Oční herpes

Virus herpes simplex typu 1 (HSV-1) a virus varicella-zoster (VZV) zůstávají nejčastějšími virovými patogeny způsobujícími různé oční poruchy. Tradičně se předpokládá, že oční herpes je způsoben HSV-1.

Řada výzkumníků nicméně uvádí údaje o významném procentu případů detekce HSV-2 v očních lézích, které častěji způsobují genitální herpes. Otázka možné roleHSV typu 6 v patogenezi těžké herpetické keratitidy zůstává diskutabilní.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie oftalmoherpesu

Oftalmický herpes bohužel na Ukrajině nepodléhá povinné registraci, takže šíření této oční infekce lze posoudit pouze přibližně, a to na základě podobných statistických údajů od zahraničních autorů.

Ve struktuře očního herpesu je převážně postižena rohovka oka (keratitida). Herpetická keratitida (HK) představuje 20–57 % všech zánětlivých onemocnění rohovky u dospělých a 70–80 % všech zánětlivých onemocnění rohovky u dětí. Studie provedené v období 1985–1987 na oční klinice v Bristolu (Anglie) ukázaly, že ročně bylo registrováno 120 případů primární herpetické keratitidy u populace 863 000 obyvatel, což odpovídá míře výskytu primární herpetické keratitidy přibližně 1:8000. Tyto výpočty jsou v souladu s údaji, které dříve publikovali různí autoři.

Recidivující herpes rohovky se vyskytuje v 25 % případů po prvním očním ataku a v 75 % po opakovaných atakách. Faktory pro rozvoj onemocnění jsou reaktivace perzistujícího viru nebo reinfekce exogenním herpesvirem. Recidivující herpes rohovky je onemocnění, které se stalo jednou z hlavních příčin invalidizujících zákalů rohovky a rohovkové slepoty v zemích mírného pásma.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneze oftalmoherpesu

Patogeneze očního herpesu je určena vlastnostmi viru a specifickými imunitními reakcemi makroorganismu, které se vyskytují v reakci na zavedení HSV. Virus postihuje oční tkáně, když překonává lokální obranné mechanismy, které zahrnují produkci sekrečních protilátek (S-IgA) buňkami subepiteliální lymfoidní tkáně, lokální produkci interferonu a senzibilizované lymfocyty.

Po vstupu HSV do oční tkáně exogenně (přes epitel), neurogenně nebo hematogenně se začíná aktivně množit v buňkách rohovkového epitelu, které v důsledku cytopatických a dystrofických procesů podléhají nekróze a odlupování. U povrchové keratitidy (postižen je hlavně rohovkový epitel) v této fázi dochází k zastavení další reprodukce viru v rohovce, defekt rohovkové tkáně je epitelizován a virus přechází do perzistujícího stavu. V perzistujícím stavu se virus nachází nejen v trigeminálním gangliu, ale i v samotné rohovce.

Perzistující virus se může aktivovat za jakýchkoli nepříznivých podmínek. Nejčastějšími příčinami jsou stres, těhotenství, trauma, ozáření, infekce, hypotermie. V ojedinělých publikacích zahraničních autorů byla zaznamenána absence závislosti frekvence relapsů HS na věku, pohlaví, sezónnosti a kožních projevech herpes infekce. V posledních letech se v literatuře začaly objevovat údaje o výskytu relapsů očního herpesu po laserové expozici a na pozadí léčby prostaglandiny (latanoprost). Jsou uvedeny údaje o recidivě očního herpesu během léčby imunosupresivy - cyklofosfamidem a dexamethasonem. Úloha latanoprostu jako faktoru provokujícího rozvoj exacerbací HS je potvrzena experimentální prací na králících.

Patogeneze hlubokých (s hlubokým postižením stromatu rohovky) forem GC je nejednoznačná. Na jedné straně má HSV přímý škodlivý účinek na buňky, což způsobuje jejich smrt s následným rozvojem zánětlivých reakcí. Na druhé straně řada autorů poukazuje na schopnost HSV antigenně mimikry se vznikem zkříženě reagujících antigenů zodpovědných za spouštění autoimunitních reakcí v rohovce.

Klinické formy a příznaky očního herpesu

Nejúplnější klasifikací, zahrnující patogenetické i klinické varianty očního herpesu, je klasifikace profesora A. A. Kasparova (1989). Zohledňuje patogenetické (primární a recidivující) a klinicko-anatomické (léze předních a zadních částí oka) formy očního herpesu.

Primární oční herpes jako samostatná forma je poměrně vzácný (podle různých autorů - ne více než 10 % všech případů herpetických očních lézí). Většina (přes 90 %) se jedná o recidivující (sekundární) oční herpes, přičemž nejčastěji se pozorují léze jednoho oka.

Léze předního segmentu oka se dělí na povrchové formy - blefarokonjunktivitida, konjunktivitida, vezikulární, dendritická, geografická a marginální keratitida, recidivující eroze rohovky, episkleritida a hluboké formy:

Mezi léze zadního oka patří neonatální retinochoroiditida, chorioretinitida, uveitida, optická neuritida, perivaskulitida, syndrom akutní retinální nekrózy, centrální serózní retinopatie a přední ischemická retinopatie.

Mezi povrchovými formami poškození předního segmentu oka (povrchová keratitida) je nejčastější dendritická keratitida. V epitelu rohovky se tvoří skupiny malých vezikulárních defektů, které mají tendenci se otevírat a vytvářet erodovanou oblast. S postupem onemocnění splývají a vytvářejí tzv. dendritický defekt s vyvýšenými a oteklými okraji, který je jasně viditelný při vyšetření štěrbinovou lampou. V polovině případů je dendritická ulcerace lokalizována v optickém centru rohovky. Klinicky je dendritická keratitida doprovázena slzením, blefarospasmem, fotofobií, pericorneální injekcí a neuralgickou bolestí. Často je pozorována snížená citlivost rohovky. Dendritická keratitida je obecně považována za patognomonickou formu gastrointestinálního traktu oka a tato charakteristická forma vředu je způsobena šířením viru podél dichotomicky se větvících povrchových nervů rohovky.

Geografická keratitida se obvykle vyvíjí z dendritické keratitidy v důsledku progrese nebo nesprávné léčby kortikosteroidy. Marginální keratitida je charakterizována perilimbálními infiltráty, které se mohou slévat.

Etiologická role HSV ve vývoji recidivující eroze rohovky je nejednoznačná, protože důvody pro její existenci mohou být, spolu s virovou infekcí, předchozím traumatem oka, dystrofií rohovky a endokrinními poruchami.

Hluboké (s hlubokým postižením rohovkového stromatu) formy jsou ve většině případů kombinovány se zánětem předního cévního traktu, tj. v podstatě se jedná o keratoiridocyklitidu. Herpetická keratoiridocyklitida se obvykle dělí na dvě varianty v závislosti na povaze rohovkové léze - s ulcerací (metaherpetická) a bez ní (varianty - fokální, diskoidní, bulózní, intersticiální). Herpetická keratoiridocyklitida se vyznačuje společnými klinickými charakteristikami: chronický průběh, přítomnost iridocyklitidy se serózním nebo serózně-fibrinózním výpotkem a velkými precipitáty na zadní ploše rohovky, edém duhovky, oční hypertenze.

Stanovení etiologie léze zadní části oka v důsledku herpesviru je poměrně nejednoznačné, protože v některých případech (přední ischemická neuropatie, centrální serózní retinopatie) se klinický obraz jen málo liší od obrazu tohoto onemocnění jiné geneze. Lékaře může k úvaze o viru herpes simplex jako příčině oftalmopatologie zadní části oka vést: nízký věk pacienta, přítomnost předchozí akutní respirační virové infekce v anamnéze, recidivující herpes na kůži obličeje.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnóza očního herpesu

Charakteristický klinický obraz očního herpesu (v 70 % případů se projevuje jako keratitida), recidivující charakter průběhu, herpetická infekce v anamnéze, pozitivní dynamika na pozadí užívání specifických antivirových látek - to vše ve většině případů umožňuje stanovit správnou diagnózu. V pochybných případech, s atypickou manifestací očního herpesu, zejména s těžkým průběhem, je nutné ověřit etiologii herpesviru, aby bylo možné včas předepsat etiotropní léčbu. Navzdory mnoha metodám navrženým v posledních padesáti letech pro detekci samotného viru i specifických protilátek se v široké klinické praxi osvědčila metoda fluorescenčních protilátek (FAM) modifikovaná A. A. Kasparovem. Podstata metody je založena na detekci virových částic v buňkách spojivky postiženého oka pomocí séra obsahujícího značené protilátky. Aby se vyloučilo obvyklé nosičství viru, reakce se provádí v několika ředěních séra najednou (standardní, 10násobné, 100násobné a 1000násobné). Zvýšení luminiscence 10–100krát ve srovnání s luminiscencí ve standardním ředění je spojeno se skutečnou herpetickou lézí oka. Současně, stejně jako u jakékoli laboratorní diagnostické metody, závisí výsledek MFA na formě keratitidy, době onemocnění, předchozí léčbě atd.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Léčba očního herpesu

Hlavními směry léčby a prevence očního herpesu jsou dnes chemoterapie, imunoterapie nebo kombinace těchto metod, stejně jako mikrochirurgické léčebné metody (mikrodiatermokoagulace, různé typy keratoplastiky, lokální autoexpresní cytokinová terapie). Éra chemoterapie virových očních onemocnění začala v roce 1962 N. E. Kaipappem, který vědecky zdůvodnil a úspěšně použil 5-jod-2-deoxyuridin (IDU) v klinice k léčbě pacientů s herpetickou keratitidou.

IDU - 5-jod-2-deoxyuridin (kerecid, idukollal, stoksil, dendryl, gerplex, ofan-IDU) - je vysoce účinný při léčbě povrchového GC, ale je neúčinný u hlubokých forem herpetické keratitidy a izolované iridocyklitidy. Screening sloučenin této skupiny, který následoval po objevení IDU, umožnil vytvořit řadu dnes již široce známých léků, jako je acyklovir, TFT (triflurotimidin), vidarabin, ganciklovir, valaciklovir (valtrex), famciklovir, foskarnet, brivudin a sorivudin.

Trifluorthymidin (TFT, viroptic, trigerpin) má podobnou strukturu a mechanismus účinku (analog thymidinu) jako IDU, ale na rozdíl od něj je méně toxický a lépe rozpustný. TFT se používá formou instilací 1% roztoku do spojivkového vaku každé 2 hodiny (až 8-10krát denně) a aplikuje se 2% mast (5-6krát denně). TFT je účinnější než IDU u povrchových forem a také v prevenci komplikací způsobených užíváním kortikosteroidů.

Adenin-arabinosid-9-ß-D-arabinofuranosal-adenin (vidarabin, Ara-A) se používá k léčbě herpetické keratitidy ve formě 3% masti 5krát denně, terapeutická účinnost je stejná nebo mírně vyšší a toxicita je nižší než u IDU. Vidarabin je účinný u kmenů HSV rezistentních na IDU.

Léky s antivirovou aktivitou, tebrofen, florenal a riodoxol, syntetizované na začátku 70. let 20. století, se používají především pro povrchové formy GC ve formě mastí a kapek.

Nejvýznamnější pokrok v léčbě očního herpesu se projevil po objevení acykloviru v arzenálu antivirových látek - vysoce účinného léku s jedinečným mechanismem selektivního účinku na HSV. Během posledních deseti let byl acyklovir považován za standardní antiherpetický lék. Existují tři lékové formy acykloviru: 3% mast na bázi parafínu (Zovirax, Virolex); tablety 200 mg; lyofilizovaná sodná sůl acykloviru pro intravenózní podání v lahvičkách po 250 mg. Mast se obvykle předepisuje 5krát denně v intervalech 4 hodin. Obvyklá dávka pro perorální podání je 5 tablet denně po dobu 5-10 dnů. Acykloviry druhé generace - Valtrex a Famciclovir se vyznačují vysokou biologickou dostupností (70-80 %) při perorálním podání, což umožňuje snížit frekvenci podávání z 5 na 1-2krát denně.

Léky nového směru léčby jsou interferony (lidský leukocytární a rekombinantní) a jejich induktory. V oftalmologii se používá leukocytární interferon (a) s aktivitou 200 U/ml a interlock, jehož jedna ampule obsahuje 10 000 IU interferonu v 0,1 ml fosfátového pufru. Oba léky jsou schváleny k použití pouze ve formě instilací. Reaferon (rekombinantní a2-interferon) se používá lokálně ve formě očních kapek a periokulárních injekcí při povrchové a hluboké keratitidě.

Poludan (vysokomolekulární induktor interferonogeneze) se používá ve formě instilací, periokulárních injekcí; je také možné jej zavést lokální elektroforézou a fonoforézou, stejně jako přímo do přední komory oka. Poludan stimuluje tvorbu α-IFN, v menší míře α- a γ-interferonů. Široké antivirové spektrum účinku Poludaru (herpes viry, adenoviry atd.) je také dáno jeho imunomodulační aktivitou. Kromě tvorby interferonu vede podání Poludaru k významnému zvýšení aktivity přirozených zabíječů, jejichž hladina je u pacientů s očním herpesem zpočátku snížena. Při častém opakovaném podávání léku dosahuje hladina tvorby interferonu v krevním séru až 110 U/ml. Existují zprávy o vzniku čípků s Poludarem pro léčbu pacientů s genitálním a očním herpesem. Interferonogenní účinek Poludaru je v čípcích zesílen přidáním kyseliny hyaluronové a antioxidantů.

Při léčbě pacientů s dendritickou keratitidou mají Poludan a Acyclovir (3% mast) stejný potenciál. Včasné podání léku ve formě subkonjunktiválních injekcí v kombinaci s instilacemi (4krát denně) vede k vyléčení 60 % pacientů s nejzávažnějšími hlubokými formami herpetických lézí rohovky. Z dalších interferonogenů je nejrozšířenější lipopolysacharid bakteriálního původu - pyrogenal. Literatura uvádí údaje o vysoké účinnosti kyseliny para-aminobenzoové (PABA) - actipolu u pacientů s různými formami očního herpesu při periokulárním podání a instilacích.

Široce předepisovaný v léčbě herpes infekce obecně, neméně účinný než Poludan, nízkomolekulární induktor interferonogeneze cykloferon se úspěšně používá k léčbě očního herpesu podle následujícího schématu: 250 mg jednou denně obden po dobu 7-10 dnů. Cykloferon normalizuje hladiny interferonu v séru, slzné tekutině a krevním séru. V jiné studii bylo 18 pacientů s očním herpesem pozorováno oftalmologem, kteří dostávali komplexní terapii cykloferonem, 25 pacientů dostávalo tradiční (BT) terapii. Pro srovnání jsou uvedeny výsledky léčby pacientů s očním herpesem Poludanem. Cykloferon byl použit podle autorova schématu: lék byl podáván v dávce 250 mg jednou denně obden intravenózně po dobu 7-10 dnů v závislosti na závažnosti zánětlivého procesu. Kurzová dávka se pohybovala od 1250 do 2500 mg. Také podávání CF bylo prováděno elektroforézou endonasálně z kladného pólu obden po dobu 10 dnů.

Léčba očního herpesu pomocí CF měla pozitivní účinek u 94,4 % pacientů. Zraková ostrost se ve skupině pacientů užívajících CF zvýšila v 91,6 % případů a v kontrolní skupině pacientů u 3 osob (12 %). CF je tedy poměrně účinný u herpetických očních lézí (67,0–94,4 % – povrchové formy a stromální léze rohovky).

Thymalin, komplexní polypeptid izolovaný z telecího brzlíku, se osvědčil při léčbě pomalých forem očního herpesu. Má interferonogenní vlastnosti, zvyšuje titr interferonu v slzné tekutině na 20-40 U/ml, podávaný periokulárně.

Celkový počet imunokorektorů používaných v komplexní terapii očního herpesu dnes přesáhl dva tucty. Levamisol byl nahrazen silným taktivem v injekcích, později affinoleukinem v injekcích a tabletami amixinu a likopidu. Amixin (nízkomolekulární induktor interferonogeneze) zkracuje dobu léčby, urychluje hojení rohovky a má antivirový účinek. Amixin se předepisuje podle následujícího schématu: první dva dny 250 mg (2 tablety), poté 1 tableta obden.

Jedním z velmi slibných směrů je metoda lokální autoexpresní cytokinové terapie (LAECT), kterou navrhl A. A. Kasparov.

V literatuře se stále diskutuje o významu penetrační keratoplastiky v léčbě rekurentního oparu oka. Na jedné straně keratoplastika poskytuje určitý antirecidní účinek díky eliminaci aktivního ložiska virového zánětu v rohovce, ale nechrání pacienta zcela před následnými relapsy. Na druhou stranu je v pooperačním období nutné dlouhodobé užívání imunosupresiv cyklofosfamidu a dexamethasonu, aby se zabránilo odmítnutí transplantátu, což může vyvolat rozvoj relapsu GC.

Prevence oftalmoherpesu

Důležitým aspektem léčby pacientů s očním herpesem je prevence relapsů. Podle různých autorů nemá žádná ze současných metod léčby akutního období očního herpesu (lékařská a mikrochirurgická) významný vliv na četnost relapsů. A. K. Šubladze a T. M. Majevská v roce 1966 vytvořili antiherpetickou vakcínu (PHV) založenou na nejběžnějších imunogenních kmenech HSV izolovaných v naší zemi. Poprvé k prevenci relapsů očního herpesu byla antiherpetická vakcína úspěšně použita v roce 1972 A. A. Kasparovem a T. M. Majevskou u pacientů s často se opakujícím očním herpesem v „chladném období“.

Pro zvýšení účinnosti antiherpetické vakcinace je možné použít PGV v kombinaci s interferonogeny (Poludan, Cycloferon, Pyrogenal, Actipol, Amiksin). Poludan a Actipol se používají v instilacích po dobu 4-7 dnů, 2-3krát denně. Doporučuje se zahájit užívání Amiksinu současně s PGV (1 tableta jednou týdně) a pokračovat po ukončení očkovací kúry v monoterapii.