Onemocnění štítné žlázy

Syndrom štítné žlázy je komplex symptomů způsobený patologií štítné žlázy. Existuje mnoho onemocnění, ale onemocnění štítné žlázy vystupují do popředí a dávají výrazný klinický obraz. Vzhledem k zákonu zpětné vazby u všech endokrinních onemocnění by měl být syndrom vyšetřen společně s endokrinologem, gynekologem, mammologem a dalšími úzkými specialisty-diagnostiky, zejména s terapeutem a neurologem, protože onemocnění štítné žlázy jsou doprovázena poruchou srdeční činnosti a funkce nervového systému. Struma může být sporadická, kdy jsou případy izolované pro danou oblast, a endemická; kdy se onemocnění vyskytuje u 10 % dospělé populace a u 20 % dospívajících.

[ 1 ], [ 2 ]

Formuláře

[ 3 ]

Adenomy štítné žlázy

Benigní onemocnění štítné žlázy, často úzce patogeneticky spojená s patologií prsu a gynekologickými onemocněními, zejména s adenomy a fibroadenomy.

V závislosti na sekreci hormonů štítné žlázy může mít adenom hypertyreózní (toxickou), normothyroidní a hypotyreózní formu. U toxického adenomu se na rozdíl od difúzní toxické strumy neprojevuje oftalmopatie. Ve většině případů subjektivní pocity při tomto onemocnění štítné žlázy chybí a při vnějším vyšetření se nezjišťují žádné funkční poruchy. Palpace odhalí elastický měkký útvar (vzácně několik) kulatého nebo oválného tvaru, jasně ohraničený od okolních tkání kapslí, hladký, elastický, pohyblivý, bezbolestný. Konzistence závisí na délce trvání adenomu: zpočátku měkký, poté hustší, jak kapsle fibrosizuje. Ultrazvuk a magnetická rezonance poskytují informace o přítomnosti, lokalizaci adenomu a stavu jeho kapsle. Funkční stav se hodnotí pomocí tyreogramu s použitím izotopu jodu-131 (současně se provádí i scintigrafie) a obsahu hormonů štítné žlázy v krevní plazmě. Morfologická forma (mikrofolikulární, makrofolikulární, tubulární) se určuje na základě údajů z punkční biopsie.

Taktika je pro každý případ individuální, dohodnutá s endokrinologem, absolutně chirurgická léčba je indikována u velkých adenomů, toxické formy a přítomnosti jakýchkoli komplikací.

[ 4 ], [ 5 ]

Difúzní toxická struma

Autoimunitní onemocnění štítné žlázy, doprovázená její hyperfunkcí a hypertrofií. Při vyšetření a palpaci je zvětšená, difúzní, pohyblivá, různé hustoty.

Podle zákona zpětné vazby je při tyreotoxikóze inhibována funkce dalších endokrinních orgánů. V první řadě je inhibována funkce hypofýzy, což vede k narušení neurohumorální regulace a dysfunkci nervového systému, a to jak sympatického, tak vegetativního. Pohlavní orgány u žen - různé formy dysmenorey, mastopatie; u mužů - impotence varlat, gynekomastie. Nadledviny - snížená funkce až po rozvoj hypokorticismu. Játra a ledviny - snížená funkce a morfologické změny až po rozvoj tukové nebo granulární dystrofie. Slinivka břišní - labilita tvorby inzulínu s přechodem do insuficience, dystrofické změny tkáně. To určuje rozvoj dyspeptických poruch ve formě průjmu, nevolnosti, zvracení, úbytku hmotnosti. Současně je zaznamenána hyperfunkce brzlíku, která zpočátku dává obraz myopatie, doprovázené výraznou svalovou slabostí, až po rozvoj myastenie.

Komplex symptomů dysfunkce nervového systému se projevuje nejdříve a často určuje závažnost a prognózu onemocnění štítné žlázy: emoční labilita, nespavost, bolesti hlavy, závratě; úzkost, pocení, palpitace a tachykardie, dušnost, třes rukou a celého těla. U pacientů s tyreotoxikózou se rozvíjí oftalmopatie: oči jsou doširoka otevřené (Dalrympleův příznak), vypoulené, lesklé, mrkání je vzácné (Stellwagův příznak), oči zůstávají doširoka otevřené i při smíchu (Brahmův příznak), pohyby očních bulv jsou rychlejší než pohyby víček, takže při pohledu dolů je mezi horním víčkem a duhovkou viditelný pruh bělimy (Eoherův příznak), horní víčko při pohledu dolů za předmět zaostává za duhovkou (Graefeův příznak), konvergence očních bulv je narušena (Moebiův příznak), víčka jsou pigmentovaná (Jellinekův příznak), škubají a pohybují se nerovnoměrně dolů, nikoli rovnoběžně s očními bulvami (Bostonův příznak), horní víčko křečovitě klesá a zaostává za oční bulvou (Popovův příznak), jsou edematózní a edém v horním víčku má charakteristický „nadýchaný“ vzhled a u dolního víčka se tvoří vakovitý edém (Enrothův příznak), edém je hustý a... horní víčko je obtížné otočit naruby (Giffordův příznak).

Taktika: endokrinolog provádí komplex lékové terapie, dokud se tyreotoxikóza nezmírní, poté se problém řeší individuálně:

1. pokračování v léčbě tohoto onemocnění štítné žlázy;
2. léčba radioaktivním jódem;
3. provedení strumektomie.

Operace je indikována pro velké velikosti orgánů, intoleranci léků pro léčbu, nemožnost dlouhodobé terapie a nedostatek účinku konzervativní terapie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nodulární struma

Nejčastější onemocnění štítné žlázy, která jsou založena na nedostatku jódu v těle. Často endemická.

Podle zákona zpětné vazby se při chronickém nedostatku jódu v těle aktivuje hypofýza, která stimuluje funkci štítné žlázy, což vede k její hyperplazii v určitých oblastech, kde se tvoří cysty a vláknité kalcifikace, které způsobují vznik uzlin. Kůra nadledvin je utlumena, což se projevuje psychickou nestabilitou, zejména ve stresových situacích, a zvýšenou citlivostí na bolest. Funkce samotné štítné žlázy nejsou dlouhodobě narušeny. Růst je velmi pomalý (po léta a desetiletí), což ji odlišuje od rakoviny.

Hyperplazie může být difúzní, nodulární a smíšená. Při palpaci difúzní hyperplazie odhaluje hladký povrch a elastickou konzistenci; nodulární hyperplazie odhaluje hustý, bezbolestný, pohyblivý elastický útvar v tloušťce; smíšená hyperplazie odhaluje uzliny nebo uzel na pozadí hyperplazie. Regionální lymfatické uzliny nejsou do procesu zapojeny.

Hlavním klinickým příznakem onemocnění štítné žlázy je zvětšení orgánu, které se používá k určení stupně vývoje nodulární strumy:

• 0. stupeň - není viditelný a není určen palpací;
• Stupeň I - není viditelný při vyšetření, ale při palpaci během polykání je určen isthmus a laloky lze palpovat;
• Stupeň II – štítná žláza je viditelná při vyšetření při polykání, je jasně definována palpací, ale nemění konfiguraci krku;
• Stupeň III - zvětšená štítná žláza mění konfiguraci krku ve formě „tlustého krku“;
• IV. stupeň - štítná žláza je viditelná během vyšetření a mění konfiguraci krku ve formě vyčnívající strumy;
• Stupeň V - zvětšený orgán vede ke kompresi průdušnice, mediastinálních orgánů a neurovaskulárních kmenů.

Diagnóza je potvrzena ultrazvukem a magnetickou rezonancí. Tyreografie odhaluje zvýšenou absorpci jódu a skenogramy odhalují rovnoměrné zvětšení štítné žlázy v difúzní formě a „studené“ a „horké“ oblasti v přítomnosti uzlin. Hladiny jódu vázaného na bílkoviny a tyroxinu jsou normální, zatímco trijodtyronin je obvykle zvýšený.

Taktika: léčba tohoto onemocnění štítné žlázy je převážně konzervativní endokrinologem a terapeutem; indikace k operaci jsou přítomnost uzlin, zejména „studených“, rychlý růst strumy, struma 4.-5. stupně, podezření na malignitu.

Usherův syndrom se může vyskytovat sporadicky. Přítomnost strumy bez poruchy funkce, která je doprovázena opakujícím se otokem horního rtu a horních víček. Nevyžaduje léčbu, otok sám odezní do týdne.

Tyreoiditida

Akutní hnisavá tyreoiditida - tato onemocnění štítné žlázy jsou extrémně vzácná, obvykle s přímým poraněním orgánu nebo jako komplikace punkční biopsie, méně často jako přechodná forma se submandibulárními abscesy nebo erysipely krku, ještě méně často s tonzilitidou; kdy infekce proniká lymfogenní cestou, ale může se vyskytnout i při jiných hnisavých procesech, kdy je embolus zanesen do orgánu hematogenní cestou.

Začíná akutně a je doprovázen rozvojem hnisavého resorpčního horečky.

Lokální proces se může projevovat jako absces nebo flegmóna. Bolest je ostře vyjádřená, vyzařuje do uší, zadní části hlavy, klíčních kostí. Kůže nad zánětlivou zónou je hyperemická, oteklá, zhutněná, palpace je ostře bolestivá, může se objevit fluktuace, regionální lymfatické uzliny jsou zvětšené, zhutnělé, bolestivé při palpaci. Proces se může rozšířit do průdušnice a hrtanu, mediastina.

Taktika: tato onemocnění štítné žlázy vyžadují okamžitou hospitalizaci v chirurgické nemocnici k chirurgické léčbě.

Subakutní tyreoiditida (de Quervainova) je infekčně-alergický proces se senzibilizací na virovou infekci. Zpravidla se vyskytuje u jiných infekčně-alergických HLA-dependentních onemocnění, ale charakteristická je přítomnost antigenu B-15.

V závislosti na průběhu onemocnění se rozlišuje: rychle progredující forma; formy s pomalým postupem onemocnění; se známkami tyreotoxikózy: pseudoplastická forma s výrazným zhutněním a zvětšením.

Tato onemocnění štítné žlázy začínají akutně na pozadí probíhající nebo proběhlé respirační infekce. Nejsou patrné žádné známky hnisavé intoxikace, celkový stav pacientů se mění jen málo. Trápí je bolest, která se zesiluje při polykání, otáčení krku a může vyzařovat do uší a hlavy. Štítná žláza je zvětšená, hustá, bolestivá na pohmat, pohyblivá, kůže nad ní může být poněkud hyperemická, vlhká. Regionální lymfatické uzliny nejsou zvětšené, hladina jódu vázaného na bílkoviny a tyreoidinu v krvi se zvyšuje, ale absorpce izotopů jódu se naopak snižuje.

Taktika: léčba tohoto onemocnění štítné žlázy je konzervativní endokrinologem, ale průběh je dlouhý, až šest měsíců, a to i při aktivní léčbě.

Autoimunitní tyreoiditida (Hashimotova tyreoiditida) je chronické onemocnění štítné žlázy, které se rozvíjí v důsledku autoimunizace těla tyreoidálními autoantigeny. Patologie je velmi vzácná, pokud se struma vyvine v nezměněném orgánu, je proces definován jako tyreoiditida, pokud se vyvine na pozadí bývalé strumy, je definován jako strumitida.

Charakteristickým rysem je funkční fáze průběhu onemocnění štítné žlázy: hypertyreóza je nahrazena euthyroidním stavem, který přechází do hypotyreózy. Průběh je pomalý. Klinický obraz je proto rozmanitý a nespecifický v projevech. Subjektivní pocity se projevují především pocitem svírání v krku, bolestí v krku a knedlíkem v krku při polykání, chrapotem. Na začátku onemocnění štítné žlázy jsou příznaky hypertyreózy: podrážděnost, slabost, palpitace a může se objevit oftalmopatie. V pozdní fázi hypotyreózy jsou projevy: zimnice, suchá kůže, ztráta paměti, zpomalení.

Objektivní vyšetření odhalí zvětšenou štítnou žlázu s jedním nebo více zhutněními, je pohyblivá a nesrostlá s okolními tkáněmi, bezbolestná, regionální lymfatické uzliny mohou být zvětšené a zhutněné. V krvi jsou charakteristické změny leukocytárního vzorce: lymfocytóza a pokles monocytů, hyperproteinemie, ale se snížením alfa a beta globulinů. Obsah hormonů štítné žlázy a absorpce izotopů jódu závisí na stádiu onemocnění. V punkci jsou detekovány shluky lymfocytů, lymfoblastů, plazmatických buněk a je zaznamenána degenerace folikulárních buněk. Imunitní testy (Boydenova reakce) odhalují vysoký titr protilátek proti tyreoglobulinu. Pro diferenciální diagnostiku se provádí test s prednisolonem (15-20 mg denně - 7-10 dní), který zaznamenává rychlý pokles hustoty, který není dán žádnou jinou patologií.

Taktika: léčba onemocnění štítné žlázy je převážně konzervativní, provádí ji endokrinolog. Chirurgická léčba je indikována, pokud existuje podezření na malignitu, kompresi krčních orgánů, rychlý růst, nedostatek účinku z léčby léky.

Chronická fibrózní tyreoiditida (Riedelova struma) - tato onemocnění štítné žlázy jsou extrémně vzácná a podle mnoha endokrinologů jsou konečným stádiem Hashimotovy tyreoiditidy. Postupuje pomalu, příznaky jsou mírné a objevují se pouze při stlačení průdušnice, jícnu, cév a nervů krku. Štítná žláza se vyznačuje tvorbou velmi husté („kamenité“ konzistence) strumy, která je srostlá s okolními tkáněmi a je nepohyblivá. Od rakoviny se liší pouze pomalým růstem a absencí onkosyndromu.

Taktika: doporučení na chirurgické pracoviště k chirurgické léčbě onemocnění štítné žlázy.

Hypotyreóza

Onemocnění charakterizované snížením nebo úplnou ztrátou funkce.

Hypotyreóza může být: vrozená - s aplazií nebo hypoplazií; získaná - po strumektomii, s tyreoiditidou a strumitidou, autoimunitními onemocněními, s vystavením ionizujícímu záření a některým lékům (merkazolyl, jodidy, kortikosteroidy, beta-blokátory); terciární - s poškozením hypotalamu a hypofýzy (inhibice funkce podle zákona zpětné vazby). Z ostatních endokrinních orgánů je zaznamenána inhibice kůry nadledvin s rozvojem hypokorticismu. Patogeneze je způsobena porušením intracelulárního metabolismu bílkovin, tuků a sacharidů.

Klinický obraz onemocnění štítné žlázy se vyvíjí postupně, s malým počtem příznaků, a významné změny v těle se tvoří až v pozdějších stádiích onemocnění. Subjektivně se projevuje jako zimnice, snížená paměť a pozornost, letargie, ospalost a potíže s řečí. Při vyšetření se zjišťuje přibývání na váze, bledá a suchá kůže, amimie, pastozita a otok obličeje, suchá kůže, časté vypadávání vlasů na hlavě a lysost těla, zvětšení a otok jazyka a přítomnost hustého, nestlačitelného otoku. Toto onemocnění štítné žlázy je charakterizováno Behrovým příznakem - nadměrnou keratinizací a ztluštěním epidermis na kolenou, loktech, zadní straně chodidel a vnitřní straně kotníků, zatímco kůže získává špinavě šedou barvu. Hlas je nízký, "vrzavý". Krevní tlak má tendenci k hypotenzi, ale může se objevit i hypertenze, tlumené srdeční ozvy, bradykardie. Často se rozvíjí cholecystopankreatoduodenální syndrom.

Při těžké hypotyreóze je pozorován pokles volného tyroxinu a jódu vázaného na bílkoviny, trijodtyroninu. Hladina tyreotropinu se zvyšuje. Pro získání spolehlivých výsledků absorpční kapacity izotopů jódu je nutné na několik dní přestat užívat léky, dokud se nezjistí významné snížení funkce. Krevní testy odhalují: normochromní anémii, leukopenii, lymfocytózu. Hladina cholesterolu je zvýšená. V subklinickém stádiu onemocnění štítné žlázy se pro potvrzení diagnózy provádí test hormonu uvolňujícího tyreotropin (intravenózně 500 mcg), což způsobuje ještě větší zvýšení hladiny tyreotropinu v krevní plazmě.

Taktika: léčba onemocnění štítné žlázy je konzervativní, léčí ji endokrinolog. Z chirurgického hlediska je nezbytná detekce hypotyreózy pro zajištění adekvátní anesteziologické péče (příprava hormonálního pozadí a nadledvin) a patogenetické zdůvodnění cholecystopankreatoduodenálního syndromu a snížené střevní motility z hlediska diferenciální diagnostiky s organickou patologií.

Diferenciální diagnostika tohoto onemocnění štítné žlázy se provádí s patologickými procesy doprovázenými jejím zvětšením a zhutněním.