Otevřená poranění a traumata šourku a varlat

Otevřená poranění a trauma šourku a varlat jsou nejčastější u pacientů ve věku 15 až 40 let, ale asi 5 % pacientů je mladších 10 let. Uzavřená (tupá) poranění tvoří 80 % poranění zevních genitálií, otevřená (penetrující) poranění - 20 %. Pojmy „tupá poranění“ a „penetrující poranění“ jsou typické pro americkou a evropskou odbornou literaturu. Tupá poranění vznikají vnějšími tupými údery. Penetrující rány jsou poranění jakékoli hloubky, která jsou způsobena ostrým předmětem přesně v zóně dopadu a není nutné, aby rána pronikla do jakékoli dutiny těla.

Poškození zevních genitálií je pozorováno u 2,2–10,3 % obětí přijatých do nemocnice s různými typy zranění, nejčastěji v důsledku nárazu, komprese, natažení atd. Tepelná, radiační, chemická poranění a elektrická traumata jsou vzácná.

Existují důkazy, že zdravotnický personál ošetřující pacienty s poraněním zevního genitálu je náchylnější k nakažení hepatitidou B a/nebo C. Bylo prokázáno, že pacienti s penetrujícími poraněními zevního genitálu jsou ve 38 % případů nositeli virů hepatitidy B a/nebo C.

Poškození zevních genitálií tvoří 30–50 % všech poškození urogenitálního systému, z čehož 50 % tvoří poškození šourku a jeho orgánů. U tupých poranění se bilaterální poškození orgánů šourku vyskytuje v 1,4–1,5 % případů, u penetrujících poranění v 29–31 %. Tupá poranění šourku jsou v 50 % případů doprovázena rupturou. U uzavřených poranění se bilaterální poškození orgánů šourku vyskytuje v 1,4–1,5 % případů, u penetrujících poranění v 29–31 %.

Kódy MKN-10

• S31.3 Otevřená rána šourku a varlat.
• S37.3. Poranění vaječníku.

Příčiny poranění šourku a varlat

Rizikové faktory pro poškození zevních genitálií, včetně šourku a varlat:

• agresivní sporty (hokej, ragby, kontaktní sporty);
• motoristický sport;
• duševní choroby, transsexualismus a

Mezi nimi jsou nejčastější zranění způsobená minami a výbušninami (43 %). Zranění střelami a šrapnely, která tvořila většinu předchozích válek 20. století, se nyní vyskytují v 36,6 %, respektive 20,4 % případů.

Izolovaná otevřená poranění šourku a jeho orgánů jsou ve válečném období poměrně vzácná a jsou zjištěna u 4,1 % případů. Anatomická poloha šourku předurčuje jeho nejčastější kombinovaná poranění s dolními končetinami, malou pánví a břichem. U poranění způsobených minami a výbuchy vede velká plocha poškození ke kombinovaným poraněním orgánů a částí těla vzdálenějších od šourku.

Poškození tohoto druhu je často kombinováno s poškozením dalších orgánů. V případě střelných poranění závisí velikost poškození na ráži použité zbraně a rychlosti střely. Čím větší jsou tyto parametry, tím více energie se přenáší do tkání a tím výraznější je poranění.

Podle statistik z nedávných válek tvoří poranění zevních genitálií 1,5 % všech zranění.

Poškození způsobené kousnutím zvířetem je náchylné k závažným infekcím. V takových pozorováních jsou nejčastějšími infekčními faktory Pasteurella multocida (50 %), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium spp. Lékem volby jsou polosyntetické peniciliny, včetně chráněných, dále cefalosporiny nebo makrolidy (erythromycin). Vždy je třeba se obávat infekce vzteklinou, proto je v případě takového podezření indikováno očkování (antirabický imunoglobulin dle standardního schématu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneze otevřených poranění a traumatu šourku a varlat

Podle mechanismu způsobení, povahy zraňujícího předmětu a poškození tkáně se rozlišují řezná, bodná, tržná, pohmožděná, rozdrcená střelná a jiná poranění šourku. Jejich hlavním rozlišovacím znakem je rozdílný objem destrukce tkáně v době poranění. Nejtěžšími poraněními šourku a jeho orgánů jsou střelná poranění. Podle materiálů z Velké vlastenecké války byla kombinovaná poranění šourku mnohem častější než izolovaná a tvořila až 62 %.

V moderních válkách jsou kombinovaná poranění pozorována s ještě větší frekvencí. Poloha šourku předurčuje jeho nejčastější kombinovaná poranění s dolními končetinami, ale velká plocha poškození u poranění způsobených minami a výbuchy vede ke kombinovaným poraněním orgánů a částí těla vzdálených od šourku. Močová trubice, penis, močový měchýř, pánev a končetiny mohou být poškozeny současně se šourkem. Střelná poranění šourku jsou téměř vždy doprovázena poškozením varlete a u 50 % zraněných je rozdrceno. U 20 % zraněných jsou střelnými poraněními poškozena obě varlata.

Střelná poranění spermatické šňůry jsou obvykle doprovázena destrukcí cév, což slouží jako indikace k orchiektomii a ligaci cév.

Podíl otevřených poranění šourku a varlat v době míru nepřesahuje 1 % všech poranění urogenitálního systému. Otevřená poranění šourku a varlat jsou zpravidla nejčastěji způsobena nožem (bodnutím) nebo kulkou (střelnou zbraní). Pády na ostré předměty mohou také vést k poškození varlat, i když jsou mnohem méně časté.

Příznaky otevřených poranění a traumatu šourku a varlat

Zvláštnosti struktury kůže šourku a jeho krevního zásobení vedou k výrazné divergenci a ohnutí okrajů rány, ke krvácení a tvorbě rozsáhlých krvácení šířících se do přední břišní stěny, penisu, hráze a pánevních buněčných prostor. Krvácení a krvácení jsou obzvláště významné u poranění kořene šourku s poškozením semenné šňůry. Krvácení z varlat obvykle vede k významné ztrátě krve a může ohrozit život zraněného. U poranění šourku se často vyskytuje traumatická orchitida a epididymitida v důsledku pohmoždění orgánů zraňující střelou.

Střelná poranění šourku mají za následek pád jednoho nebo obou varlat do rány. Zranění samotného varlete mohou být doprovázena šokem, ztrátou parenchymu varlete, jejíž následná nekróza vede k jeho atrofii. Zranění šourku a jeho orgánů mají na postiženého nepříznivý emocionální a psychický dopad, proto by měla být od přednemocniční péče až po specializovanou lékařskou péči dodržována zásada maximálního anatomického zachování a funkční obnovy poškozených orgánů.

V případě poranění varlat je šok pozorován ve všech případech. Stupeň šoku je určen závažností kombinovaných poranění. V případě povrchových poranění kůže šourku bylo v 36 % případů omezeno na aplikaci aseptického obvazu, ve zbytku byla provedena primární chirurgická úprava ran.

Ve fázích poskytování lékařské péče bylo u 30,8 % zraněných odstraněno neživotaschopných tkání poškozených varlat se sešitím jejich proteinové membrány. Orchiektomie byla provedena u 20 % zraněných (oboustranná u 3,3 % zraněných).

Klasifikace poranění šourku a varlat

Klasifikace poranění varlat a skrota Evropské urologické asociace (2007) vychází z klasifikace Výboru pro klasifikaci poranění orgánů Americké asociace pro chirurgii traumatu a umožňuje rozlišovat mezi pacienty s těžkými poraněními, u kterých je indikována chirurgická léčba, a pacienty, jejichž poranění lze léčit konzervativně.

Stupně poranění skrota (protokol Evropské urologické asociace 2006)

Skupina	Popis
Já	Třesení
II.	Ruptura
III.	Ruptura >25 % průměru šourku
IV.	Avulze (natržení) kůže šourku
PROTI	Avulze (natržení) kůže šourku >50 %

Závažnost poranění varlat (protokol Evropské urologické asociace, 2006)

Skupina	Popis
Já	Otřes mozku nebo hematom
II.	Subklinická ruptura tunica albuginea
III.	Ruptura tunica albuginea se ztrátou parenchymu
IV.	Ruptura parenchymu se ztrátou parenchymu >50 %
PROTI	Úplné zničení varlete nebo avulze (odtržení)

Podle typu se traumatická poranění varlete a šourku dělí na uzavřená nebo tupá (pohmožděnina, ruptura a strangulace) a otevřená nebo penetrující (tržně-pohmožděná, bodně-řezná, střelná), dále na omrzliny a tepelná poranění šourku a jeho orgánů. Obě mohou být izolovaná a kombinovaná, jednoduchá a mnohočetná, jednostranná nebo oboustranná. Podle podmínek vzniku se poranění dělí na mírová a válečná.

Otevřená poranění neboli poranění šourku a jeho orgánů převládají ve válečném období. V běžných a průmyslových podmínkách míru se jejich náhodná poranění vyskytují poměrně zřídka. Během Velké vlastenecké války tvořila poranění šourku a jeho orgánů 20–25 % poranění urogenitálních orgánů. Zvýšený počet otevřených poranění šourku v moderních lokálních válkách ve srovnání s údaji z Velké vlastenecké války a války ve Vietnamu je vysvětlen rozšířením poranění způsobených minami a výbuchy, jejich relativní počet se výrazně zvýšil (90 %). Otevřená poranění šourku během vojenských akcí na území Afghánské republiky a Čečenska se vyskytla u 29,4 % z celkového počtu zraněných s poškozením urogenitálních orgánů. Izolovaná poranění šourku a jeho orgánů jsou poměrně vzácná (ve 4,1 % případů).

Moderní data z lokálních válek ukazují, že neexistuje významný rozdíl ve straně poranění šourku: poranění se vyskytla vlevo v 36,6 % případů, vpravo v 35,8 %; 27,6 % poranění bylo bilaterálních. Poranění chámovodu bylo pozorováno u 9,1 % zraněných, často bylo kombinováno s rozdrcením varlat. Bilaterální rozdrcení varlat se vyskytlo u 3,3 % zraněných.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Komplikace otevřených poranění a traumatu šourku a varlat

Mezi stejné komplikace poranění šourku a jeho orgánů patří hnisavá infekce ran, nekrotická orchitida a gangréna šourku. Jejich prevence spočívá v pečlivé hemostáze, drenáži ran a použití antibakteriálních léků. Léčba komplikací střelných a jiných poranění se provádí ve fázi specializované lékařské péče.

Při poskytování lékařské péče o poranění šourku a jeho orgánů je tedy ve většině případů opodstatněná taktika co nejšetrnějšího chirurgického ošetření otevřených ran šourku a jeho orgánů. Současně je třeba dbát zvýšené opatrnosti, pokud je nutná katetrizace močového měchýře zraněných pacientů s jediným přeživším varletem. U 1,6 % zraněných byl tedy příčinou epididymitidy jednoho varlete trvalý katétr zavedený po dlouhou dobu (více než 3-5 dní). Nedostatečná drenáž rány šourku, těsné sešití vlastní membrány varlete (bez Bergmannových nebo Winkelmannových operací) a použití hedvábných nití při sešívání ran varlat může vést k hnisání, epididymitidě, vodnatelnosti v pooperačním období, což vyžaduje opakované chirurgické zákroky.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnostika otevřených poranění a traumatu šourku a varlat

[ 12 ], [ 13 ]

Klinická diagnostika otevřených poranění a traumatu šourku a varlete

Diagnostika otevřených poranění (střelných poranění) šourku nepředstavuje žádné diagnostické potíže. Zpravidla postačuje vnější vyšetření. Vstupní otvory se téměř vždy nacházejí na kůži šourku, ale jejich velikost neurčuje závažnost poškození. Přítomnost dobře vyvinuté cévní sítě a řídké pojivové tkáně v šourku způsobuje kromě vnějšího krvácení i vnitřní krvácení, které vede ke vzniku hematomů značné velikosti. Hematomy v poranění šourku se vyskytují u 66,6 % zraněných v moderních bojových podmínkách. Ve 29,1 % případů dochází k pádu varlete do rány šourku, a to i u malých ran v důsledku kontrakce jeho kůže.

Včasné rozpoznání kombinovaných poranění blízkých orgánů: močové trubice, močového měchýře atd. Rozsáhlá hemoragická infiltrace obvykle ztěžuje nebo znemožňuje palpaci varlat umístěných v šourku. V takových případech je poranění orgánů šourku zjištěno během primárního chirurgického ošetření ran.

[ 14 ], [ 15 ]

Instrumentální diagnostika otevřených poranění a traumat šourku a varlat

V případě střelných poranění, zejména střepinových poranění šourku, je indikováno rentgenové vyšetření k identifikaci umístění cizích těles.

V případě penetrujících poranění je vždy indikován ultrazvuk a rozbor moči. Dále by mělo být provedeno CT břišní dutiny s cystografií nebo bez ní.

Léčba otevřených poranění a traumatu šourku a varlat

Obecné zásady léčby otevřených poranění a traumatu šourku a varlat

První pomoc při poranění šourku a jeho orgánů spočívá v aplikaci tlakového aseptického obvazu, provedení jednoduchých protišokových opatření a použití antibakteriálních látek.

V první pomoci se v případě potřeby vymění obvaz a zastaví krvácení podvázáním cév. Podávají se léky proti bolesti, antibiotika a tetanický toxoid.

Kvalifikovaná lékařská péče spočívá v rychlém ošetření zraněných s pokračujícím krvácením.

Chirurgická léčba otevřených poranění a traumatu šourku a varlat

V závislosti na závažnosti poranění a přítomnosti přidružených poranění se operace provádějí v místním znecitlivění nebo v celkovém znecitlivění. Během primárního chirurgického ošetření šourkových ran se evidentně neživotaschopné tkáně a cizí tělesa odstraňují šetrnou excizí okrajů rány. Krvácení se nakonec zastaví a vytékající krev a její sraženiny se odstraní. Provádějí se prohlídky šourkových orgánů. Neporušené varle, které upadlo do rány, se očistí od kontaminace omytím teplým izotonickým roztokem chloridu sodného, peroxidu vodíku nebo nitrofuralu (furacilinu). Po ošetření rány se varle ponoří do šourku.

Rána šourku se drenuje a sešije. Pokud z nějakého důvodu nebylo varle, které upadlo do rány, včas ponořeno do šourku, pak se po jeho uvolnění z jizev, zjištění přebytečných granulací a životaschopnosti ponoří do tupého lůžka v šourku. Po počátečním chirurgickém ošetření střelného poranění šourku se na ránu neaplikují žádné stehy. Pokud jsou okraje rány výrazně oddělené, sešije se vzácnými vodicími stehy. Všechny operace se dokončují pečlivou drenáží ran šourku. V případě rozsáhlých tržných ran, kdy varlata visí na obnažených semenných provazcích, je třeba zbývající laloky kůže šourku „mobilizovat“ a sešít nad varlaty.

V případě úplného odchlípení šourku se provádějí jedno- nebo dvoustupňové operace tvorby šourku. První fáze dvoustupňové operace se provádí ve fázi kvalifikované lékařské péče a spočívá v ponoření každého varlete do podkožních kapes vytvořených na straně rány na předovnitřní ploše stehen a primárním chirurgickém ošetření rány s její povinnou drenáží. Druhá fáze tvorby šourku se provádí po 1-2 měsících. Z kůže stehen nad podkožními kapsami obsahujícími varlata se vykrojí jazykovité laloky s výživnou stopkou. Z těchto laloků se vytvoří šourek.

Jednostupňová tvorba je možná ze dvou jazykovitých kožně-tukových laloků vyříznutých na zadno-vnitřní ploše stehen. Další řezy na bázi a vrcholech laloků dosahují lepšího přilnutí semenných provazců a varlat a lepšího uzavření defektů ran na stehnech. Operace tvorby šourku se provádějí ve fázi specializované lékařské péče.

Závažnost poranění se výrazně zvyšuje, pokud je současně s poraněním šourku poraněno jedno nebo i více varlat, či jiné orgány šourku. V případě penetrujících poranění varlat se téměř vždy provádí chirurgický zákrok, při kterém se drobné poranění proteinové membrány bez prolapsu tkáně varlat sešívají přerušovanými stehy katgutu a v případě závažnějších poranění se odstraňuje neživotaschopná tkáň, drenují se stávající hematomy a zastavuje se aktivní krvácení. Ve většině případů je možné šourek a varlata obnovit, nicméně jak ve vojenských, tak v mírových podmínkách může počet orchiektomií dosáhnout 40–65 %.

Defekt tunica albuginea varlete lze nahradit lalokem odebraným z poševní sliznice. V případě významného poškození tunica albuginea a parenchymu varlete se vyříznou zjevně neživotaschopné tkáně, načež se celistvost tunica albuginea obnoví přes zbývající tkáň varlete aplikací katgutových stehů. V případě významného poškození varlete se doporučuje co nejšetrnější chirurgický zákrok. Pokud je varle rozdrceno na několik fragmentů, zabalí se do teplého roztoku prokainu (novokainu) s biotiky, načež se varle obnoví sešitím tunica albuginea vzácnými katgutovými stehy.

Varle se odstraňuje, když je zcela rozdrceno nebo zcela odtrženo od semenné šňůry. Ztráta jednoho varlete nevede k endokrinním poruchám. Z kosmetických a psychoterapeutických důvodů a po odstranění varlete je možné do šourku zavést protézu, která varle imituje. Pokud jsou obě varlata natržena nebo rozdrcena, je nutné jejich odstranění. Postupem času (3-5 let) dochází u poraněného ke snížení sexuálních funkcí, objevuje se a stupňuje psychická deprese, projevují se známky feminizace, k jejichž léčbě je nutné podávat mužské pohlavní hormony, nejlépe prodlouženého účinku.

Bylo prokázáno, že i při bilaterálním střelném poranění varlat může včasný chirurgický zákrok v 75 % případů pomoci zachovat plodnost. Pokud je nutné bilaterální odstranění varlat, je v takových případech vždy indikována konzervace spermií. Potřebný materiál k tomu se získává extrakcí spermií z varlat nebo mikrochirurgickou extrakcí.

Podle studií je u postpubertálních jedinců metoda opravy varlat irelevantní, indexy spermiogramu se v různé míře snižují a v opraveném nebo konzervativně léčeném varleti se rozvíjí nespecifický zánětlivý proces, tubulární atrofie a potlačení spermatogeneze. Biopsie opačného varlete neodhaluje patologické změny, včetně změn autoimunitní povahy.

V prvních hodinách po poranění není možné přesně určit rozsah a hranice destrukce orgánů. V těchto případech je resekce varlete nevhodná. Je nutné extrémně šetrně vyříznout zjevně rozdrcené tkáně, podvázat krvácející cévy a zašít proteinovou membránu vzácnými katgutovými stehy, aby se zajistilo volné odmítnutí nekrotických oblastí parenchymu. Dlouhodobě neuzavřená píštěl spojená s průběhem nekrotické orchitidy může vyžadovat následné odstranění varlete.

V případě poranění chámovodu je nutné jej obnažit a prohlédnout po celé délce, k čemuž se rána šourku preparuje. Vytékající krev se odstraní, krvácející cévy se najdou a samostatně se podvážou. Otázka podvázání nebo sešití chámovodu se rozhoduje individuálně. V případě drobných defektů je možné jej obnovit aplikací anastomózy konec-konec, i když v případě úplného poškození (natržení) chámovodu je jeho obnova možná bez vasovasostomie.

Samokastrace, která je poměrně vzácná a obvykle ji provádějí duševně nemocní nebo transsexuálové, představuje pro andrologické chirurgy také obtížný úkol. V závislosti na typu poranění a duševní a sexuální dispozici pacienta se zde zvažují tři taktické možnosti:

• Pokud je reimplantace varlat provedena včas, může vést k skvělému výsledku;
• jmenování androgenní substituční terapie;
• přechod na užívání estrogenních léků - transsexuál.