Periostitida čelisti

Zánětlivý proces lokalizovaný v periostu, běžně známý jako furunkula, má lékařský název periostitida čelisti.

V závislosti na závažnosti onemocnění se dělí na následující formy:

• jednoduchý - zánět je způsoben modřinou/zlomeninou čelistních kostí, vyskytuje se s výrazným otokem a hyperémií bez detekce patogenních mikroorganismů;
• osifikace - chronický zánět charakterizovaný proliferací periostálních vrstev, často postihující měkké tkáně ústní dutiny;
• vláknitý - dochází k charakteristickému ztluštění vrstev periostu s významnou tvorbou vláknité tkáně;
• hnisavý - v důsledku infekčních procesů v zubech se tvoří absces, onemocnění probíhá akutně.

Toto onemocnění není nezávislé a je komplikací různých zubních problémů. Klinická praxe ukazuje časté případy patologie horní čelisti, která se vyvíjí skrytě a představuje tak pro pacienta maximální hrozbu. Onemocnění je často doprovázeno silným bolestivým syndromem a horečkou, proto byste se neměli samoléčit a pokud se objeví alarmující příznaky, okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc.

Kód MKN-10

Mezinárodní klasifikace nemocí pod kódem K10 obsahuje sekci o stomatologii „ostatní onemocnění čelisti“, ve které je periostitida čelisti klasifikována jako zánětlivá patologie s indexem K10.22 a chronická periostitida čelisti – K10.23.

Příčiny periostitidy čelisti

Patologie se vyvíjí v důsledku různých faktorů. Jako nejčastější komplikace zubního kazu je toto onemocnění nebezpečné kvůli neurčitosti symptomů a latentnímu průběhu. Počáteční tvorba hnisu se pozoruje v kořenech zubů, poté se ložisko onemocnění šíří do zubní dřeně, vnější a vnitřní vrstvy kosti. Měkké tkáně se snadno zapojují do procesu, pokud dojde k hnisání v oblasti dásní.

Jsou identifikovány následující příčiny onemocnění:

• Zubní onemocnění jsou hlavní příčinou infekce;
• zánět zubů bez řádné a včasné léčby;
• pronikání mikroorganismů z krevního oběhu nebo lymfatického systému v důsledku infekčních onemocnění (například tonzilitida, bolest v krku atd.);
• šíření infekce v přítomnosti hnisavých ran v oblasti obličeje nebo zlomenin čelistí.

Parodontitida může být také zdrojem zánětu, stejně jako komplikací vyplývajících z extrakce zubu, zejména na pozadí respiračních onemocnění nebo podchlazení. Alergické a revmatické formy jsou diagnostikovány extrémně vzácně.

Stresové podmínky, prudký pokles imunity a zubní zákroky v období akutních infekčních stavů zvyšují riziko vzniku onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ]

Příznaky periostitidy čelisti

Onemocnění začíná otokem tkání obklopujících zub, otok se postupně zvyšuje a při palpaci je cítit výrazný bolestivý syndrom. Výskyt horečnaté teploty je spojen s otokem dosahujícím kritických rozměrů. Do patologického ložiska je často zapojena celá čelist, oblast spánků a oči.

Rozlišují se následující příznaky onemocnění:

• otok a zarudnutí oblasti dásní;
• značka teploměru dosáhne 38 °C;
• v oblasti zubu je tupý, pulzující typ syndromu bolesti;
• bolest zasahuje čelist, kde se nachází zánět;
• bolest může být mírná, ale při sebemenším nárazu na postižený zub se stává nesnesitelnou;
• je pozorována asymetrie obličeje, způsobená jednostranným otokem;
• regionální lymfadenitida.

Příznaky onemocnění se liší v závislosti na etiologii, patogenezi, umístění septického ložiska a délce trvání klinických faktorů. Pomalý vývoj je nejčastěji způsoben poklesem obranyschopnosti těla, v důsledku čehož imunitní systém nedává jasnou odpověď.

Periostitida čelisti u dětí

Dětské tělo má řadu zvláštností a anatomie struktury maxilofaciálních tkání není výjimkou. Imunitní systém dozrává až do sedmi let, kostní tkáň má dobré prokrvení, měkké tkáně se vyznačují vysokým stupněm hydrofilnosti (tato vlastnost způsobuje silný otok), bariérová funkce lymfatického systému není plně formována. Všechny výše uvedené faktory způsobují okamžité šíření zánětu periostu hematogenní a lymfogenní cestou, což s sebou nese závažné komplikace a vytváří primární chronické léze.

U dětí se rozlišuje akutní (serózní a hnisavá forma) a chronická (jednoduchá a hyperplastická stadia) odontogenní periostitida čelisti. Akutní průběh je samostatným onemocněním nebo se vyvíjí na pozadí pulpitidy, hnisání cysty zubních kořenů, parodontitidy, osteomyelitidy. Zánět periostu akutního průběhu, zejména s hnisáním, podléhá chirurgickému zákroku s následnou konzervativní terapií. V případě potřeby se postižené mléčné i trvalé zuby odstraňují. Ve zvláště závažných případech zubaři doporučují užívání antibiotik. Po operaci je dětem předepsána šetrná dieta, klid na lůžku, dostatek tekutin a výplach úst odvary z heřmánku, třezalky tečkované nebo šalvěje. Fyzioterapeutické postupy pomáhají eliminovat otoky, zmírnit zánět, zmírnit bolest a normalizovat funkce tkání: UHF, mikrovlnná trouba, laserová terapie, léčba kolísavým proudem.

Chronická periostitida čelisti u dětí je diagnostikována ve vyšším věku. Klinicky se onemocnění projevuje jako charakteristické, bezbolestné ztluštění čelisti. V tomto případě je osud infikovaného zubu určen povinným podáváním antibiotik. Často se předepisuje elektroforéza (jodid draselný, lidáza), ultrazvuk a laserová terapie. Děti s chronickou formou patologie jsou pod dispenzárním dohledem až do normalizace klinických a radiologických ukazatelů.

Akutní periostitida čelisti

Ve většině případů je akutní periostitida diagnostikována na dolní čelisti. Akutní periostitida čelisti se nazývá odontogenní proces omezený na parodont a způsobený pronikáním patogenních mikroorganismů do tkáně dásní. Akutní průběh je způsoben:

• Kaz bez řádné a včasné terapie - onemocnění začíná latentně pomalým hromaděním hnisu v oblasti kořene. K rozvoji do aktivního stádia dochází v důsledku jakéhokoli drobného podráždění zubu, které se vyznačuje zánětem čelistních kostí. Z uzavřeného prostoru se hnis, trhající tkáň, šíří podél periostu;
• pokročilá parodontitida slouží jako spouštěč pro rozvoj akutní formy onemocnění;
• Tato forma onemocnění je způsobena nepatogenním stafylokokem přítomným v ústní dutině, který se odlišuje od předchozího virového onemocnění, výrazného snížení imunity atd.

Akutní proces se dělí na: serózní, hnisavý omezený a hnisavý difúzní. Serózní forma v období vzniku (první-druhý den zánětu) se vyznačuje mírnou bolestí a výrazným otokem měkkých tkání v oblasti čelisti.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Akutní odontogenní periostitida čelistí

Hnisavá infekce těla čelisti nebo periostu alveolárního výběžku s lokalizací primárního zánětu v parodontálních tkáních. Tento jev se často vyskytuje na čelisti zespodu a nazývá se akutní odontogenní periostitida čelistí. Příčinou patologie jsou komplikace zubních problémů (obtíže s prořezáváním, poranění při odstraňování atd.) a smíšená flóra - streptokoky, stafylokoky, grampozitivní a gramnegativní organismy, hnilobné bakterie.

V periostu se vytvoří zóna edému a tkáňové struktury se oddělí od kosti. Pod mikroskopem se odhalí oblasti infiltrace leukocytů s cévními změnami. Tato forma onemocnění se vyznačuje závažným klinickým průběhem: pulzující bolest, teplota až 38 °C, leukocytóza a regionální lymfadenitida. Diagnózu akutního stadia patologie komplikuje skutečnost, že rentgenové snímky nezjišťují změny v kostní tkáni.

Při včasném odeslání k specialistovi, správné diferenciaci patologie a řádné léčbě dochází k rychlému zotavení. V případě progrese onemocnění není vyloučen absces, akutní osteomyelitida čelisti, flegmóna měkkých tkání.

[ 6 ], [ 7 ]

Chronická periostitida čelisti

Pacienti s periostální patologií se nejčastěji obracejí na specialistu ve fázi vývoje onemocnění, protože tato forma onemocnění se vyznačuje výrazným, obtížně snesitelným syndromem bolesti. Tato skutečnost zase snižuje riziko relapsů a minimalizuje případy chronického průběhu.

Chronická periostitida čelisti je běžná u imunodeficience prvního/druhého stádia. Chronická forma patologie je často diagnostikována u dětí a dospívajících. Neúplné nebo spontánní vyprázdnění hnisavého výtoku v akutním stádiu vede k rýhovanému zhutnění na dásni, kde se neustále hromadí hnisavý exsudát. Navíc je možný výskyt chronické formy onemocnění i bez akutní fáze.

Chronické onemocnění trvá od několika měsíců do několika let s pravidelným střídáním remise a zhoršení stavu. Klinický obraz je charakterizován:

• zánět submandibulárních lymfatických uzlin a absence bolesti při palpaci;
• ovál obličeje se vyznačuje drobnými změnami;
• v oblasti čelistní kosti je bezbolestná bulka;
• otok a hyperémie kůže v postižené oblasti.

Rentgenové snímky a důkladný sběr anamnézy pomáhají diagnostikovat patologii.

[ 8 ], [ 9 ]

Hnisavá periostitida čelisti

K hromadění hnisu v periostu dochází v důsledku předchozích infekčních onemocnění. V klinické praxi se často pozoruje vyprazdňování hnisavého obsahu zubním kanálkem, pokud je prázdný, a to dásňovou kapsou nebo píštělí. Pokud hnis nevede ven, infekce z parodontu se přesouvá do periostu. Hnisavý exsudát se může rozšířit na několik sousedních zubů.

Existuje omezená a difúzní hnisavá periostitida čelisti. Omezená forma je charakterizována zánětem alveolární ploténky, v případě difúzního průběhu se patologické ložisko šíří do celého těla čelisti, včetně báze.

Omezená periostitida je charakterizována silným syndromem bolesti, který pokrývá celou čelist s ozařováním do uší, očí a temporální oblasti. Z tohoto důvodu si pacienti stěžují na rozbitý, slabý stav s neustálou nespavostí, hroznými bolestmi hlavy a ztrátou chuti k jídlu. Hnis může spontánně proudit do ústní dutiny, což přinese dlouho očekávanou úlevu.

Zánětlivý proces často postihuje jazyk, podčelistní oblast, tvář, horní patro a mandle. Takové šíření hnisavého exsudátu komplikuje řeč a žvýkací funkce. Bolest je charakterizována jako intenzivní, pulzující, dosahující svého vrcholu během jídla a konverzace.

Akutní hnisavá periostitida čelisti

Tato forma onemocnění je charakterizována zánětlivým procesem v periostu nebo alveolárním výběžku (oblast čelisti, místo úponu kořenů zubů). Akutní zánět s tvorbou hnisu se častěji rozlišuje na čelisti zespodu, zejména na velkých vícekořenových zubech. Na druhém místě v klinické praxi jsou zuby moudrosti a malé stoličky (premoláry) a podíl špičáků a řezáků představuje nejmenší procento zánětů. Periostitida čelisti shora vzniká, když se ložisko infekce šíří z centrálních zubů (stoliček a premolárů).

Analýza hnisavého obsahu naznačuje přítomnost smíšené flóry se streptokoky, stafylokoky, hnilobnými mikroorganismy, gramnegativními a grampozitivními bakteriemi. Lze tedy konstatovat, že příčinou akutního hnisavého zánětu je poškození patogenní mikroflóry.

Predisponující faktory pro vznik onemocnění jsou:

• onemocnění parodontu;
• tvorba hnisu v radikulárních cystách;
• problémy spojené s prořezáváním zoubků;
• benigní nádory (odontomy);
• trauma zubu/čelisti během extrakce.

Akutní hnisavá periostitida čelisti je charakterizována zvětšením regionálních lymfatických uzlin.

[ 10 ], [ 11 ]

Periostitida horní čelisti

Patogenní mikroflóra v molárech a premolárech způsobuje periostitidu horní čelisti. Do zánětlivého procesu je zapojen horní ret, křídla a spodní část nosu, což se projevuje silným otokem. Často dochází k otoku očních víček, což způsobuje prudké zúžení oční štěrbiny. Při postižení premolárů se otok šíří do tváří, lícních kostí, příušní a spánkové oblasti.

Akutní hnisavý zánět horní čelisti může mít patrovou lokalizaci, která je důsledkem šíření infekce z řezáků, kořenů stoliček a premolárů (kořeny těchto zubů jsou nejblíže k patře). Hnis může proniknout pod sliznici, což způsobuje změkčení a odlupování tkáně. Případy patrového abscesu jsou diagnostikovány zvětšením podčelistních lymfatických uzlin a přítomností charakteristického patrového otoku oválného nebo polokulovitého tvaru. Změny v obrysu obličeje se zpravidla nezjišťují. Růst hnisavého ložiska způsobuje vyhlazení příčných záhybů na horním patře. Absces je charakterizován růstem nádorové oblasti na sliznici, jazyku a hltanu, což vyvolává bolest při polykání. Nepříjemné pocity se zvyšují s rostoucím hnisavým obsahem a odlupováním měkkých tkání, což mění jídlo a komunikaci ve skutečné mučení. Spontánní vypouštění hnisu do ústní dutiny zmírňuje stav pacienta. Pokud se absces spontánně neotevře, vyžaduje akutní periostitida horní čelisti okamžitý chirurgický zákrok.

Periostitida dolní čelisti

V lékařské praxi je tato forma onemocnění nejčastěji diagnostikována jako následující typy:

• odontogenní v chronické formě - vyskytuje se u pacientů s primárním nebo sekundárním stádiem imunodeficience, s relapsy akutní parodontitidy;
• aseptický zánět periostu je důsledkem traumatu dolní čelisti, jejíž tkáně jsou méně chráněny před vnějšími vlivy;
• akutní hnisavý proces - postihuje oblast velkých vícekořenných zubů ve středním nebo mladém věku, často vzniká po pokročilé parodontitidě, stejně jako na pozadí předchozí virové infekce.

Zánět v oblasti dolních řezáků způsobuje otok spodního rtu, brady a oblasti podbradku. Postižené premoláry a špičáky způsobují otok koutku úst a oblasti dolní části líc. U malární patologie se otok nachází ve spodní části lícní kosti, v parotido-žvýkací a submandibulární oblasti. Pokud infekce pronikne do periostu, projeví se zánětem žvýkacích a pterygoideálních svalů.

Akutní hnisavá periostitida dolní čelisti

Akutní hnisavý zánět periostu je doprovázen silnou pulzující bolestí, prudkým zhoršením celkového stavu, zvýšením teploty a ztrátou chuti k jídlu. Tato patologie je detekována hlavně na dolní čelisti.

Jak ukazuje klinická praxe, tato forma patologie vzniká v důsledku:

• šíření patogenní mikroflóry (často smíšeného typu) z nemocného zubu v dolní čelisti;
• komplikace akutní nebo chronické parodontitidy, včetně marginální;
• problémy spojené s prořezáváním zoubků;
• tvorba hnisu v radikulárních cystách;
• parodontální léze;
• jako negativní důsledek konzervativní terapie;
• zranění;
• neúspěšná extrakce zubu nebo aktivace patogenních mikroorganismů po operaci.

Akutní periostitida čelisti s tvorbou hnisavého exsudátu vede ke vzniku zánětlivého otoku měkkých tkání, jehož lokalizace závisí na postiženém zubu. Otoky se nacházejí na spodním rtu, v oblasti brady, dolní části tváří, v koutcích úst. Akutní hnisavý proces probíhá na pozadí regionální lymfadenitidy. Hyperemická oblast a otok sliznice alveolárního výběžku se šíří na sousední zuby a tvoří ztluštělý záhyb, který se snadno palpuje. Difúzní hřebenovitá oblast je bolestivá, prosvítá skrz ni hnisavý exsudát. Pokud je do zánětlivého procesu zapojena i sublingvální zóna, pacient si stěžuje na bolest při polykání a omezenou řečovou funkci.

[ 12 ], [ 13 ]

Diagnóza periostitidy čelisti

Přesnou diagnózu může stanovit zubní lékař a pokud se objeví alarmující příznaky, měli byste ho kontaktovat. Klasifikace onemocnění je založena na důkladném sběru anamnézy, objasnění charakteristik průběhu patologie a vstupním vyšetření. V případě potřeby jsou předepsány rentgenové snímky a laboratorní testy.

Diagnóza zahrnuje vyloučení stavů s podobnými klinickými příznaky:

• akutní parodontitida, při které je zánět koncentrován kolem postiženého zubu (při periostitidě otok postihuje několik zubů);
• akutní sialoadenitida (patologie slinných žláz) - zdrojem hnisu jsou slinné kanálky, nikoli zuby;
• další zánětlivé procesy - flegmon, lymfadenitida, abscesy, což jsou husté novotvary s charakteristickým napětím a zarudnutím kůže. Periostitida čelisti naopak zahrnuje změkčení tkání s charakteristickým otokem kůže bez hyperémie;
• osteomyelitida v akutní formě - charakterizovaná celkovou intoxikací těla, včetně horečky, zimnice, bolesti hlavy, zvýšené teploty, slabosti. Důležitým rozdílem je, že alveolární výběžek se ztlušťuje na obou stranách, nikoli na jedné.

[ 14 ], [ 15 ]

Léčba periostitidy čelisti

Terapie akutního hnisavého zánětu periostu je kombinací chirurgických a konzervativních metod, jejichž účelem je povinné otevření hnisavosti s rychlou stabilizací stavu pacienta.

Ošetření na začátku jeho vzniku (serózní stádium) lze provést bez řezu. V tomto případě se zubní kanálky očistí od hnisavého exsudátu. Pro spontánní odtok hnisavého obsahu nebo odstranění postiženého zubu může být nutná drenáž v dutině zubu. Zubní manipulace se provádějí za použití vodivé a infiltrační anestezie.

Lokální anestezie je relevantní u stavů vyžadujících disekci periostu. Lék se navíc vstříkne do sliznice podél linie zamýšleného řezu, ale ne do hnisavého místa. Po otevření abscesu si pacient vypláchne ústa roztokem hydrogenuhličitanu sodného nebo manganu a povrch rány se ošetří chlorhexidinem nebo gramicidinem. Rozhodnutí o extrakci zubu činí lékař na základě jeho funkčních a estetických vlastností. Extrakce usnadňuje odtok hnisu a výrazně snižuje bolest. Léčba se zachováním postiženého zubu vyžaduje pečlivé ošetření dutiny zbavené hnisu a kvalitní výplň.

V případech akutního zánětlivého procesu s odstraněním hnisu druhý den jsou vhodné fyzioterapeutické postupy: světelně-tepelná léčba, laseroterapie, teplé vyplachování úst speciálními antiseptiky, UHF, rakytníkový/šípkový/kafrový olej ve formě obkladů, fluktuace.

Antibiotika pro periostitidu čelisti

Léky se dělí do skupin:

• nitrofurany – furazolidon, furadonin;
• antihistaminika – diazolin, suprastin, difenhydramin;
• sulfonamidy - norsulfazol, sulfadimethoxin;
• látky s vápníkem;
• vitamíny a multivitaminy.

V posledních letech byly sulfonamidy nahrazeny širokospektrými antibiotiky (linkomycin, makrolidová skupina a léky na bázi metronidazolu). Antibiotika jsou předepisována k potlačení patogenní mikroflóry a zabránění šíření infekce do sousedních tkání. Užívání antibiotik je možné po dohodě s ošetřujícím lékařem, po identifikaci původce patologie. Dávkování a délka léčby se volí individuálně na základě věku pacienta, závažnosti a charakteristik zánětlivého procesu.

Je třeba si uvědomit, že periostitida čelisti je přístupná komplexním metodám terapie, z nichž hlavní je chirurgický zákrok. Samotná antibakteriální léčba ve většině případů nepřináší požadovaný výsledek.

[ 16 ]

Léčba periostitidy dolní čelisti

Léčba na začátku formování se omezuje na otevření hnisavého útvaru zubu, v případě potřeby je postižený zub odstraněn. Pro snížení zánětu a prevenci relapsů zahrnuje následná terapie užívání antibiotik, vitamínů a ošetření povrchu rány anestetiky.

Akutní zánět v periostu dolní čelisti vyžaduje povinný chirurgický zákrok. Operace se provádí v místním znecitlivění s volným odtokem hnisavého exsudátu. Chirurgové mají své speciální techniky: použití srpkovitého skalpelu při řezu periostu podél vnitřní plochy čelistní větve. Absces subperiostální oblasti se vestibulárně prořízne až ke kosti podél 2. a 3. moláru, poté se disektor přesune do úhlu dolní čelisti, přičemž se vyhneme žvýkacímu svalu. Rána se drenuje, výsledek se kontroluje následující den.

Další fází bude medikamentózní léčba, včetně omývání rány antiseptiky, užívání antibiotik, obvazů se speciálními mastmi (vazelína, kafrový/rakytníkový olej atd.). Fyzioterapeutická léčba – mikrovlnná trouba, laserová léčba, fluktuace a další metody – dává dobré výsledky. Konečné zotavení obvykle nastává druhý nebo třetí den po operaci.

Léčba periostitidy horní čelisti

Chirurgické ošetření se provádí v oblasti molárů podél přechodového záhybu; při použití raspatorní/rýhované sondy se řez provádí podél horního tuberkulu, pohybuje se dozadu a dovnitř. Excize v případě zánětu, který pokryl linguální povrch, se provádí v místě největšího nahromadění a vyčnívání hnisu. Absces horního patra po disekci vyžaduje drenáž rány tenkou gumou (často se používá latexová rukavice), aby se hnisavý exsudát zcela odvedl. V tomto případě trojúhelníková excize úseku měkké tkáně sliznice umožňuje maximální odstranění hnisavého obsahu.

Po řezu musí pacient vypláchnout ústní dutinu roztokem manganistanu draselného nebo hydrogenuhličitanu sodného a následně ošetřit místo infekce antiseptikem. Může být indikována irigace destilovanou vodou s oxacilinem a dimexidem, jakož i aplikace s použitím poslední uvedené látky.

Pokud se účinek chirurgického zákroku nedostaví následující den, je to důvod k hospitalizaci pacienta.

Prevence periostitidy čelisti

Bez řádné a včasné léčby je periostitida čelisti nebezpečná kvůli následkům, jako je šíření hnisu do okolních měkkých tkání a kostních struktur, osteomyelitida a otrava krve (sepse). Toto zánětlivé onemocnění se vyznačuje rychlým průběhem a závažným klinickým obrazem. Proto hraje v zubní praxi důležitou roli prevence, včetně:

• pravidelná a důkladná péče o ústní dutinu;
• povinné čištění zubů dvakrát denně zubní pastou nebo zubním práškem;
• používání zubní nitě, ústních vod, speciálních přípravků (například při problémech s krvácením dásní atd.);
• návštěva zubaře alespoň jednou za šest měsíců a dodržování všech doporučení lékaře;
• včasná léčba jakýchkoli zubních problémů (kaz, trauma atd.);
• korekce skusu a křivých zubů;
• dodržování hygienických pravidel při nošení rovnátek a odnímatelných plotének;
• vyhýbání se případům samoléčby, která může problém zhoršit a vést k nenapravitelným následkům.

Prognóza periostitidy čelisti

Délka a účinnost terapie, absence komplikací a relapsů periosteitidy do značné míry závisí na včasnosti žádosti pacienta o kvalifikovanou pomoc a také na správnosti předepsané léčby.

S jistotou lze říci, že prognóza periostitidy čelisti v počáteční fázi vývoje je příznivá a znatelná úleva nastává již pátý den po zubním zákroku.

Periostitida čelisti s tvorbou patrového abscesu, který se sám neotevírá, ohrožuje nekrózou kostních částí čelisti nebo rozvojem osteomyelitidy. Je třeba si uvědomit, že chyby v léčbě mohou vést k rozvoji zánětu do chronické formy, vzniku abscesu a flegmonu.