Oftalmoherpes

Herpes simplex virus typu 1 (HSV-1), a virus varicella zoster - herpes zoster (IN-OH), jsou nejvíce relevantní virové patogeny, což způsobuje různé léze orgánu zraku. Tradičně se předpokládá, že ophthalmoherpes způsobuje HSV-1.

Nicméně řada výzkumníků uvádí údaje o významném procentu z případů detekce HSV-2 v oku , které často způsobují genitální opar. Diskuse zůstává otázkou možné role HSV typu 6 v patogenezi závažné herpetické keratitidy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologie očních mořic

Bohužel oftalmoherpes nepodléhá povinné registraci na území Ukrajiny, proto lze distribuci této oční infekce odhadnout pouze nepředvídatelně, spoléhat se na podobné statistické údaje zahraničních autorů.

Ve struktuře ophthalmoherpes převažují léze rohovky (keratitida). Herpetická keratitida (HA) je u dospělých 20-57% a u dětí 70-80% všech zánětlivých onemocnění rohovky. Studie provedené v letech 1985-1987. V oční kliniku v Bristol (Anglie), ukázala, že 863,000 lidí ročně bylo registrováno 120 případů primární herpetické keratitidy, což odpovídá frekvenci výskytu primární herpetické keratitidy přibližně 1: 8000. Tyto výpočty jsou v souladu s údaji uvedenými dříve různými autory.

Opakování HA se vyskytují v 25% případů po prvním očním záchvatu a 75% po opakovaných útocích. Faktory vzniku choroby jsou reaktivace perzistujícího viru nebo reinfekce exogenním herpes virusem. Opakující se opar rohovky je onemocnění, které se stalo jednou z hlavních příčin znehodnocení rohovkové opacity a rohovky slepoty v mírných zemích.

[7], [8], [9], [10], [11]

Patogeneze očních myší

Patogeneze ophthalmoherpes je určena vlastnostmi viru a specifickými imunitními reakcemi makroorganismu vznikajícími v reakci na zavedení HSV. Virus se týká očních tkání na jejich překonání a místní obranné mechanismy, které zahrnují produkci sekrečních protilátek (S-IgA) subepiteliální buňky lymfatické tkáně, místní produkci interferonu-senzibilizovaných lymfocytů.

Poté, co v oční tkáni exogenně (přes epitel), neurogenní nebo hematogenní cestou, HSV začne aktivně replikovat v epiteliálních buňkách rohovky, které mají za následek cytopatické a degenerativních procesů, podstoupit nekrózu a odlupování. V povrchové keratitida (udeřil epitel zejména rohovky) je ukončen v této fázi další množení viru v rohovce, vada epithelialized tkáň rohovky, virus vstupuje do trvalý stav. V perzistujícím stavu může být virus lokalizován nejen v uzlu trigeminu, ale také v samotné rohovce.

Přetrvávající virus může být aktivní za všech nepříznivých podmínek. Mezi nejčastější příčiny patří stres, těhotenství, trauma, sluneční záření, infekce, hypotermie. V jednotlivých publikacích zahraničních autorů nebyla závislost frekvence recidivy HA na věku, pohlaví, sezónnosti, kožních projevech herpetické infekce. V posledních letech se v literatuře začaly objevovat údaje o výskytu relapsů očních opic po expozici laserem a proti léčbě prostaglandinů (latanoprost). Údaje o recidivě oftalmoherpes v léčbě imunodepresantů - cyklofosfamid a dexamethason jsou uvedeny. Úloha latanoprostu jako faktoru vyvolávajícího exacerbace GI je potvrzena experimentální prací na králících.

Patogeneze hlubokých (s hlubokým postižením stromy rohovky) formy HA je nejednoznačná. Na jedné straně má HSV přímý škodlivý účinek na buňky a způsobuje jejich smrt následkem vývoje zánětlivých reakcí. Na druhou stranu několik autorů ukazují schopnost HSV antigenní mimikry s výskytem křížově reagujících antigenů odpovědných za spuštění autoimunitních odpovědí v rohovce.

Klinické formy a příznaky oftalmoherpes

Nejkomplexnější klasifikace, zahrnující jak patogenetické, tak klinické varianty oftalmoherpes, je klasifikace prof. A.A. Kasparov (1989). Bere v úvahu patogenní (primárních a recidivujících) a klinické a anatomické (léze přední a zadní oddělení) oční forma.

Primární oční mravenci jako samostatná forma jsou dost vzácné (podle údajů různých autorů - ne více než 10% případů všech herpetických lézí očí). Většina (více než 90%) je rekurentní (sekundární) ophthalmoherpes, přičemž jedno oko je častěji postiženo.

Léze předního divize jsou rozděleny do povrchních formách - Blepharoconjunctivitis, zánět spojivek, vezikulární, treelike, geografické a marginální keratitidy, recidivující eroze rohovky, episkleritida a hlubokých forem:

Zadní oční léze zahrnují retinohorioidit novorozenců, chorioretinitida, uveitis, zánět zrakového nervu, perivaskulitidy, syndrom akutní retinální nekróza, centrální serózní retinopatie, přední ischemické retinopatie.

Mezi povrchní formy poškození přední části oka (povrchní keratitida) je nejčastější stromová keratitida. Rohovky epitel tvořený skupiny malých bublin vady, které mají tendenci k vskryvaniyu a formování za erodované oblasti. Vzhledem k tomu, progrese onemocnění, splynou a vytvoří tzv stromovou defekt a oteklé se zvýšenými okraji jsou dobře definovány při pohledu s štěrbinovou lampou. V polovině případů je ulcerace stromu lokalizována v optickém středu rohovky. Klinicky treelike rohovky doprovázené slzení, blefarospasmu, fotofobie, pericorneal vstřikování a neuralgické bolesti. Často dochází ke snížení citlivosti rohovky. Přehled keratitida obecně považován patognomonické formuláře GI oči, a tak charakteristický tvar vředu je způsobena šíření viru podél dichotomických větvení povrchových nervů rohovky.

Geografická keratitida se zpravidla vyvíjí ze stromu v důsledku progrese nebo nesprávné léčby kortikosteroidy. Okrajová keratitida je charakterizována perilimbálními infiltraty, schopnými sloučení.

HSV etiologický roli ve vývoji rekurentní eroze rohovky nejednoznačná, protože důvody pro jeho existenci, může být navíc k virové infekce poranění před očí, dystrofie rohovky, endokrinními poruchami.

Hluboké (hluboký rohovky stromálního) tvoří ve většině případů v kombinaci s zánět předního cévního ústrojí, to znamená Jsou to v podstatě keratoiridocyklites. Herpetické keratoiridocyklites jsou rozděleny do dvou variant v závislosti na povaze poškození rohovky - s přítomností vředů (metagerpetichesky) a bez ní (odrůda - fokální, diskoidní, bullosa, intersticiální). Herpetická keratoiridocyklites sdílejí společné klinické charakteristiky: chronická Samozřejmě, že přítomnost iridocyklitida s serózní nebo serózní výpotku a fibrinových sraženin velké na zadním povrchu rohovky, duhovky edém, oční hypertenze.

Zřízení etiologie herpetických lézí zadní část oka je poněkud nejasný, protože v některých případech (přední ischemické neuropatie, centrální serózní retinopatie) klinický obraz není příliš odlišný od obrazu nemoci jiného původu. Přivést lékaře k myšlence na herpes simplex virus jako příčinu zadní části nohy ophthalmopathology očima jsou: nízký věk pacienta, anamnéze SARS, recidivující herpes kůži.

[12], [13], [14], [15]

Diagnóza očních myší

Charakteristická klinický obraz oftalmogerpesa (v 70% případů se zdá, keratitida), opakující se charakter proudění, herpetické historii infekce, pozitivní trend v kontextu použití specifických antivirových léků - to vše umožňuje ve většině případů stanovit správnou diagnózu. Ve sporných případech, s atypickými oční projevy, zejména v případě závažné, že je třeba ověřit, etiologie herpes pro účely včasné léčby etiotrop. I přes řadu nabídek posledních padesát let, metody detekce jak viru a specifických protilátek v klinické praxi se ukázal způsob fluorescenční protilátkou (IFA) v modifikaci AA Kasparov. Podstatou metody je založen na detekci virových částic v buňkách spojivky oka pacienta za použití séra obsahujícího značených protilátek. Pro odstranění konvenční virus nesoucí reakce se provádí v několika ředění séra (standardní, 10-krát, 100-krát a 1000-krát). Zvýšení emisí 10-100 krát ve srovnání s luminiscence ve standardním ředění spojené s pravými herpetických lézí oka. Tak, jak jakýmkoli způsobem pro účely diagnózy JSA výsledek závisí na formě keratitida období nemoci před léčbou, a tak dále.

[16], [17], [18], [19]

Léčba očních myší

V současné době jsou hlavní oblasti, léčby a prevence očních jsou chemoterapie, imunoterapie, nebo kombinaci těchto metod, jakož i mikrochirurgické léčby (mikrodiatermokoagulyatsiya, různé možnosti Keratoplastika, místní auto-expresní cytokinů terapie). Začátek éry chemoterapie virových očních onemocnění byl položen v roce 1962 N.E. Kaiypapp který vědecky zdůvodněné a úspěšně aplikovány na klinice 5-jod-2-deoxyuridin (IMU) pro léčbu pacientů s herpetické keratitidy.

IMU - 5-jod-2-deoxyuridin (keretsid, idukollal, Stokes, dendrit gerpleks, Oftan-IMU) - je vysoce účinná při léčbě povrchu HA, je však neúčinný v hluboké formy a izolované herpetické keratitidy iridocyklitida. Následné otevření IMU screening této skupiny sloučenin se mohou navázat řadu široce nyní známých léčiv, jako je acyklovir, TFT (triflyurotimidin), vidarabinu, gancykloviru, valacykloviru (Valtrex), famciklovir, foskarnet, brivudin a sorivudin.

Triflyuorotimidin (TFT, viroptik, trigerpin) - struktura a mechanismus účinku (analog thymidinu) podobný IMU, ale na rozdíl od něj je méně toxický a lépe rozpustné. TFT se používá ve formě injekcí 1% roztoku v konjunktiválním vaku každé 2 hodiny (až 8-10 krát denně) a 2% masti - v aplikacích (5-6krát denně). TFT je účinnější než IMU v povrchních formách, stejně jako při prevenci komplikací způsobených použitím kortikosteroidů.

Adenin arabinosid-9-p-D-arabinofuranozal adenin (vidarabin, Ara-A), se používá v herpetické keratitidy ve formě 3% masti a 5 x denně, terapeutická účinnost je stejná nebo o něco vyšší, a toxicita je nižší než IMU. Vydarabin je účinný v IMV rezistentních kmenech HSV.

Syntetizoval se na počátku 70. Let. Přípravky s antivirovou aktivitou tebrofen, florenal, rhyodoxol se používají hlavně s povrchními formami HA ve formě mastí a kapiček.

Nejvýznamnější pokrok v léčbě očních myší byl pozorován po výskytu antivirových látek acyclovir v arzenálu - vysoce účinného léčiva s jedinečným mechanismem selektivního působení na HSV. Za posledních deset let je acyklovir považován za standardní anti-herpetiku. Existují tři dávkové formy acykloviru: 3% masti na bázi parafinu (Zovirax, Virolex); tablety o hmotnosti 200 mg; lyofilizovaná sodná sůl acykloviru pro intravenózní podání v 250 ml lahvičkách. Masť je obvykle předepsána 5x denně v intervalech 4 hodiny. Obvyklá dávka pro perorální podání je 5 tablet denně po dobu 5-10 dnů. Acyclovir druhé generace - valtrex a famciclovir jsou při perorálním podání vysoce biologicky dostupné (70-80%), což umožňuje snížit frekvenci příjmu z 5 až 12krát denně.

Léky nové léčby jsou interferony (lidský leukocyt a rekombinantní) a jejich induktory. V oftalmologii použít leukocytů interferonu (a) aktivitu 200 U / ml a blokování, jednu ampulku, která obsahuje 10 000 IU interferonu v 0,1 ml fosfátového pufru. Obě přípravky jsou povoleny k použití pouze ve formě instilace. Reaferon (rekombinantní a2-interferon) se aplikuje topicky ve formě očních kapek a periokulárních injekcí s povrchními a hlubokými keratity.

Poludan (vysokomolekulární induktor interferonogeneze) se používá ve formě instilací, periokulárních injekcí; je také možné jej podat metodou lokální elektroforézy a fonoforézy a také přímo do přední komory oka. Poludan stimuluje tvorbu a-IFN, v menší míře a- a y-interferony. Široké antivirová spektrum působení půl dne (herpetické viry, adenoviry atd.) Je také způsobeno jeho imunomodulační aktivitou. Kromě tvorby interferonu vede podávání polokoků k významnému zvýšení aktivity přírodních zabijáků, jejichž úroveň je zpočátku nižší u pacientů s očními herpetiky. Při častém opakovaném podávání léku dosahuje tvorba interferonu v krevním séru 110 U / ml. Byly hlášeny případy vytvoření čípku s půldenním datem pro léčbu pacientů s genitální a oční mozkovou příhodou. Interferonogenní účinek půlměsíce je zvýšený ve čípkách přidáním kyseliny hyaluronové a antioxidanty.

Při léčbě pacientů s dendritickou keratitidou mají poludan a acyklovir (3% masť) rovné příležitosti. Včasné podávání léku ve formě subkonjunktiválních injekcí v kombinaci s instilací (4x denně) vede k vyléčení 60% pacientů s nejtvrdšími hlubokými formami poškození herpetického rohovky. Mezi jinými interferonogeny byl nejčastěji používán lipopolysacharid bakteriálního původu, pyrogenní. V literatuře jsou uvedeny údaje o vysoké účinnosti kyseliny para-aminobenzoové (PABA) -actipolu u pacientů s různými formami očních opar s periokulárním podáváním a instilací.

Obecně stanovený v terapii infekce HSV obecně, nejsou méně účinné než Poludanum, nízkomolekulární interferon induktor tsikloferon úspěšně používá v oftalmogerpese následujícím způsobem: 250 mg jednou denně každý druhý den po dobu 7-10 dnů. Cykloferon normalizuje hladiny interferonu v séru v slzné tekutině a v séru. V jiné studii, oční lékař na základě pozorování bylo 18 pacientů s oční přijímány TF komplexní terapie, 25 pacientů dostalo konvenční (BT) terapie. Pro srovnání jsou uvedeny výsledky léčby pacientů s orgalmoherpesom v půli cesty. DF schéma podle autora použité: droga byla podávána v 250 mg jednou denně, každý druhý den, intravenózně po dobu 7-10 dnů v závislosti na závažnosti zánětlivého procesu. Dávka kurzu byla od 1250 do 2500 mg. Také podávání DF provádí elektroforézy endonazálních s kladným pólem, každý druhý den po dobu 10 dnů.

Léčba přípravkem Ophalmoherpes s použitím CF s pozitivním účinkem byla u 94,4% pacientů. Zvýšená zraková ostrost u skupiny pacientů, kteří dostávali CF, v 91,6% případů a u pacientů s CG u 3 pacientů (12%). CF je proto účinná při herpetických lézích očí (67,0-94,4% - povrchní formy a stromální léze rohovky).

Dobře zavedený v léčbě pomalých forem ophthalmoherpes timalin - komplexního polypeptidu izolovaného z jatečných telat. Má interferonogenní vlastnosti, zvyšuje titr interferonu v slzné tekutině na 20-40 U / ml, zavedený periokulárně.

K dnešnímu dni celkový počet imunokorektorů použitých při komplexní terapii ophthalmoherpes přesáhl dva tucty. Levamisol byl nahrazen silným tactivinem při injekci, později afinitní leukemií při injekci a tabletovaným amixinem a lykopidem. Amiksin (nízkomolekulární induktor interferonogeneze) zkracuje dobu léčby, urychluje hojení rohovky a má antivirový účinek. Amiksin je předepsán podle následujícího schématu: první dva dny 250 mg (2 tablety) a poté 1 tableta každý druhý den.

Jednou z nejslibnějších oblastí je metoda lokální auto-expresní cytokinové terapie (LAETCT), navržené A.A. Kasparov

V literatuře je stále řešena otázka významu end-to-end keratoplastiky při léčbě rekurentních očních mořic. Na jedné straně poskytuje keratoplastika určitý účinek proti relapsu, způsobený eliminací zaměření aktivního virového zánětu v rohovce, ale nezaručuje pacientovi úplné následné relapsy. Na druhé straně je v pooperačním období prevence odmítnutí štěpu vyžadováno dlouhodobé užívání cyklodefosamidu a imunosupresiv dexamethasonu, které mohou vyvolat recidivu HA.

Prevence ophthalmoherpes

Důležitým aspektem léčby pacientů s oftalmoherpes je prevence relapsů. Podle různých autorů nemá žádný z existujících metod léčby akutní periody ophthalmoherpes (medikamentózní a mikrochirurgická) významný vliv na frekvenci relapsů. A.K. Shubladze, TM. V květnu 1966 byla na základě nejběžnějších imunogenních kmenů HSV izolovaných na území naší země vyvinutá antiherpetická vakcína (PGV). Poprvé pro prevenci recidivy oftalmického herpesu byla antiherpetická vakcína úspěšně aplikována v roce 1972 A.A. Kasparov, TM. Mayevskaya u pacientů s často opakujícími oftalmoherpes v "chladném období".

Aby se zvýšila účinnost antiherpetické vakcinace, je možné kombinovat PGV s interferonogeny (poludan, tsikloferon, pyrogen, actipol, amixin). Poludan a actipol jsou používány v tomto případě v instillyatsiyah 4-7 dní 2-3 krát denně. Doporučuje se zahájit užívání amixinu současně s PGV (1 tabletu jednou týdně) a pokračovat po ukončení očkování jako monoterapie.