Otrava paracetamolem

Otrava paracetamolem může způsobit gastroenteritidu během několika hodin a poškození jater během 1-3 dnů po požití. Závažnost poškození jater po jednorázovém akutním předávkování může být předpovězena koncentrací paracetamolu v krevní plazmě.

Léčba acetylcysteinem zabraňuje nebo minimalizuje hepatotoxicitu paracetamolu.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogeneze

Paracetamol je obsažen ve více než 100 volně prodejných léčivech, včetně léčivých přípravků pro děti (tobolky, tablety a sirupy), stejně jako léky používané pro kašel a nachlazení. Mnoho léků na předpis také obsahuje paracetamol. V tomto ohledu je časté předávkování paracetamolem. Hlavní toxický metabolit paracetamolu, N-acetyl-b-benzochinoniminu, je produkován enzymovým systémem jaterního cytochromu P450; neutralizován v játrech glutathionem. Akutní předávkování vyčerpává glutathion v játrech. V důsledku toho se N-acetyl-b-benzochinonamin hromadí, což způsobuje nekrózu hepatocytů, což může způsobit poškození jiných orgánů (ledviny, slinivky břišní). Teoreticky může alkoholické onemocnění jater a snížená výživa zvýšit riziko poškození, protože stav enzymového systému hepatocytů způsobuje zvýšenou tvorbu N-acetyl-b-benzochinoniminu a v důsledku deplece (která je typická pro alkoholiky) vede ke snížení rezerv glutathionu. Není však jasné, zda se riziko skutečně zvyšuje. Příjem alkoholu může mít ochranný účinek, protože jaterní enzymy systému P450 s výhodou metabolizují ethanol a v důsledku toho nemohou produkovat toxický N-acetyl-b-benzochinoneimin.

Pro otravu je zapotřebí akutní předávkování v celkovém množství> 150 mg / kg tělesné hmotnosti (asi 7 g pro dospělé) během dne.

Chronické nadužívání nebo opakované předávkování vede ve vzácných případech k poškození jater. Chronické předávkování je obvykle způsobeno užíváním nepřiměřeně vysokého množství léku k léčbě bolesti, spíše než záměrné otravy.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Symptomy otrava paracetamolem

Mírná otrava může být asymptomatická, nebo symptomy jsou minimálně vysloveny během 48 hodin od okamžiku užívání léku.

[15], [16], [17], [18]

Akutní předávkování paracetamolem

Mezi klinické symptomy, které procházejí 4 stadii, patří anorexie, zvracení, nevolnost, bolest v pravé hypochondriu. Aktivita aspartátaminotransferázy (ACT) a alanylaminotransferázy (ALT) se může zvýšit a při těžké otravě se může objevit celkový bilirubin a MHO. Zvýšená aktivita ACT> 1000 U / l je pravděpodobnější v důsledku otravy paracetamolem než u chronické hepatitidy nebo alkoholického onemocnění jater. Současně je možné selhání ledvin a pankreatitida, někdy bez selhání jater. Po 5 dnech se poškození jater buď vrátí, nebo progreduje do vícečetného selhání orgánů, což je často fatální.

Předávkování paracetamolem by mělo být zváženo u všech pacientů s náhodným použitím léku, což může být sebevražedný pokus, protože je charakterizován předávkováním. Kromě toho jsou symptomy předávkování v počátečních stadiích minimální, jsou potenciálně fatální, ale léčitelné a pacienti s poruchou vědomí nebo po sebevraždě to nemusí hlásit.

Pravděpodobnost a závažnost poškození jater může být předpovězena množstvím léku, přesněji jeho koncentrací v krvi. Pokud znáte čas užívání léku, předpovědět závažnost poškození jater, můžete použít Ramak-Matthewův nomogram? Není-li doba užívání léku známa, nelze použít nomogram. Při jednorázovém akutním předávkování tradiční nebo rychle působící formou (absorbovanou 7-8 minut rychleji) paracetamolu se měří jeho koncentrace po 4 hodinách od okamžiku podání a hodnoty jsou vyneseny na nomogramu. Pokud je koncentrace 150 µg / ml (990 mmol / l) a nejsou žádné příznaky intoxikace, riziko poškození jater je velmi nízké. Vyšší koncentrace indikuje možnost selhání jater. V případě předávkování prodlouženým paracetamolem (který má 2 koncentrační píky s intervalem 4 hodin) se jeho koncentrace měří 4 hodiny po podání a opět po 4 hodinách, pokud je jeden z ukazatelů vyšší než parametry linie Rumack-Matthew, je indikována léčba.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Chronické předávkování paracetamolem

Symptomy mohou chybět nebo se podobat těm s akutním předávkováním. Ramak-Matthewův nomogram se nepoužívá, ale pravděpodobnost klinicky významného selhání jater může být odhadnuta na základě aktivity aminotransferáz a koncentrace paracetamolu v krvi. Při normální koncentraci ACT a ALT (<50 U / l) a koncentraci paracetamolu <10 μg / ml je poškození jater nepravděpodobné. Pokud je aktivita aminotransferáz v normálním rozmezí, ale koncentrace paracetamolu je> 10 μg / ml a existuje možnost poškození jater, je nutné během dne znovu přezkoumat aktivitu ACT a ALT. Pokud není opětovné měření aktivity enzymu zvýšeno - riziko selhání jater je malé, se zvýšenou aktivitou můžeme předpokládat vývoj poškození jater. Poškození jater by mělo být také vzato v úvahu v případě zpočátku vysoké aktivity aminotransferáz, bez ohledu na koncentraci paracetamolu v krvi.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Etapy

Fáze	Čas od příjmu	Popis
Já	0 až 24 hodin	Anorexie, nevolnost a zvracení
II	24 až 72 hodin	Bolest v pravém hypochondriu (charakteristika); ALT, ACT a při těžké otravě lze zvýšit celkový bilirubin a MHO
III	72 až 96 hodin	Zvracení a známky selhání jater; Maximální hodnoty ALT, ACT, celkového bilirubinu a MHO; v některých případech dochází k selhání ledvin a pankreatitidě
IV	> 5 dnů	Regrese poškození jater nebo jeho progrese do vícečetného selhání orgánu (někdy fatální)

[33], [34]

Léčba otrava paracetamolem

Pokud se předpokládá, že paracetamol je přítomen v gastrointestinálním traktu, je předepsáno aktivní uhlí. Acetylcystein je antidotum pro otravu paracetamolem. Je to prekurzor glutathionu, který snižuje toxicitu paracetamolu v důsledku zvýšení přísunu glutathionu v játrech a případně i jiných mechanismů.

Při akutní otravě je předepsán acetylcystein, pokud je pravděpodobnost poškození jater založena na dávce paracetamolu nebo jeho koncentraci v krevní plazmě. Nejúčinnější lék v prvních 8 hodinách po otravě.

Při chronické otravě je acetylcystein předepisován po dobu prvních 24 hodin, pokud je pravděpodobné poškození jater (ALT a ACT nejsou zvýšeny, koncentrace paracetamolu je mírně zvýšena). Pokud se při opakování (po 24 h) studie ALT a ACT nezvýší, zavedení acetylcysteinu se zastaví. V případě zvýšení ACT a ALT je nezbytné denní monitorování enzymu a pokračování léčby acetylcysteinem, dokud se tyto parametry normalizují. Je-li pravděpodobné poškození jater (zejména s vysokou aktivitou transaminaminu po přijetí), provádí se celá léčba acetylcysteinem.

Acetylcystein je stejně účinný, pokud je podáván intravenózně a uvnitř. Intravenózní léčivo se podává ve formě kontinuální infuze. Vkládací dávka 150 mg / kg na 200 ml 5% roztoku glukózy nebo 0,9% roztok chloridu sodného se podává během 15 minut; pak se během 4 hodin podává udržovací dávka 50 mg / kg v 500 ml 5% roztoku glukózy nebo 0,9% roztoku chloridu sodného; pak se aplikuje 100 mg / kg v 1000 ml 5% roztoku glukózy nebo 0,9% roztok chloridu sodného během 16 hodin, při léčbě dětí je nutná úprava dávky, aby se snížil celkový objem tekutin; doporučená konzultace s Centrem pro kontrolu otravy.

Nasycovací dávka acetylcysteinu při podání je 140 mg / kg, poté je každých 4 hodin předepsáno dalších 17 dávek 70 mg / kg, z důvodu nepříjemné chuti je léčivo předepsáno v ředění 1: 4 s nápojem nebo šťávou nasyceným oxidem uhličitým. Může způsobit zvracení. Při zvracení můžete přiřadit antiemetika; Pokud se zvracení objeví během první hodiny po užití antiemetik, znovu se užívá.

Léčba selhání jater podporující. Pacienti s fulminátním selháním jater mohou vyžadovat transplantaci jater.

Předpověď

Při vhodné léčbě je úmrtnost nízká. Do 24-48 hodin jsou špatné prediktory:

• pH <7,3 po adekvátní infuzní terapii;
• INR> 3;
• kreatinin> 2,6;
• stadium III jaterní encefalopatie (zmatenost a ospalost, polovědomý stav) nebo stadium IV (strnulost a kóma);
• trombocytopenie a trombocytopenie.

Tyto parametry jsou zkoumány po 24 a 48 hodinách od okamžiku otravy. Akutní otrava paracetamolem nevede k rozvoji jaterní cirhózy.

[35], [36], [37], [38]