Neinfekční endokarditida: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Neinfekční endokarditida (nebakteriální tromboendokarditida) je onemocnění doprovázené tvorbou sterilního trombu z krevních destiček a fibrinu na srdečních chlopních a přilehlém endokardu v reakci na trauma, cirkulující imunitní komplexy, vaskulitidu nebo zvýšenou srážlivost krve. Mezi příznaky neinfekční endokarditidy patří projevy systémové arteriální embolie. Diagnóza je založena na echokardiografii a negativních bakteriologických krevních testech. Léčba spočívá v podávání antikoagulancií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje neinfekční endokarditidu?

Vegetace jsou způsobeny spíše fyzickým traumatem než infekcí. Mohou být asymptomatické nebo mohou predisponovat k infekční endokarditidě, embolii nebo způsobit dysfunkci chlopní.

Zavedení katétrů pravou stranou srdce může poškodit trikuspidální nebo plicní chlopeň, což vede k adhezi krevních destiček a fibrinu v místě poranění. U onemocnění, jako je systémový lupus erythematosus (SLE), mohou cirkulující imunitní komplexy způsobit vznik uvolněných krevních destiček a fibrinových vegetací podél apozičních oblastí chlopňových cípů (Liebmanova-Sachsova endokarditida).

Zákroky vyžadující antimikrobiální profylaxi endokarditidy

Zubní zákroky a manipulace v dutině ústní

Lékařské chirurgické zákroky

Extrakce zubu. Instalace plomb nebo korunek, ošetření již plombovaných zubů. Lokální injekce anestetika. Parodontologické zákroky včetně chirurgického ošetření, extrakce, ošetření kořenových kanálků a diagnostické sondáže kořenových kanálků. Preventivní čištění zubů nebo implantátů, pokud existuje riziko krvácení. Instrumentální ošetření kořenového kanálku zubu nebo chirurgické ošetření za vrcholem zubu. Subgingivální umístění ortodontických aparátů, nikoli však rovnátek

Chirurgické operace žlučových cest. Rigidní bronchoskopie. Cystoskopie. ERCP pro biliární obstrukci. Dilatace striktur jícnu. Chirurgický zákrok na střevní sliznici. Operace prostaty. Operace na sliznici dýchacích cest. Skleroterapie jícnových varixů. Tonzilektomie nebo adenoidektomie. Dilatace močové trubice

Doporučená profylaxe endokarditidy během orálních, stomatologických, respiračních nebo endoskopických zákroků

Způsob podání léku	Lék pro dospělé a děti	Léky pro osoby s alergií na peniciliny
Perorálně (1 hodinu před zákrokem)	Amoxicilin 2 g (50 mg/kg)	Klindamycin 600 mg (20 mg/kg). Cefalexin nebo cefadroxil 2 g (50 mg/kg). Azithromycin nebo klarithromycin 500 mg (15 mg/kg)
Parenterálně (30 minut před zákrokem)	Ampicilin 2 g (50 mg/kg) IM nebo IV	Klindamycin 600 mg (20 mg/kg) i.v. Cefazolin 1 g (25 mg/kg) intramuskulárně nebo intravenózně

* Pacienti se středním a vysokým rizikem.

Doporučená profylaxe endokarditidy během invazivních zákroků v gastrointestinálním nebo močovém traktu

Úroveň rizika*	Lék a dávkování	Léky pro osoby s alergií na peniciliny
Vysoký	Ampicilin 2 g IM nebo IV (50 mg/kg) a gentamicin 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - nepřekračujte dávku 120 mg - IV nebo IM 30 minut před zákrokem; ampicilin 1 g (25 mg/kg) IM nebo IV nebo amoxicilin 1 g (25 mg/kg) perorálně 6 hodin po zákroku.	Vankomycin 1 g (20 mg/kg) intravenózně alespoň 1–2 hodiny před zákrokem a gentamicin 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) – nepřekračujte dávku 120 mg – intravenózně nebo intramuskulárně 30 minut před zákrokem.
Mírný	Amoxicilin 2 g (50 mg/kg) perorálně 1 hodinu před zákrokem nebo ampicilin 2 g (50 mg/kg) intramuskulárně nebo intravenózně 1-2 hodiny před zahájením zákroku	Vankomycin 1 g (20 mg/kg) po dobu 1-2 hodin, ukončit 30 minut před zákrokem

* Posouzení rizik je založeno na doprovodných podmínkách:

Vysoké riziko - umělá srdeční chlopeň (bioprostetická nebo alograftová), anamnéza endokarditidy, cyanotické vrozené srdeční vady, chirurgicky rekonstruované systémové plicní zkraty nebo anastomózy;

Střední riziko - vrozené srdeční vady, získaná chlopenní insuficience, hypertrofická kardiomyopatie, prolaps mitrální chlopně s hlukem nebo ztluštěnými chlopňovými cípy.

Tyto léze obvykle nezpůsobují významnou chlopenní obstrukci ani regurgitaci. Antifosfolipidový syndrom (lupusový antikoagulant, recidivující žilní trombózy, cévní mozková příhoda, spontánní potraty, livedo reticularis aestivalis) může také vést ke sterilním endokardiálním vegetacím a systémové embolii. Wegenerova granulomatóza občas vede k neinfekční endokarditidě.

Marantická endokarditida. U pacientů s chronickými onemocněními snižujícími krevní tlak, diseminovanou intravaskulární koagulací, metastatickým karcinomem produkujícím mucin (plic, žaludku nebo slinivky břišní) nebo chronickými infekcemi (jako je tuberkulóza, pneumonie, osteomyelitida) se na chlopních mohou tvořit velké trombotické vegetace a způsobovat rozsáhlé embolie do mozku, ledvin, sleziny, mezenteria, končetin a koronárních tepen. Tyto vegetace se obvykle tvoří na vrozeně vadných srdečních chlopních nebo chlopních poškozených revmatickou horečkou.

Příznaky neinfekční endokarditidy

Samotné vegetace nezpůsobují klinické projevy. Příznaky jsou důsledkem embolie a závisí na postiženém orgánu (mozek, ledviny, slezina). Někdy se zjistí horečka a srdeční šelest.

Na neinfekční endokarditidu by mělo být podezření, pokud se u chronického pacienta objeví příznaky naznačující arteriální embolii. Provádějí se sériové hemokultury a echokardiografie. Diagnózu podporují negativní kultivace a identifikace chlopňových vegetací (ale ne myxomu síní). Vyšetření embolických fragmentů po embolektomii také pomáhá při stanovení diagnózy. Diferenciální diagnostika s infekční endokarditidou spojenou s negativními hemokulturami je často obtížná, ale důležitá, protože antikoagulancia předepsaná pro neinfekční endokarditidu jsou u endokarditidy infekční etiologie kontraindikována.

Prognóza a léčba neinfekční endokarditidy

Prognóza je obecně špatná, spíše kvůli závažnosti základní patologie než kvůli postižení srdce. Léčba zahrnuje antikoagulační terapii heparinem sodným nebo warfarinem, ačkoli neexistují žádné studie hodnotící výsledky takové léčby. Pokud je to možné, je indikována léčba základního onemocnění.