atd.), kyselé - při otravě jedy s vlastnostmi slabých zásad (chlorpromazin atd.), v důsledku čehož dochází k ionizaci toxické látky, která brání její zpětné absorpci z dialyzačního roztoku do krve, neutrální dialyzační roztoky jsou nejvhodnější pro odstraňování jedů s neutrálními vlastnostmi (FOI atd.). Uvažuje se o možnosti použití lipidové peritoneální dialýzy v případech otravy léky rozpustnými v tucích (dichlorethan) a přidání proteinu (albuminu) do dialyzační tekutiny může zvýšit vylučování léků s výraznou schopností vázat se na proteiny (krátkodobě působící barbituráty atd.), což závisí na sorpci toxické látky na povrchu albuminu, což umožňuje udržovat významný koncentrační gradient látky mezi krevní plazmou a dialyzačním roztokem, dokud není povrch adsorbentu zcela nasycen.

Při akutní exogenní otravě se doporučuje frakční metoda peritoneální dialýzy, která umožňuje vysokou intenzitu odstraňování toxických látek a zároveň zajišťuje stálou kontrolu nad objemem podávané a odstraňované dialyzační tekutiny a jejím co nejúplnějším kontaktem s pobřišnicí. Frakční metoda navíc nejúčinněji předchází komplikacím peritoneální dialýzy, jako jsou infekce dutiny břišní, velké ztráty bílkovin a některé další.

Frakční metoda spočívá v zavedení speciální píštěle s nafukovací manžetou do břišní dutiny pomocí laparotomie v dolní střední čáře a zavedení perforovaného katétru skrz píštěl mezi peritoneální vrstvy, kterým se dialyzát pohybuje v obou směrech. Vzhledem k tomu, že množství dialyzátu, které lze najednou vstříknout do břišní dutiny, je omezené (do 2 litrů), intenzita peritoneální dialýzy se udržuje pravidelnou výměnou dialyzátu v určitých intervalech (expozice). Vzhledem k tomuto metodologickému rysu peritoneální dialýzy je dalším přístupem ke zvýšení její účinnosti správná volba expozice. V tomto případě by expozice měla být taková, aby zajistila maximální možnou akumulaci toxické látky v dialyzační tekutině. Zvýšení expozice nad optimální dobu vede k resorpci, tedy zpětnému přechodu toxické látky do krve, což významně snižuje účinnost operace.

U pacientů s akutním selháním ledvin závisí účinnost jakékoli metody substituce renálních funkcí na rychlosti ultrafiltrace. U peritoneální dialýzy je její hodnota ovlivněna propustností pobřišnice, osmolaritou a dobou expozice dialyzátu a stavem hemodynamiky. Při použití roztoků s teoretickou osmolaritou do 307 mOsm/l nepřesahuje rychlost ultrafiltrace 0,02 ml/kg x min). Použití roztoků s vysokou osmolaritou (do 511 mOsm/l) umožňuje její zvýšení na 0,06 ml/kg x min). Princip metody peritoneální dialýzy je založen na difuzním přenosu hmoty tekutiny a látek v ní rozpuštěných z cévního řečiště a okolních tkání do dialyzátu přes polopropustnou membránu - pobřišnici. Rychlost difuzního transportu závisí na koncentračním gradientu mezi krví a dialyzátem, molekulové hmotnosti látek a odporu pobřišnice. Čím vyšší je koncentrační gradient, tím vyšší je rychlost peritoneálního transportu, takže časté změny dialyzátu v peritoneální dutině mohou během procedury udržet vysokou úroveň přenosu hmoty.

Rychlost ultrafiltrace při peritoneální dialýze závisí na stavu hemodynamiky a zvolené terapii oběhového selhání. Teoreticky je průtok krve v peritoneálních cévách udržován na uspokojivé úrovni i při poklesu systémového krevního tlaku. Závažné hemodynamické poruchy, centralizace krevního oběhu, infuze významných dávek kardiotonik a vazopresorů však negativně ovlivňují peritoneální průtok krve a rychlost přenosu hmoty. Proto i přes skutečnost, že peritoneální dialýza může být účinná u pacientů s nestabilní hemodynamikou, stupeň účinnosti postupu u pacientů této kategorie samozřejmě klesá.

Mnoho klinik po celém světě preferuje „akutní“ peritoneální dialýzu jako náhradu funkce ledvin u novorozenců a kojenců, vzhledem k minimálním nežádoucím účinkům této metody na hemodynamické parametry, absenci potřeby cévního přístupu a použití systémové antikoagulace. Včasné zahájení dialýzy u dětí s akutním selháním ledvin nebo syndromem víceorgánového selhání umožňuje rychlou korekci nerovnováhy vody a elektrolytů, metabolických poruch, odstranění exogenních a endogenních toxinů, adekvátní objem infuzně-transfuzní terapie a nutriční podporu během komplexní intenzivní terapie.

Z praktického hlediska je tato metoda jednoduchá a dostupná pro jakoukoli jednotku intenzivní péče, nevyžaduje složité a drahé vybavení a vysoké náklady na práci personálu. Navzdory všem jejím výhodám v pediatrické praxi však v některých případech nastává situace, která vyžaduje dynamičtější korekci hrubých porušení vodně-elektrolytické a metabolické rovnováhy. U hypervolémie, hrozícího plicního edému, kritické hyperkalémie a laktátové acidózy nemohou být ani technické obtíže, ani problémy s adekvátním cévním přístupem, ani řada dalších důležitých metodologických otázek omezením pro použití extrakorporálních detoxikačních metod u dětí.

Technika peritoneální dialýzy při akutní otravě

Zařízení	Fistule s nafukovací manžetou, perforovaný katétr (silikon, guma), nádoby na dialyzační roztok
Dálniční systém	Vstupní potrubí ve tvaru Y je připojeno k nádobě na sběr dialyzátu umístěné nad úrovní těla pacienta a výstupní potrubí je připojeno k nádobě na sběr dialyzátu umístěné pod úrovní těla pacienta.
Přístup do břišní dutiny	Laparotomie v dolní střední čáře, zavedení katétru punkcí
Objem dialyzačního roztoku	1700-2000 ml, s přetrvávajícím sklonem k zadržování tekutin v břišní dutině - 850-900 ml
Teplota dialyzačního roztoku	38 0–38 5 °C. V případě hypo- nebo hypertermie se teplota dialyzačního roztoku může odpovídajícím způsobem zvýšit nebo snížit v rozmezí 1–2 °C.
Doporučené režimy	Pokud je možné laboratorní sledování, peritoneální dialýza se zastaví, jakmile toxická látka vymizí z dialyzátu odstraněného z břišní dutiny. Při absenci laboratorního sledování se peritoneální dialýza provádí, dokud se neobjeví jasné klinické známky zlepšení stavu pacienta (při otravě psychotropními a hypnotickými léky - nástup povrchové sopory), při otravě chlorovanými uhlovodíky, FOI a jinými jedy - nejméně 6-7 směn a při otravě psychotropními a hypnotickými léky lze počet směn uvést na 20-30; pH dialyzační tekutiny je 7,1-7,2 - mírně kyselé (přidání 15-25 ml 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného do 800 ml dialyzační tekutiny), 7,4-7,45 - neutrální (25-50 ml 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného) a 8,0-8,5 - alkalické (150 ml 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného). V případě otravy sloučeninami těžkých kovů a arsenem se ke každé výměně dialyzační tekutiny přidává 1 ml 5% roztoku unithiolu, unithiol se také podává intravenózně kapačkou rychlostí 200-250 ml 5% roztoku denně. Expozice dialyzační tekutiny v břišní dutině při otravě chlorovanými uhlovodíky a sloučeninami těžkých kovů a arsenem je 20 minut, při otravě FOI - 25 minut, v ostatních případech - 30 minut.
Indikace k použití	Laboratorní kritické koncentrace dialyzovatelných jedů s výraznou afinitou k proteinům v krvi. Klinická detoxikace (exotoxický šok, výrazná hemolýza atd.), otrava chlorovanými uhlovodíky, anilinem a dalšími jedy rozpustnými v tucích s hepatotropním účinkem.
Kontraindikace	Rozsáhlé srůsty v dutině břišní. Ložiska infekce v dutině břišní. Těhotenství nad 15 týdnů. Nádory deformující dutinu břišní.

Kontraindikace peritoneální dialýzy

Peritoneální dialýzu nelze provést po rozsáhlých operacích břicha, při přítomnosti bráničních nebo tříselných kýl atd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikace peritoneální dialýzy

Nejzávažnější komplikací peritoneální dialýzy je peritonitida. Až do poloviny minulého století tato komplikace extrémně omezovala použití této metody v klinické praxi. Od 70. let 20. století se však se zavedením měkkých silikonových katétrů, komerčních, továrně vyráběných dialyzačních roztoků, úpravou zámků připojení dialyzačních hadiček a plným dodržováním pravidel asepse a postupu riziko peritonitidy významně snížilo.

Kromě toho existuje riziko hypoproteinémie, jelikož byla prokázána možnost ztráty bílkovin během peritoneální dialýzy (až 4 g/den), a hyperglykémie v důsledku použití dialyzačních roztoků s vysokým osmolárním obsahem (v důsledku vysoké koncentrace glukózy).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]