Odstranění mandlí (tonzilektomie) - indikace a kontraindikace

Indikace k tonzilektomii (odstranění mandlí) jsou poměrně četné, ale kontraindikace k tomuto chirurgickému zákroku nejsou o nic méně. Nedodržování přísných indikací (kontraindikací) k tonzilektomii (odstranění mandlí) a jejímu provedení často promění pacienta s relativně příznivým průběhem chronické tonzilitidy (i když doprovázené periodickými exacerbacemi, ale bez metatonzilárních komplikací), kterou lze vyléčit souborem terapeutických prostředků a odpovídajícím přístupem lékaře k tomuto procesu, v pacienta neustále trpícího „krčními chorobami“, kancerofobií a neurotickým syndromem.

Pokud jde o indikace k tonzilektomii (odstranění mandlí), lze všechny pacienty rozdělit do 3 kategorií (skupin). První, nejpočetnější, skupina zahrnuje pacienty, u kterých dochází k periodickým exacerbacím chronické tonzilitidy ve formě bolestí v krku, paratonzilárních abscesů, které je zbavují pracovní schopnosti a postupně zhoršují jejich celkový stav. Druhou skupinu představují pacienti s různými onemocněními, etiologicky a patogeneticky spojenými s chronickou tonzilitidou a jejími periodickými komplikacemi. Mezi tato onemocnění může patřit tonzilogenní rýma, sinusitida, konjunktivitida, dakryocystitida, cervikální lymfadenitida, faryngitida, laryngitida, tracheobronchitida, gastroenteritida, apendicitida, kolitida atd. Třetí skupina zahrnuje pacienty s metatonzilárními komplikacemi, které se vyskytují „na dálku“ v důsledku přítomnosti infekčně-alergického ložiska infekce v patrových mandlích, což způsobuje infekční polyartritid, kardiovaskulární a renální komplikace, poškození nervového systému atd.

Při určování indikací k tonzilektomii (odstranění mandlí) v případě „revmatoidních“ komplikací je nutné rozlišovat mezi pravým revmatizmem (primární, atopické onemocnění pojivové tkáně) a tonzilogenní infekční polyartritidou. V praxi se však tyto dva stavy nerozlišují a přítomnost na jedné straně známek chronické tonzilitidy a na druhé straně „revmatoidního faktoru“ slouží jako důvod k předepsání tonzilektomie (odstranění mandlí). Pouze v prvním případě tento chirurgický zákrok nezmírňuje revmatický proces a často jej naopak zhoršuje, ale ve druhém případě doslova několik hodin po operaci bolest kloubů mizí, zvyšuje se jejich pohyblivost a po eliminaci toxicko-infekčního ložiska infekce spolu s mandlími dochází k uzdravení.

V případě dekompenzované chronické tonzilitidy a přítomnosti kardiovaskulárních onemocnění lze tonzilektomii (odstranění mandlí) předepsat pouze po důkladném vyšetření stavu kardiovaskulárního systému a v případě potřeby i po rehabilitačních opatřeních pro tento systém.

V případě onemocnění ledvin tonzilogenní povahy se provádí především tonzilektomie (odstranění mandlí), protože zachování primárního zdroje infekce během léčby onemocnění ledvin je neúčinné a teprve po odstranění mandlí, a to i bez speciální léčby, začínají v ledvinách reparativní a regenerační procesy, které normalizují jejich funkční stav.

V případě endokrinních poruch (hypertyreóza, dysmenorea, diabetes atd.), pokud jsou způsobeny toxicko-alergickým vlivem chronické tonzilitidy, může odstranění patrových mandlí vést k určitému zlepšení endokrinního stavu nepřímo prostřednictvím potlačení aktivity hyaluronidázy v důsledku intenzivní stimulace kůry nadledvin způsobené „stresem“, ke kterému dochází během tonzilektomie (odstranění mandlí).

U různých kožních onemocnění (streptodermie, ekzém, chronická kopřivka, erytrodermie, lupénka atd.) vede tonzilektomie (odstranění mandlí) přibližně v 64 % případů k vyléčení nebo významnému snížení jejich závažnosti.

Pokud jde o hypertrofii patrových mandlí, u které hraje rozhodující roli jejich objem, a nikoli infekce, jsou indikace k tonzilektomii (odstranění mandlí) nebo tonzilotomii určeny především těmi mechanickými poruchami, které jsou způsobeny zvětšenými patrovými mandlemi (poruchy dýchání ve spánku, chrápání, poruchy polykání a fonace, různé typy reflexních poruch a méně často dysfunkce sluchové trubice a sluchu).

Jednostranná tonzilektomie (odstranění mandlí) je indikována při karcinoidních změnách struktury mandlí. V těchto případech se provádí tzv. rozšířená tonzilektomie (odstranění mandlí) s následným histologickým vyšetřením odstraněných mandlí.

Při určování indikací pro tonzilektomii (odstranění mandlí) se používají následující kritéria.

Anamnéza: celkový stav, frekvence exacerbací chronické tonzilitidy, stupeň exacerbace, přítomnost nebo absence lokálních a celkových komplikací, postižení spojené s onemocněním krku atd.

Data faryngoskopie: objektivní příznaky chronické tonzilitidy, které naznačují přítomnost výrazných organických změn v patrových mandlích, jakož i data z vyšetření dalších ORL orgánů a regionálních lymfatických uzlin.

Data z vyšetření vnitřních orgánů (kardiovaskulární systém, krevní systém, močový systém, revmatoidní faktory atd., která mohou naznačovat přítomnost metatoizilárních komplikací). Pro předoperační přípravu je nutné provést povinné laboratorní testy k vyloučení specifických infekčních onemocnění, kontraindikací ze strany systému srážení krve atd.

Kontraindikace k tonzilektomii (odstranění mandlí) se dělí na absolutní a relativní.

Absolutní kontraindikace zahrnují onemocnění, která nepříznivě ovlivňují systém srážení krve a stav cévní stěny (hemofilie, leukémie, agranulocytóza, perniciózní anémie, kurděje, Oslerova choroba). Tonzilektomie (odstranění mandlí) je kontraindikována u rozsáhlé aterosklerózy, těžké arteriální hypertenze, hyperazotemie, akutního selhání jater, dekompenzovaných stavů kardiovaskulárního systému, akutního kardiopulmonálního selhání, stejně jako u nedávných případů syfilisu a tuberkulózy v aktivní fázi. Tonzilektomie (odstranění mandlí) je také kontraindikována v případech závažných poruch endokrinních funkcí (hypertyreóza, thymolymfatický stav, insuficience insulárního systému slinivky břišní a funkcí kůry nadledvin). Kontraindikacemi k tonzilektomii (odstranění mandlí) jsou akutní dětské infekce, chřipka, adenovirová infekce, herpesová onemocnění, revmatoidní stavy v akutním stádiu.

Relativní kontraindikace zahrnují stavy pacienta, které v současné době brání jakémukoli plánovanému chirurgickému zákroku (včetně tonzilektomie (odstranění mandlí)), přičemž tonzilektomie (odstranění mandlí) může být odložena o dobu nezbytnou k odstranění tohoto stavu s pomocí vhodné terapeutické léčby. V první řadě se to týká stavů po akutních infekčních onemocněních, která vyžadují alespoň 1-1,1/2 měsíce pro úplnou rehabilitaci pacienta. Mezi tyto stavy patří snížení funkce systému srážení krve, banální (alimentární) anémie, menstruace, těhotenství v prvních a posledních 3 měsících, některá organická onemocnění nervového systému (avšak se souhlasem neurologa), psychastenické stavy a některá duševní onemocnění (se souhlasem psychoterapeuta a psychiatra). U tonzilogenní sepse může být tonzilektomie (odstranění mandlí) provedena na pozadí masivní antibiotické terapie a dalších metod léčby sepse. V případě exacerbace chronické tonzilitidy (remitující angíny) je tonzilektomie (odstranění mandlí) možná pouze 10-14 dní po vymizení akutních příznaků onemocnění.

Relativní kontraindikací tonzilektomie (odstranění mandlí) je paratonzilární absces ve stádiu infiltrace, nicméně v posledních letech se rozšířila operace absces-tonzilektomie, která zabraňuje možnosti nepředvídatelných komplikací vzniku metatonzilárního abscesu (flegmona hltanu, krku, mediastinitida, sepse atd.). Takovou operaci lze provést v „teplém“ období s vytvořeným abscesem nebo v „teplém“ oddáleném období 3–7 dní po otevření abscesu. Tonzilektomie (odstranění mandlí), provedená současně s otevřením abscesu nebo 2. den po něm, nepředstavuje žádné potíže ani pro chirurga, ani pro pacienta. Anestezie je stejně účinná jako u konvenční plánované tonzilektomie (odstranění mandlí), mandle na straně abscesu se snadno enukleují s minimálním nebo žádným krvácením. Tělesná teplota klesá 2. nebo 3. den. Po takové operaci není nutné rozšiřovat okraje řezu při otevírání abscesu, hojení výklenků probíhá ve stejném časovém rámci jako při tonzilektomii (odstranění mandlí) prováděné v „chladném“ období. Abscesní tonzilektomie je nutná v případech, kdy se po širokém otevření dutiny abscesu celkový stav pacienta nezlepší během následujících 24 hodin, tělesná teplota zůstává vysoká a výtok hnisu z dutiny abscesu se nezastaví. S takovým klinickým obrazem existuje možnost šíření hnisavého procesu za hranice peritonzilárního prostoru, což diktuje nutnost urgentního odstranění primárního zdroje infekce a případného otevření perifaryngeálního prostoru pro jeho drenáž, pokud je to nutné.

Relativní kontraindikace k tonzilektomii (odstranění mandlí) jsou cévní peritonzilární anomálie, které se projevují odpovídající arteriální pulzací mandle a v oblasti zadního patrového oblouku. V tomto případě může tonzilektomii (odstranění mandlí) provést zkušený chirurg s přihlédnutím k znalosti lokalizace velké pulzující cévy a způsobu jejího šetření při separaci patrových mandlí. Ve všech případech takové operace je nutné být připraven na nouzovou ligaci zevní karotidy a v případě naléhavých indikací k tonzilektomii (odstranění mandlí) a přítomnosti masivní abnormální cévy v těsné blízkosti patrových mandlí je možné aplikovat provizorní ligaturu na zevní karotickou tepnu. Mezi relativní kontraindikace k tonzilektomii (odstranění mandlí) patří subatrofické a atrofické procesy v horních cestách dýchacích. V některých případech je příčinou chronická tonzilitida, pak přecházejí z kategorie kontraindikací do kategorie indikací. Nicméně tonzilektomie v případech atrofických stavů sliznice horních cest dýchacích tyto stavy často zhoršuje, proto by rozhodnutí o provedení tonzilektomie (odstranění mandlí) mělo být vyvážené, alternativní a dohodnuté s pacientem. Při určování indikací a kontraindikací pro tonzilektomii (odstranění mandlí) je velmi důležitý odborný aspekt, a to možnost provedení této operace bez poškození hlasové funkce u zpěváků, umělců mluveného slova, učitelů atd. Zároveň je jakákoli prognóza týkající se hlasu prakticky nemožná, až na vzácné výjimky. Při zvažování otázky tonzilektomie (odstranění mandlí) u osob s hlasovými profesemi je třeba zvážit několik aspektů: povinnost chirurgického zákroku a tři možnosti jeho výsledku - zlepšení hlasové funkce, její zachování beze změn a její zhoršení. Ve všech případech musí být rozhodnutí učiněno společně s foniatrem a pacient si je plně vědom možných výsledků tohoto chirurgického zákroku. Vzhledem k aspektu obligativity je v první řadě nutné posoudit stupeň patologického stavu patrových mandlí, frekvenci exacerbací, jejich vliv na hlasovou funkci, přítomnost významných metatonzilárních komplikací, které negativně ovlivňují profesní činnost pacienta a postup k jejímu úplnému ukončení. Při nepříznivé kombinaci těchto faktorů existují zjevně přímé indikace k tonzilektomii (odstranění mandlí), která ve většině případů optimalizuje hlasovou funkci pacienta s určitou změnou zabarvení jeho hlasu po určitou dobu. Chirurgický zákrok na patrových mandlích u těchto pacientů by však měl být prováděn s obzvláštní opatrností velmi zkušeným chirurgem.Při určování indikací k tonzilektomii (odstranění mandlí) u zpěváků a specialistů na mluvený žánr je třeba vzít v úvahu jejich individuální psychoemoční charakteristiky, protože mnoho umělců je velmi opatrných při sebemenších změnách svého hlasu a má zvýšenou citlivost na různé vnější faktory, které negativně ovlivňují funkci jejich hlasového aparátu. Tito jedinci jsou predisponováni nejen k organickým poruchám hlasu, ale, jak se nejčastěji stává, i k určitým psychasteniím, které způsobují funkční poruchy hlasu. Během tonzilektomie (odstranění mandlí) u těchto pacientů je třeba věnovat zvláštní pozornost patrovým obloukům, měkkému patru a svalům zadní boční stěny hltanu. Zvláštní pozornost je třeba věnovat oddělení mandlí od zadního patrového oblouku, ve kterém se nacházejí vlákna svalu, který zvedá hltan. Tato vlákna jsou v těsném kontaktu s pseudokapslí patrových mandlí a často jsou s ní vylučována. Proto je při oddělování patrových mandlí v této oblasti nutné přijít do přímého kontaktu s jejich pouzdrem a pracovat pod vizuální kontrolou v suchém poli.

Oddělení zadního oblouku od mandlí se provádí relativně snadno, počínaje od horního pólu až po dolní třetinu mandlí, pod nimiž se nacházejí jizvové útvary pokrývající svalová vlákna zapojené do motorické funkce hltanu. Extrakapsulární odstranění na této úrovni mandlí je vždy doprovázeno poškozením uvedených svalových vláken, proto zkušení chirurgové při operaci zpěváka vědomě zachovávají dolní pól mandlí, čímž dosahují dvou cílů: zachování hltanových svalů, tolik nezbytných pro udržení individuálního zabarvení hlasu, a zachování části lymfadenoidního parenchymu, nezbytného pro realizaci jeho ochranných a trofických funkcí. U takto operovaných pacientů se pooperační subatrofie sliznice hltanu a hrtanu vyskytuje výrazně méně často a klinický průběh chronické tonzilitidy se minimalizuje nebo toto onemocnění zcela vymizí.

Odstranění patrových mandlí se nedoporučuje dětem mladším 3-4 let. V některých případech masivní vrozené hypertrofie mandlí, která způsobuje mechanické potíže, projevující se zhoršeným dýcháním, polykáním a fonací, je možná tonzilotomie se zachováním části parenchymu patrových mandlí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]