Otrava paracetamolem

Otrava paracetamolem může způsobit gastroenteritidu během několika hodin a poškození jater během 1–3 dnů po požití. Závažnost poškození jater po jednorázovém akutním předávkování lze předpovědět plazmatickou koncentrací paracetamolu.

Léčba acetylcysteinem zabraňuje nebo minimalizuje hepatotoxicitu paracetamolu.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogeneze

Paracetamol je obsažen ve více než 100 volně prodejných lécích, včetně léků pro děti (kapsle, tablety a sirupy) a přípravků používaných proti kašli a nachlazení. Mnoho léků na předpis také obsahuje paracetamol. Z tohoto důvodu je předávkování paracetamolem běžné. Hlavní toxický metabolit paracetamolu, N-acetyl-b-benzochinonimin, je produkován enzymatickým systémem cytochromu P450 v játrech; v játrech je detoxifikován glutathionem. Akutní předávkování vyčerpává zásoby glutathionu v játrech. V důsledku toho se N-acetyl-b-benzochinonimin hromadí, což způsobuje nekrózu hepatocytů, a je možné i poškození dalších orgánů (ledviny, slinivka břišní). Teoreticky může alkoholické onemocnění jater a špatná výživa zvýšit riziko poškození, protože enzymatický systém hepatocytů je pozměněn tak, že produkuje zvýšené množství N-acetyl-b-benzochinoniminu, a v důsledku vyčerpání (což je typické pro alkoholiky) vede ke snížení zásob glutathionu. Není však jasné, zda je riziko skutečně zvýšené. Příjem alkoholu může mít ochranný účinek, protože jaterní enzymy P450 přednostně metabolizují etanol, a proto nejsou schopny produkovat toxický N-acetyl-b-benzochinonimin.

Při otravě je nutné akutní předávkování celkem >150 mg/kg tělesné hmotnosti (u dospělých asi 7 g) během 24 hodin.

Chronické nadužívání nebo opakované předávkování vede ve vzácných případech k poškození jater. Chronické předávkování obvykle vzniká v důsledku užívání nepřiměřeně vysokého množství léku k léčbě bolesti, spíše než v důsledku úmyslné otravy.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomy otrava paracetamolem

Mírná otrava může být asymptomatická nebo mohou být příznaky minimální do 48 hodin po užití léku.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akutní jednorázové předávkování paracetamolem

Klinické příznaky, které procházejí 4 fázemi, zahrnují anorexii, zvracení, nevolnost, bolest v pravém podžebří. Může se zvýšit aktivita aspartátaminotransferázy (AST) a alaninaminotransferázy (ALT) a při těžké otravě i celkový bilirubin a INR. Zvýšení aktivity AST > 1000 U/l je pravděpodobnější v důsledku otravy paracetamolem než u chronické hepatitidy nebo alkoholického onemocnění jater. Možné je selhání ledvin a pankreatitida, někdy bez selhání jater. Po 5 dnech poškození jater buď ustoupí, nebo progreduje do víceorgánového selhání, které je často fatální.

Předávkování paracetamolem by mělo být zváženo u všech pacientů s nenáhodným požitím léku, které může být sebevražedným pokusem, protože předávkování je běžné. Navíc v raných stádiích jsou příznaky předávkování minimální, je potenciálně fatální, ale léčitelné a pacienti se změněným vědomím nebo po sebevražedném pokusu jej nemusí hlásit.

Pravděpodobnost a závažnost poškození jater lze předpovědět množstvím užitého léku, přesněji jeho koncentrací v krvi. Pokud je znám čas užití léku, lze k predikci závažnosti poškození jater použít Ramackův-Matthewův nomogram. Pokud čas užití léku není znám, nomogram nelze použít. V případě jednorázového akutního předávkování tradiční nebo rychle působící formou (vstřebává se o 7-8 minut rychleji) paracetamolu se jeho koncentrace měří 4 hodiny po užití a hodnoty se vynášejí do nomogramu. Pokud je koncentrace 150 mcg/ml (990 mmol/l) a nejsou žádné příznaky intoxikace, je riziko poškození jater velmi nízké. Vyšší koncentrace naznačuje možnost selhání jater. V případě předávkování paracetamolem s prodlouženým uvolňováním (který má 2 koncentrační vrcholy s intervalem 4 hodin) se jeho koncentrace měří 4 hodiny po užití a znovu o 4 hodiny později. Léčba je indikována, pokud jeden z ukazatelů překročí parametry Rumackovy-Matthewovy linie.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Chronické předávkování paracetamolem

Příznaky mohou chybět nebo se podobat příznakům akutního předávkování. Nomogram Ramek-Matthew se nepoužívá, ale pravděpodobnost klinicky významného selhání jater lze odhadnout na základě aktivity aminotransferáz a koncentrace paracetamolu v krvi. Při normálních hodnotách AST a ALT (10 μg/ml a existuje možnost poškození jater, je třeba aktivitu AST a ALT znovu změřit do 24 hodin. Pokud se aktivita enzymu po opakovaném měření nezvýší, je riziko selhání jater nízké; při zvýšené aktivitě lze předpokládat poškození jater. Poškození jater je třeba předpokládat i v případě zpočátku vysoké aktivity aminotransferáz, bez ohledu na koncentraci paracetamolu v krvi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Etapy

Fáze	Doba od přijetí	Popis
Já	0–24 hodin	Anorexie, nevolnost a zvracení
II.	24–72 hodin	Bolest v pravém podžebří (charakteristická); ALT, AST a při těžké otravě může být zvýšen celkový bilirubin a INR
III.	72–96 hodin	Zvracení a příznaky selhání jater; vrchol ALT, AST, celkového bilirubinu a INR; v některých případech se rozvíjí selhání ledvin a pankreatitida
IV.	>5 dní	Regrese poškození jater nebo jeho progrese k selhání více orgánů (někdy fatální)

[ 24 ]

Léčba otrava paracetamolem

Pokud existuje podezření na přítomnost paracetamolu v gastrointestinálním traktu, předepisuje se aktivní uhlí. Antidotem při otravě paracetamolem je acetylcystein. Je to prekurzor glutathionu, který snižuje toxicitu paracetamolu zvýšením rezervy glutathionu v játrech a případně i jinými mechanismy.

Při akutní otravě se acetylcystein předepisuje, pokud je pravděpodobnost poškození jater založena na dávce paracetamolu nebo jeho koncentraci v krevní plazmě. Lék je nejúčinnější v prvních 8 hodinách po otravě.

Při chronické otravě se acetylcystein předepisuje po dobu prvních 24 hodin, pokud je pravděpodobné poškození jater (ALT a AST nejsou zvýšené, koncentrace paracetamolu je mírně zvýšená). Pokud se ALT a AST při opakovaném vyšetření (po 24 hodinách) nezvýší, podávání acetylcysteinu se ukončí. V případě zvýšení AST a ALT je nutné denní sledování enzymů a pokračování v léčbě acetylcysteinem až do normalizace těchto parametrů. Pokud je pravděpodobné poškození jater (zejména při vysoké aktivitě transamináz při přijetí), podává se kompletní kúra léčby acetylcysteinem.

Acetylcystein je stejně účinný při intravenózním i perorálním podání. Intravenózně se lék podává kontinuální infuzí. Podává se úvodní dávka 150 mg/kg ve 200 ml 5% roztoku glukózy nebo 0,9% roztoku chloridu sodného po dobu 15 minut; poté se podává udržovací dávka 50 mg/kg v 500 ml 5% roztoku glukózy nebo 0,9% roztoku chloridu sodného po dobu 4 hodin; poté se podává 100 mg/kg v 1000 ml 5% roztoku glukózy nebo 0,9% roztoku chloridu sodného po dobu 16 hodin. Při léčbě dětí je nutná úprava dávkování, aby se snížil celkový objem podávaných tekutin; doporučuje se konzultace s toxikologickým centrem.

Úvodní dávka acetylcysteinu při perorálním užití je 140 mg/kg, poté se každé 4 hodiny předepisuje dalších 17 dávek po 70 mg/kg. Vzhledem k nepříjemné chuti se lék předepisuje v ředění 1:4 se syceným nápojem nebo džusem, ale jeho užívání může i tak způsobit zvracení. Pokud se objeví zvracení, lze předepsat antiemetika; pokud se zvracení objeví do 1 hodiny po užití antiemetika, užívá se znovu.

Léčba selhání jater je podpůrná. Pacienti s fulminantním selháním jater mohou vyžadovat transplantaci jater.

Předpověď

Při vhodné léčbě je úmrtnost nízká. Mezi špatné prognostické příznaky do 24–48 hodin patří:

• pH
• INR > 3;
• kreatinin >2,6;
• jaterní encefalopatie III. stupně (zmatenost a ospalost, polobezvědomí) nebo IV. stupně (stupor a kóma);
• hypoglykémie a trombocytopenie.

Výše uvedené parametry se vyšetřují 24 a 48 hodin po otravě. Akutní otrava paracetamolem nevede k rozvoji jaterní cirhózy.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]