Marshallův syndrom

Mezi nemoci, které se vyznačují zdánlivě nevyprovokovanými záchvaty horečky, patří Marshallův syndrom, který se u dětí objevuje v průběhu několika let (v průměru od 4,5 do 8 let).

Patologie, kterou před téměř 30 lety popsali čtyři američtí pediatři v článku v časopise The Journal of Pediatrics, byla pojmenována po prvním ze svých spoluautorů, Garym Marshallovi, lékaři z Dětské nemocnice ve Filadelfii.

V anglické lékařské terminologii se Marshallův syndrom nazývá PFAPA syndrom – periodická horečka s aftózní stomatitidou, faryngitidou a cervikální lymfadenitidou, tj. zánětem lymfatických uzlin na krku.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Přesná prevalence tohoto syndromu v běžné populaci není známa; Marshallův syndrom se vyskytuje o něco častěji u chlapců než u dívek (55–70 % případů).

První projev se obvykle zaznamenává mezi dvěma a pěti lety (přibližně tři a půl roku), i když se může objevit i dříve. Projevy syndromu (ataky) u většiny pacientů trvají pět až sedm let a spontánně odezní do deseti let nebo v dospívání.

Studie neodhalily žádné rasové ani etnické charakteristiky syndromu; počet familiárních případů je nevýznamný.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny Marshallův syndrom

Horečnatá horečka s příznaky zánětu v krku, ústech a krku, která se u dětí periodicky vyskytuje, byla dlouho považována za idiopatické onemocnění. Poté se příčiny Marshallova syndromu začaly spojovat s dědičnými genetickými mutacemi, ale specifický gen dosud nebyl definitivně identifikován. Pediatrové však berou v úvahu rodinnou anamnézu a sklon pokrevních příbuzných k zánětům této lokalizace a horečce: podle některých údajů je pozitivní rodinná anamnéza zjištěna u 45–62 % pacientů. A taková predispozice je považována za skutečný rizikový faktor pro manifestaci syndromu PFAPA.

Genetické příčiny Marshallova syndromu, známé v moderní klinické pediatrii, pramení z necharakteristické aktivace obou forem imunitní odpovědi během infekcí – vrozené i adaptivní, a také ze změn v povaze nebo kinetice imunitní odpovědi. Patogeneze Marshallova syndromu však nebyla dosud plně objasněna, protože se zvažují dvě verze: aktivace imunity během opakovaných infekcí a narušení samotných mechanismů imunitní odpovědi. První verze je zjevně neudržitelná, jelikož nedávné mikrobiologické studie prokázaly protichůdné sérologické výsledky a nedostatek odpovědi na antibiotickou léčbu.

Pokud jde o problémy s mechanismem imunitní odpovědi, existuje souvislost s defekty v proteinech vrozené imunity. Během každého propuknutí tohoto syndromu se počet aktivovaných T buněk nebo protilátek (imunoglobulinů) v krvi nezvyšuje a hladina eosinofilů a lymfocytů je často snížena. Na druhou stranu, během stejných období dochází k aktivaci produkce interleukinu IL-1β (který hraje důležitou roli při iniciaci horečky a zánětu), stejně jako zánětlivých cytokinů (gama interferon, tumor nekrotizující faktor TNF-α, interleukiny IL-6 a IL-18). A to může být důsledkem nadměrné exprese genů CXCL9 a CXCL10 na chromozomu 4.

Hlavní záhadou syndromu PFAPA je, že zánětlivá reakce nemá žádné infekční spouštěče a co způsobuje genovou expresi, není známo. Oficiálně je Marshallův syndrom onemocněním s neznámou etiologií a nejistou patogenezí (podle MKN-10 třída 18 - příznaky a odchylky od normy neklasifikované v jiných třídách; kód - R50-R610). A pokud byl dříve klasifikován jako sporadické onemocnění, nyní existují výzkumem potvrzené důvody považovat jej za recidivující, tj. periodické.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomy Marshallův syndrom

Prvními příznaky ataky Marshallova syndromu – které se podle klinických pozorování vyskytují každé 3–8 týdny – jsou náhlá horečka s vrcholy zvýšení tělesné teploty až na +38,8–40,5 °C a zimnice.

Mohou se také objevit prodromální příznaky Marshallova syndromu, které se projevují přibližně den před zvýšením teploty ve formě celkové malátnosti a bolesti hlavy. Poté se objeví zánět ústní sliznice s malými, mírně bolestivými afty (v průměru u 55 % pacientů). Bolest v krku (někdy s exsudací) má vzhled faryngitidy - zánětu sliznice hltanu. Zaznamenává se bolestivý otok lymfatických uzlin na krku, jako při lymfadenitidě. Je třeba mít na paměti, že celý komplex symptomů se pozoruje u 43-48 % případů.

Marshallův syndrom neobsahuje žádné další příznaky, jako je rýma, kašel, silná bolest břicha nebo průjem. Horečka může trvat tři až čtyři dny až týden, poté se teplota také vrátí k normálu a všechny příznaky zmizí.

Zároveň jsou děti v obdobích mezi atakami horečky zcela zdravé a nemají žádné odchylky v celkovém vývoji. Podle klinických studií neexistují žádné následky ani komplikace syndromu PFAPA (nebo v současné době žádné nebyly zjištěny).

Diagnostika Marshallův syndrom

Marshallův syndrom se dnes diagnostikuje na základě typického klinického obrazu. Testy se omezují na obecný krevní test.

Pro zmírnění obav rodičů, vyhnutí se zbytečnému a nákladnému testování a prevence potenciálně nebezpečné léčby existují diagnostická kritéria pro syndrom PFAPA:

• přítomnost více než tří zaznamenaných pravidelných případů horečky trvající nejvýše pět dní, vyskytujících se ve stejných intervalech;
• přítomnost faryngitidy s mírnou lymfadenopatií v oblasti krku a/nebo aftózních vředů na ústní sliznici;
• absence vývojových abnormalit a normální zdravotní stav mezi epizodami onemocnění;
• rychlé vymizení příznaků po jednorázové dávce kortikosteroidů.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika tohoto syndromu zahrnuje další onemocnění s periodickými horečkami: familiární středomořskou horečku, autoimunitní Behcetovu chorobu, cyklickou neutropenii (s třítýdenním cyklem a rozsáhlým poškozením dásní), juvenilní revmatoidní artritidu (Stillovu chorobu). Je třeba vyloučit infekce horních cest dýchacích a bakteriální faryngitidu, tonzilitidu, lymfadenitidu a aftózní stomatitidu.

Je důležité odlišit Marshallův syndrom od vrozeného syndromu hyperimunoglobulinu D (syndrom deficitu mevalonátkinázy) u dětí v prvním roce života, u kterého jsou periodické záchvaty horečky - kromě symptomů vlastních syndromu PFAPA - doprovázeny bolestmi břicha, zvětšenou slezinou, zvracením, průjmem, bolestí a otokem kloubů; od velmi útlého věku se u těchto dětí vyskytuje vývojové zpoždění a zhoršení zraku.

Léčba Marshallův syndrom

Pediatri se dosud neshodli na tom, jaká by měla být léčba Marshallova syndromu.

Hlavní léková terapie je symptomatická a spočívá v jednorázových dávkách glukokortikoidů. Proto se u Marshallova syndromu k úlevě od horečky předepisuje betamethason nebo prednisolon. Prednisolon v tabletách se užívá perorálně ihned při nástupu horečky - v dávce 1-2 mg na kilogram tělesné hmotnosti dítěte (maximální dávka je 60 mg); betamethason - 0,1-0,2 mg/kg.

Kortikosteroidy s imunosupresivním účinkem jsou kontraindikovány u těžkého diabetu mellitus, hyperkortiky, gastritidy, zánětu ledvin, v období po očkování a u oslabených dětí. Nejčastějším nežádoucím účinkem léčby prednisolonem je úzkost a poruchy spánku, proto by měl být užíván několik hodin před spaním. Třetí nebo čtvrtý den ataky lze dávku snížit na 0,3-0,5 mg/kg (jednou denně).

Klinické zkušenosti ukazují, že antipyretika, zejména nesteroidní protizánětlivé léky, pomáhají pouze snižovat horečku a jsou neúčinná v boji proti jiným příznakům. Při symptomatické léčbě tohoto syndromu je důležité posoudit rizika spojená s možnými vedlejšími účinky. Proto byste se před použitím i pastilek na bolest v krku měli poradit s lékařem. Zejména se doporučuje volit ty, které neobsahují antibiotika, protože antibakteriální látky nedávají u Marshallova syndromu žádný výsledek.

Děti s Marshallovým syndromem potřebují vitamíny, zejména kalciferol (vitamin D), který – kromě své role v homeostáze vápníku a metabolismu kostí – může působit jako imunoregulační faktor.

Prevence

Vzhledem k etiologii Marshallova syndromu a absenci algoritmu pro jeho léčbu není jeho prevence v domácí i zahraniční lékařské literatuře zahrnuta.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Předpověď

Prognóza tohoto patologického stavu je považována za příznivou, protože Marshallův syndrom časem prochází bez následků.

[ 24 ]