Periostotomie

Periostotomie je běžná operace zachovávající zub, jejíž podstatou je disekce periostu a jeho částečné oddělení přímo od kostní tkáně. Ve většině případů je tento zákrok nezbytný k získání otevřeného přístupu ke kosti nebo k jejímu očištění od hnisavého sekretu. Zvládnutí periostotomie má svá specifika, indikace a kontraindikace, které je nutné posuzovat zvlášť pro každý konkrétní případ.

Indikace postupu

Periostotomii provádí zubní chirurg, pokud se u pacienta zjistí lokalizované hnisavé ložisko flegmonózního nebo abscesového procesu, flux, nekróza čelistní tkáně nebo periostu.

Periosteum (okamenný kmen) je vnější kostní obal z pojivové tkáně, který zajišťuje metabolismus v okolních tkáních. Periosteum obsahuje nervová vlákna, která přenášejí nervové impulsy do mozku, a cévy, které zásobují krví horní čelist. Podkladová vrstva periostu obsahuje specifické buněčné struktury zvané osteoblasty.

S rozvojem zánětlivé reakce je první „zasažena“ horní periostální vrstva: kvůli hojnosti nervových zakončení a cév v ní se objevuje výrazná pulzující bolest. Při absenci léčby se zánět šíří do podkladové vrstvy s dalším zapojením do procesu, včetně kostní tkáně. Pokud k tomu dojde, kostní léze se často stávají nevratnými. Proto je důležité včas zasáhnout a provést periostotomii - zuboochrannou operaci, jejíž podstatou je preparace periostu, otevření hnisavého ložiska, odstranění hnisavého sekretu z něj a v případě potřeby i zajištění přístupu k čelistní kosti.

Ve většině případů je periostotomie předepsána pro zánětlivá onemocnění periostu a tvorbu tavidla - akutní zánět kolem kořene zubu, který je doprovázen hromaděním hnisu pod dásní.

Mezi další indikace pro periostotomii patří:

• Aktinomykóza periostu a čelisti s nutností odstranění kostních nadměrných růstů;
• Serózní periostitida čelisti s nutností otevření periostu, aby se snížil tlak na zubní tkáně a zabránilo se vzniku hnisavého procesu;
• Zánětlivý proces po plombování zubních kanálků;
• Hnisavá abscesová periostitida;
• Zajištění přístupu k kořenovým vrcholům během zákroku pro resekci horního kořene.

V rámci komplexních opatření je periostotomie předepsána pacientům s radikulárními cystami, nádory čelisti, stejně jako při sinusliftingu, kostním štěpu a protetice.

Příprava

Konečná potřeba periostotomie je potvrzena radiologickou diagnostikou. Několik hodin před zákrokem se pacientovi doporučuje premedikace sedativy pro optimalizaci účinku lokální anestezie. Po dobu 24–48 hodin před periostotomií je nutné se zdržet pití alkoholu a kouření.

Na základě informací získaných během diagnostických opatření lékař rozhodne o typu anestezie. Kromě toho mohou být předepsány následující testy:

• Kompletní krevní obraz a moč;
• Koagulogram;
• Krev na HIV, Wassermanova reakce;
• Elektrokardiografie.

Další doporučení k přípravě:

• V předvečer periostotomie se snažte dobře odpočívat, vyhýbejte se nadměrným emočním stavům.
• Úplně se vyhněte alkoholu a kouření, neužívejte aspirin a jiné léky bez konzultace s lékařem.
• Dejte si lehkou svačinu asi 1–2 hodiny před periostotomií, abyste se vyhnuli nevolnosti a závratím.
• Noste pohodlné oblečení, které nebude bránit volnému pohybu a dýchání.
• Nezapomeňte informovat svého lékaře, pokud jste měli alergii na jakékoli léky.
• Pokud se u vás projeví jakékoli příznaky infekčního onemocnění, určitě to informujte svého lékaře.

Je nutné si uvědomit: i přes to, že periostotomie není nejpříjemnějším zákrokem, moderní metody a vybavení umožňují provést zákrok s maximální kvalitou a komfortem. Hlavní je poslouchat a dodržovat doporučení lékaře.

Technika periostotomie

Prvním krokem při periostotomii je provedení anestezie (obvykle lokální anestezie). Periostotomie horní čelisti zahrnuje dvojitou injekci anestetika do obou horních polovin. Pokud se má provést řez dolní čelisti, anestetikum se vstříkne jednou do oblasti diafýzy dolní čelisti.

Pokud je zánět rozsáhlý, může být dle uvážení lékaře nutná další anestezie v jiných oblastech.

Poté se oblast periostotomie ošetří antiseptikem. Další fází je pečlivá disekce měkkých tkání, která se provádí poměrně hluboko, aby se získal otevřený přístup ke kosti. Lékař vynakládá veškeré úsilí, aby maximalizoval kvalitu čištění vytvořené dutiny od hnisavých akumulací a provedl potřebné manipulace v oblasti kosti.

Délka řezu měkkých tkání je v průměru 20 mm, někdy i více (v závislosti na velikosti patologického ložiska). Pokud se periostotomie provádí v patrové oblasti ústní dutiny, tkáně se preparují rovnoběžně se střední linií patra. Pokud se periostotomie provádí na mandibule, chirurg preparuje tkáň v oblasti, kde je patologické ložisko lépe viditelné.

Po provedení řezu lékař opatrně pomocí speciálních nástrojů zatlačí periost a odhalí kost, načež tkáně omyje antiseptickým roztokem.

Periostotomie čelistí se dokončí instalací drenáže - speciálního gumového proužku, který zabraňuje srůstu měkkých tkání a kosti. Drenáž pomáhá minimalizovat pravděpodobnost recidivy zánětlivého procesu a zabraňuje hromadění sekretů. Drenáž se odstraní až po ukončení výtoku z rány.

Dále se na povrch rány aplikují aplikace s protizánětlivými a hojivými léky lokálního účinku. Okraje rány se sešívají, pokud byl řez velký.

V některých případech vyžaduje periostotomie zubu přímou injekci lékových roztoků drénem přímo do operované dutiny. Tento zákrok se často provádí u pacientů s fluxem, perikoronitidou, alveolitidou, parodontitidou, cystami nebo abscesy.

Periostotomie u parodontitidy je indikována pouze tehdy, když je konzervativní léčba neúčinná. Zákrok může být doprovázen odstraněním části zubu (například kořene) nebo úplným odstraněním zubu. Konečné rozhodnutí činí lékař s přihlédnutím ke stupni zánětlivých změn. Pokud je možné provést periostotomii, doporučuje se na postižený zub nasadit korunku.

Kontraindikace k postupu

Periostotomie se neprovádí, pokud jsou zjištěny následující kontraindikace:

• Krevní onemocnění, leukémie, poruchy srážlivosti krve (včetně hemofilie);
• Onkopatologie lokalizované v ústní dutině, čelisti, krku a obličeji;
• Souběžná radioterapie;
• Zánětlivé cévní léze;
• Dekompenzované kardiovaskulární onemocnění, cukrovka;
• Horečka, akutní období infekčních onemocnění (kontraindikace je dočasná, dokud akutní období neuplyne a teplota se nestabilizuje).

Veškeré otázky týkající se kontraindikací a možnosti provedení periostotomie se řeší individuálně.

Důsledky po postupu

Patologie periostu jsou obzvláště nebezpečné, pokud pacient ignoruje léčbu. Avšak i po periostotomii není vyloučen rozvoj nepříjemných následků, i když se to stává velmi zřídka. Ve většině případů jsou komplikace po zákroku spojeny s další progresí zánětlivé reakce a přechodem patologického procesu do blízkých tkání, včetně kostní tkáně.

Drtivá většina komplikací je způsobena pozdním odvoláním k lékaři. Někdy je příčinou neúplné otevření hnisavého ložiska, nedostatečné čištění, porušení procesu odvodnění.

Mezi pravděpodobné důsledky patří:

• Ztráta zubu (při opakovaném zánětlivém procesu se postižená zóna rozšiřuje a patologické změny se stávají nevratnými).
• Zánět kostní tkáně (osteomyelitida čelisti).
• Gaymoritida (zánět maxilárních dutin, který se vyznačuje rýmou, ucpaným nosem, bolestí v oblasti projekce dutin, horečkou).
• Zablokování kavernózního sinu (trombóza kavernózního sinu v důsledku šíření infekce do dutin dura mater).
• Hnisavě-nekrotická flegmóna dna ústní dutiny (Ludwigova angína).

Pokud se objeví komplikace, provádí se další léčba léky a fyzioterapií. Někdy je nutné provést opakovanou periostotomii.

Péče o proceduru

Pro pohodlnější a úspěšnější proces rekonvalescence je třeba dodržovat následující pokyny:

• Během prvních tří až čtyř hodin po operaci periostotomie byste neměli jíst ani pít žádné nápoje kromě čisté vody pokojové teploty.
• Po dobu 7–10 dnů po periostotomii se smí jíst pouze rozmixované a nasekané jídlo v mírně teplé formě. Hrubá, teplá i studená jídla jsou zakázána.
• Během prvních 24 hodin po periostotomii se doporučuje přikládat na postiženou stranu chlad (led v sáčku nebo ručníku) po dobu 10–15 minut.
• Pečlivě dodržujte všechny lékařské schůzky, užívejte předepsané léky, provádějte fyzioterapeutické procedury.
• Opláchněte ústní dutinu antiseptickými roztoky, bylinnými nálevy (nálev z heřmánku, dubové kůry, šalvěje, měsíčku atd.).
• Po každém jídle byste si měli jemně vypláchnout ústa slabým roztokem jedlé sody.
• V první době po periostotomii je lepší omezit fyzickou aktivitu.
• Je třeba pravidelně konzultovat s ošetřujícím lékařem a sledovat hojení ran.

Průměrná doba hojení ran je přibližně 1 týden. Může se však lišit v závislosti na závažnosti patologie, rozsahu patologického ložiska a také na dodržování lékařských předpisů pacientem.

Literatura

• Kulakov, AA Chirurgická stomatologie a maxilofaciální chirurgie / Editovali AA Kulakov, TG Robustova, AI Nerobeev - Moskva: GEOTAR-Media, 2010. - 928 s
• Dmitrieva, LA Terapeutická stomatologie: národní průvodce / editovali LA Dmitrieva, YM Maksimovskiy. - 2. vydání. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.
• Kabanova, SL Základy maxilofaciální chirurgie. Hnisavě-zánětlivá onemocnění:
  Vzdělávací a metodická příručka; ve 2 svazcích / SA Kabanova. AK Pogotsky. AA Kabanova, TN Černina, AN Minina. Vitebsk, VSMU, 2011, roč. 2. -330s.