Hemodialýza při akutní otravě

Dialýza je metoda odstraňování toxických látek (elektrolytů a neelektrolytů) z koloidních roztoků a roztoků vysokomolekulárních látek, založená na vlastnostech některých membrán propouštět molekuly a ionty, ale zadržovat koloidní částice a makromolekuly. Z fyzikálního hlediska je hemodialýza volná difúze kombinovaná s filtrací látky přes polopropustnou membránu.

Membrány používané k dialýze lze rozdělit na dva hlavní typy: umělé (celofán, cuprofan atd.) a přírodní (peritoneum, glomerulární bazální membrána, pleura atd.). Velikost pórů membrány (5-10 nm) umožňuje pronikání pouze volných molekul, které nejsou vázány na proteiny a jejichž velikost vyhovuje velikosti pórů membrány. Pouze koncentrace části toxické látky nevázané na proteiny je výchozí pro kvantitativní posouzení možného účinku jakékoli dialýzy, protože charakterizuje schopnost chemické látky procházet umělými nebo přírodními membránami, neboli její „dialyzovatelnost“. Rozhodující význam pro dialyzovatelnost chemické látky mají vlastnosti jejích fyzikálně-chemických a toxikologických vlastností, jejichž vliv na účinnost hemodialýzy je formulován následovně:

• Toxická látka musí mít relativně nízkou molekulovou hmotnost (velikost molekuly by neměla být větší než 8 nm), aby volně difundovala přes polopropustnou membránu.
• Musí být rozpustný ve vodě a v plazmě přítomen ve volném, na proteiny nevázaném stavu, nebo musí být tato vazba snadno reverzibilní, tj. když se během dialýzy sníží koncentrace volného toxinu, musí být průběžně doplňován jeho uvolňováním z vazby na protein.
• Toxická látka musí cirkulovat v krvi po určitou dobu, dostatečnou k připojení přístroje „umělé ledviny“ a průchodu několika BCC dialyzátorem, tj. nejméně 6-8 hodin.
• Mezi koncentrací toxinu v krvi a klinickými projevy intoxikace musí existovat přímý vztah, který určuje indikace k hemodialýze a její trvání.

Navzdory velkému počtu typů zařízení „umělé ledviny“ se princip jejich fungování dosud nezměnil a spočívá ve vytváření toků krve a dialyzátu na obou stranách polopropustné membrány – základu pro fungování dialyzátorů – zařízení pro výměnu hmoty.

Dialyzační tekutina se připravuje tak, aby její osmotické, elektrolytické vlastnosti a pH v podstatě odpovídaly hladině těchto ukazatelů v krvi; během hemodialýzy se zahřívá na 38-38,5 °C, v tomto případě její použití nevede k poruchám homeostázy. Změna standardních parametrů dialyzační tekutiny se provádí dle zvláštních indikací. K přenosu toxinu z krve do dialyzační tekutiny dochází v důsledku rozdílu (gradientu) jeho koncentrací na obou stranách membrány, což vyžaduje velký objem dialyzační tekutiny, která se po průchodu dialyzátorem neustále odstraňuje.

Hemodialýza je považována za vysoce účinnou metodu detoxikace v případech akutní otravy mnoha léky a chlorovanými uhlovodíky (dichlorethan, tetrachlormethan), sloučeninami těžkých kovů a arsenu, náhražkami alkoholu (methanol a ethylenglykol), které díky svým fyzikálně-chemickým vlastnostem vykazují dostatečnou dialyzovatelnost.

Je třeba mít na paměti, že při léčbě hemodialýzou je nutné dynamicky stanovit vztah mezi klinickými projevy otravy a koncentrací toxinu v krvi, což je nejvýraznější při vystavení psychotropním látkám a může se měnit následovně:

• Pozitivní dynamika klinických dat během hemodialýzy je doprovázena významným poklesem koncentrace toxinu v krvi, což naznačuje příznivý průběh onemocnění, který je obvykle pozorován při časném použití HD v první den léčby.
• Pozitivní klinická dynamika není doprovázena paralelním poklesem koncentrace toxinu v krvi. Zlepšení klinických údajů u této skupiny pacientů lze vysvětlit příznivým účinkem na transport kyslíku, který vytváří přístroj „umělé ledviny“, což potvrzují odpovídající studie složení plynů v krvi. U některých pacientů této skupiny je 1–5 hodin po hemodialýze zaznamenáno určité zhoršení klinického stavu a paralelní mírné zvýšení koncentrace toxinu. To je zjevně způsobeno jeho pokračujícím vstupem z gastrointestinálního traktu nebo vyrovnáním jeho koncentrace v krvi s koncentrací v jiných tkáních těla.
• Znatelný pokles koncentrace toxinu v krvi není doprovázen pozitivní klinickou dynamikou. Vyskytuje se s rozvojem víceorgánového selhání.

Filtrační modifikace hemodialýzy v toxikogenním stádiu se používají zpravidla v případech pozdního přijetí pacientů, kdy spolu s odstraněním toxinů z krve je třeba korigovat změny parametrů homeostázy, které vznikají v důsledku dlouhodobých hypoxických a metabolických poruch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hemodialýza při akutní otravě

Zařízení	Přístroj na umělou ledvinu
Zařízení pro přenos hmoty	Dialyzátor
Dálniční systém	Jednorázové speciální
Cévní přístup	Katetrizace hlavní žíly dvoulumenovým katétrem pomocí podklíčkové žíly - s následným rentgenovým vyšetřením hrudních orgánů
Předběžná příprava
Hemodiluce	12-15 ml tekutiny na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta, dokud hematokrit neklesne o 35-40 % a centrální žilní tlak nedosáhne přibližně 80-120 mm Hg
Heparinizace	500-1000 IU/h heparinu sodného na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta. V případě rizika krvácení - dávkovaná heparinizace s 1,5-2násobným snížením dávky heparinu sodného s jeho neustálým intravenózním kapkovým podáváním v izotonických roztocích glukózy nebo elektrolytů nebo regionální heparinizace s inaktivací heparinu sodného protaminsulfátem na výstupu z dialyzátoru.
Rychlost krevní perfuze	150–200 ml/min (v rámci dvojnásobné clearance toxické látky) s postupným zvyšováním rychlosti perfuze na požadovanou úroveň během 10–15 minut
Objem perfuze krve	Od 36 do 100 l na hemodialýzu (5-15 BCC)
Indikace k použití	Klinická otrava dialyzovatelnými jedy, léky, chlorovanými uhlovodíky, methanolem, ethylenglykolem, těžkými kovy, arsenem. Laboratorní přítomnost kritických koncentrací dialyzovatelných jedů v krvi, výrazný klinický obraz otravy jedy cirkulujícími v krvi po dlouhou dobu.
Kontraindikace	Hypotenze refrakterní na léčbu a podávání vazopresorů. Gastrointestinální a viscerální krvácení.
Doporučené režimy	Délka jedné hemodialýzy není kratší než 6-8 hodin. V případě otravy barbituráty může být prodloužena (až na 12-14 hodin) na základě laboratorních údajů nebo pozitivní neurologické dynamiky před nástupem povrchové stuporové omámení. V případě těžké otravy sloučeninami těžkých kovů a arsenem pokračuje hemodialýza 10-12 hodin pro úplné očištění krve. Spotřeba unithiolu v případě středně těžké otravy sloučeninami těžkých kovů a arsenem je 20-30 ml/h, v případě těžké otravy - 30-40 ml/h 5% roztoku, ethanolu v případě otravy ethylenglykolem a methanolem - 2-3 ml 96% roztoku na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta (v desetinásobném ředění v 5 nebo 10% roztoku glukózy). V případě otravy listovými organickými látkami se dávky antidot (atropin, reaktivátory cholinesterázy) zvyšují 2-3krát. Pokud je možná laboratorní kontrola, dávkuje se antidotum tak, aby jeho obsah v krvi překročil hladinu jedu v ní. Pokud se koncentrace toxické látky v krvi zvýší nebo klinický obraz otravy přetrvává i po ukončení hemodialýzy, její sezení se opakují. V případě otravy FOI dosahuje počet hemodialýz 4–10 – dokud se krev neočistí od toxických metabolitů a nezačne stabilní obnova AChE. V případě těžké otravy je metodou volby prodloužená hemodialýza (několik dní – týden).