Infekční endokarditida a poškození ledvin - příčiny a patogeneze

Infekční endokarditidu mohou způsobovat různé mikroorganismy, včetně hub, rickettsií a chlamydií. Primárním původcem jsou však bakterie. Nejčastějšími původci infekční endokarditidy jsou streptokoky (50 %) a stafylokoky (35 %). Dalšími původci mohou být bakterie skupiny HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), enterokoky, pseudomonády, gramnegativní bakterie střevní skupiny atd. U malé části pacientů (5–15 %) není možné původce izolovat při opakovaných bakteriologických krevních testech. Ve většině případů je to způsobeno předchozí antibakteriální terapií. Charakteristika původce může ovlivnit charakter průběhu a klinické projevy infekční endokarditidy. Subakutní infekční endokarditida poškozených chlopní je nejčastěji způsobena bakteriemi s nízkou virulencí (zelený streptokok). U akutní infekční endokarditidy intaktních chlopní je hlavním patogenem Staphylococcus aureus, který je vysoce virulentní. V posledních letech byl zaznamenán nárůst výskytu infekční endokarditidy způsobené Staphylococcus aureus, zejména u intravenózních narkomanů. Tento mikroorganismus způsobuje těžký zánět chlopní s jejich rychlou destrukcí a vznikem metastatických ložisek infekce v jiných orgánech. Plísňová endokarditida se rozvíjí u oslabených pacientů, kteří dlouhodobě podstupují antibakteriální a cytostatickou terapii, a také u narkomanů.

V patogenezi infekční endokarditidy hrají důležitou roli tři faktory: stav organismu, okolnosti vedoucí k přechodné bakteriemii a charakteristiky patogenu (tropismus a virulence).

• Vznik infekční endokarditidy je založen na poškození endokardiálního endotelu v důsledku vlivu turbulentního proudění krve pohybujícího se vysokou rychlostí a pod vysokým tlakem. Změny intrakardiální hemodynamiky v přítomnosti poškození chlopní vytvářejí další předpoklady pro rozvoj poškození endotelu. V důsledku toho dochází k aktivaci krevních destiček v poškozených oblastech endokardu, doprovázené ukládáním fibrinu a vedoucím k tvorbě trombu - dochází k nebakteriální endokarditidě. Fixace mikroorganismů cirkulujících v krevním řečišti na poškozeném endokardu, následovaná jejich proliferací v kombinaci s probíhající tvorbou trombu, vede k tvorbě vegetace. Mezi faktory predisponující k endokardiální infekci patří existující srdeční patologie a změněná reaktivita organismu (v důsledku interkurentních onemocnění, stresu, hypotermie atd.).
• Přechodná bakteriemie může vést k pronikání mikroorganismů do poškozených endokardiálních oblastí. Její příčiny jsou četné: zubní zákroky (extrakce zubů, odstraňování zubního kamene), ORL operace (tonzilektomie, adenotomie), diagnostické zákroky a chirurgické zákroky na močových cestách a gastrointestinálním traktu (cystoskopie, ezofagogastroduodenoskopie, rektoskopie), dlouhodobé používání žilních katétrů, tvorba cévních přístupů pro hemodialýzu, intravenózní infuze v nesterilních podmínkách, popáleniny, pustulózní kožní léze, ale i různé intrakardiální faktory (srdeční vady, chlopňové protézy, kardiostimulátory atd.).
• Reprodukce bakterií ve vytvořených vegetacích podporuje jejich růst a intrakardiální šíření infekce, což vede k destrukci chlopní. Na druhou stranu, další růst mikroorganismů vyvolává nové epizody bakteriemie, uvolňování antigenu patogenu, tvorbu protilátek proti němu a tvorbu imunitních komplexů, jejichž působení je spojeno s rozvojem systémových projevů onemocnění (glomerulonefritida, myokarditida, vaskulitida).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Charakteristiky glomerulonefritidy u infekční endokarditidy

Glomerulonefritida u infekční endokarditidy je klasická imunokomplexová glomerulonefritida. Spouštěčem jejího rozvoje je vstup bakteriálních antigenů do krevního oběhu a tvorba protilátek proti nim. Následně je možná buď tvorba cirkulujících imunitních komplexů s jejich následným ukládáním v glomerulech ledvin, nebo fixace antigenů v glomerulech a tvorba imunitních komplexů in situ. Fixace imunitních komplexů v glomerulech ledvin způsobuje aktivaci komplementu a produkci velkého množství cytokinů jak rezidentními glomerulárními buňkami, tak monocyty, makrofágy, krevními destičkami (interleukin-1 a -2, TNF-a, PDGF, TGF-b), což vede k poškození glomerulů a rozvoji glomerulonefritidy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patomorfologie poškození ledvin u infekční endokarditidy

V závislosti na povaze průběhu infekční endokarditidy se může vyvinout fokální nebo difúzní proliferativní glomerulonefritida.

• U pacientů s akutní fulminantní infekční endokarditidou jsou morfologické změny podobné jako u akutní postinfekční glomerulonefritidy a projevují se difúzní endokapilární proliferací. Světelná mikroskopie odhaluje výraznou hypercelulárnost všech glomerulů, která je výsledkem proliferace rezidentních buněk, zejména mesangiocytů, a infiltrace neutrofily, monocyty/makrofágy a plazmatickými buňkami. Imunohistochemické studie odhalují depozita IgG a C3 složky komplementu, méně často IgM, na glomerulární bazální membráně a elektronová mikroskopie odhaluje subendoteliální a subepiteliální depozita.
• U subakutní infekční endokarditidy je nejčastěji detekována fokální segmentální proliferativní glomerulonefritida se středně výraznými infiltrativními změnami v glomerulech. Navzdory fokální povaze léze ve světelné mikroskopii imunofluorescenční mikroskopie často odhaluje rozsáhlé a převážně mesangiální depozita imunoglobulinů.

Nejcharakterističtějším morfologickým projevem glomerulonefritidy u infekční endokarditidy (stejně jako u jiných forem sepse, stejně jako u viscerálních abscesů s negativním výsledkem bakteriologického vyšetření krve) je kombinace endokapilární a extrakapilární proliferace s tvorbou srpků. V druhém případě imunofluorescenční mikroskopie kromě depozit IgG a C3 složky komplementu odhaluje také depozita fibrinu v srpcích, což naznačuje nekrotickou povahu procesu.

Kromě fokální a difúzní proliferativní glomerulonefritidy s půlměsíci nebo bez nich se u pacientů s infekční endokarditidou může vyvinout mesangiokapilární glomerulonefritida (zejména se stafylokokovou etiologií onemocnění). Tato morfologická varianta glomerulonefritidy je také charakteristická pro „shuntovou nefritidu“. Charakteristickým rysem postinfekční mesangiokapilární glomerulonefritidy je přítomnost četných depozit C3 složky komplementu v glomerulech. U všech morfologických variant glomerulonefritidy jsou detekovány tubulointersticiální změny: lymfoidní infiltrace a fibróza intersticia, tubulární atrofie. Masivní antibakteriální terapie zhoršuje závažnost intersticiálního poškození.

Klasifikace infekční endokarditidy

V závislosti na délce trvání se rozlišuje akutní (do 2 měsíců) a subakutní (více než 2 měsíce) infekční endokarditida.

• Akutní infekční endokarditida je onemocnění způsobené vysoce virulentními mikroorganismy, které probíhá převážně septickými projevy, častým výskytem hnisavých metastatických ložisek v různých orgánech a bez léčby vede k úmrtí během několika týdnů.
• Subakutní infekční endokarditida je zvláštní forma sepse, doprovázená kromě sepse embolií a poruchami imunity vedoucími k rozvoji glomerulonefritidy, vaskulitidy, synovitidy a polyserozitidy.

Extrémně vzácnou variantou průběhu infekční endokarditidy je v současnosti chronická, která nastává, když onemocnění trvá déle než 1,5 roku.

V závislosti na předchozím stavu srdečního chlopňového aparátu se rozlišují dvě velké skupiny infekční endokarditidy, každá s vlastními charakteristikami průběhu a léčby.

• Primární infekční endokarditida vyskytující se na nezměněných chlopních (20–40 % pacientů).
• Sekundární infekční endokarditida vyvíjející se na postižených srdečních chlopních (včetně revmatických, vrozených, aterosklerotických srdečních vad, prolapsu mitrální chlopně, po operaci srdce) (60–80 % pacientů).

Moderní průběh infekční endokarditidy se vyznačuje nárůstem frekvence jejích primárních forem. V poslední době byly identifikovány také následující 4 formy onemocnění:

• infekční endokarditida přirozených chlopní;
• infekční endokarditida chlopňových protetických chlopní;
• infekční endokarditida u drogově závislých;
• nozokomiální infekční endokarditida.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]