Nervová bulimie

Nervová bulimie je pozorována v rámci duševních poruch a hraniční osobnostní patologie téměř všech typů.

Bulimie nervosa zahrnuje opakující se epizody nutkavého přejídání, doprovázené samovolným zvracením, užíváním projímadel a diuretik, nadměrnou fyzickou aktivitou nebo hladověním. Diagnóza je založena na anamnéze a vyšetření. Léčba spočívá v psychoterapii a podávání SSRI, zejména fluoxetinu.

Mentální bulimie postihuje 1–3 % dospívajících a mladých žen. Neustále a nadměrně se zajímají o svou postavu a tělesnou hmotnost. Na rozdíl od pacientek s mentální anorexií mají pacientky s mentální bulimií obvykle normální tělesnou hmotnost.

Syndrom nervové bulimie se obvykle dělí na dva typy: první typ - bez předchozího obrazu nervové anorexie, druhý typ - s předchozím obrazem nervové anorexie (v druhém případě je nervová bulimie považována za zvláštní formu nervové anorexie nebo za stadium onemocnění). Největší význam při formování syndromu nervové bulimie mají deprese různého charakteru. Taková kombinace s psychopatologickými poruchami vyžaduje, aby se pacienti poradili s psychiatry.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny a patogeneze nervové bulimie

Provokujícími faktory bulimických epizod jsou období prodloužené abstinence od jídla s tvorbou hypoglykemických stavů. Řada výzkumníků identifikovala poruchy hypotalamus-hypofýza, které jsou hodnoceny nejednoznačně. Předpokládá se, že poruchy hypotalamus-hypofýza mohou být reakcí na psychický a fyziologický (zvracení) stres. Není však vyloučena možnost primární patologie hypotalamus-hypofýza systému s počátečními neuroendokrinními a motivačními poruchami, které se podílejí na formování patologického stravovacího chování se záchvaty bulimie. Serotonergní deficit je stanoven u nervové bulimie. Porušení syntézy a metabolismu serotoninu je základem deprese, které je připisována primární role ve vzniku nervové bulimie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příznaky bulimie nervosa

Příznaky nervové bulimie jsou charakterizovány opakovanými epizodami konzumace velkého množství kalorické, snadno stravitelné a na sacharidy bohaté potravy v oddělených časových intervalech. Tyto periody obvykle trvají méně než 2 hodiny. Takové epizody se střídají s opatřeními zaměřenými na udržení normální tělesné hmotnosti (dieta, užívání projímadel, diuretik). Bulimická epizoda obvykle končí bolestmi břicha, samovolným zvracením a méně často spánkem. Během bulimického období a po něm si pacientky uvědomují, že jejich stravovací návyky jsou abnormální, mají k nim negativní postoj a rozvíjejí depresivní náladu a proti takovým potravinovým excesům se bouří. Během bulimické epizody se často objevuje strach z nemožnosti přestat jíst podle libosti. Pacientky zpravidla bulimické epizody před ostatními skrývají. Tělesná hmotnost pacientek podléhá častým výkyvům v rozmezí 5-6 kg. Střídání bulimických epizod s obdobími hladovění umožňuje udržet tělesnou hmotnost v normálních mezích. Pacientky s bulimií často trpí amenoreou nebo oligomenoreou. Nervová bulimie může nahradit klinický obraz předchozí nervové anorexie, ale může také začít samostatně. Typická je kombinace s různými poruchami osobnosti téměř všech typů.

Typické epizody nervové bulimie byly popsány i u obezity, ale tvoří malé procento. Hyperfagická reakce na stres pozorovaná u obézních pacientů plně neodpovídá klinickému obrazu nervové bulimie. Zpravidla se u hyperfagické reakce na stres v kontextu obezity bulimické epizody nestřídají s dlouhými půsty, ale jsou nahrazovány obdobími méně výrazného trvalého přejídání. Bulimická epizoda navíc obvykle nekončí samovolným zvracením. Hyperfagická reakce na stres může nabývat rysů nervové bulimie, pokud lékař předepíše redukční dietu. Uměle vyvolané zvracení je však v těchto případech extrémně vzácné.

Pacienti obvykle popisují chování spojené s přejídáním. Bulimická epizoda zahrnuje rychlou konzumaci jídla, zejména vysoce kalorických potravin, jako je zmrzlina a dort. Epizody přejídání se liší v množství zkonzumovaného jídla, někdy dosahují tisíců kalorií. Tyto epizody bývají opakující se, často jsou vyvolány psychosociálním stresem, vyskytují se několikrát denně a jsou udržovány v tajnosti.

Mnoho symptomů a somatických komplikací je důsledkem vyprazdňování. Vyvolané zvracení má za následek erozi skloviny předních zubů a zvětšení slinných žláz. Někdy se vyskytují závažné poruchy rovnováhy tekutin a elektrolytů, zejména hypokalémie. Velmi vzácně se vyskytují ruptury žaludku nebo jícnu, což jsou život ohrožující komplikace. V důsledku dlouhodobého užívání sirupu z ipecacu k vyvolání zvracení se může vyvinout kardiomyopatie.

Pacienti s bulimií nervosa si více uvědomují sami sebe a trpí výčitkami svědomí a vinou než pacienti s anorexií nervosa a s větší pravděpodobností přiznají své problémy soucitnému lékaři. Jsou také méně introvertní a náchylnější k impulzivnímu chování, užívání alkoholu a drog a těžkým depresím.

Diagnóza nervové bulimie

Na tuto poruchu by mělo být podezření, pokud pacient vykazuje výraznou posedlost přibíráním na váze a uvádí velké výkyvy hmotnosti, zejména při nadměrném užívání projímadel nebo nevysvětlitelné hypokalémii. Přestože se pacienti s bulimií obávají, že ztloustnou, a mohou mít nadváhu, většina z nich má tělesnou hmotnost, která kolísá kolem normálních hodnot. Nebezpečnými příznaky jsou zvětšené příštítné tělíska, zjizvení kloubů prstů (v důsledku samovolného zvracení) a zubní eroze. Diagnóza však závisí na pacientově popisu záchvatovitého přejídání.

Pro stanovení diagnózy (podle Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch, čtvrté vydání - DSM-IV) jsou nutné dvě epizody bulimie týdně po dobu alespoň 3 měsíců, ačkoli pečlivý klinik se neomezí pouze na tato kritéria.

[ 7 ], [ 8 ]

Diferenciální diagnostika

V první řadě je nutné vyloučit somatická onemocnění doprovázená zvracením (patologie gastrointestinálního traktu, ledvin). Typický obraz nervové bulimie je zpravidla tak charakteristický, že přítomnost tohoto syndromu nevyvolává žádné pochybnosti.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba nervové bulimie

Léčba bulimie nervosa zahrnuje psychoterapii a medikaci. Psychoterapie, obvykle kognitivně behaviorální terapie, má krátkodobé i dlouhodobé účinky. Samotné SSRI mají určitou účinnost při snižování záchvatovitého přejídání a zvracení, ale jsou účinnější v kombinaci s kognitivně behaviorální terapií a tato kombinace je léčbou volby.

Je nezbytná psychotropní terapie, jejíž povaha je určena hlavním psychopatologickým syndromem. Léky volby pro léčbu nervové bulimie jsou selektivní serotonergní antidepresiva. Největší účinek má fluoxetin (Prozac), inhibitor zpětného vychytávání serotoninu v presynaptické membráně. Předepisuje se v dávkách 40 až 60 mg/den - jednorázově po dobu 2-3 měsíců. Kromě toho je nutné vytvořit nový dietní stereotyp s vysvětlením pacientovi, že období přísné diety jsou provokatéry bulimických epizod. Pravidelná strava se snížením snadno stravitelných potravin bohatých na sacharidy v potravě pomáhá předcházet epizodám bulimie. Stávající amenorea nevyžaduje hormonální substituční terapii a menstruační cyklus se zpravidla normalizuje s vymizením epizod bulimie.

Pro zlepšení fungování mozkových systémů neuroendokrinní a motivační regulace se používají nootropil, aminalon, cévní léky a kyselina glutamová. Pokud EEG indikuje snížení prahu záchvatové připravenosti mozku, lze předepsat malé dávky finlepsinu (0,2 g 2krát denně).