Marseillská horečka: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Marseillská horečka (Marseilles febris, ixodorickettsióza, Marseillská rickettsióza, papulární horečka, Carducciho-Olmerova choroba, klíšťová horečka, středomořská horečka atd.) je akutní zoonotická rickettsióza s přenosným mechanismem přenosu patogena, charakterizovaná benigním průběhem, přítomností primárního afektu a rozsáhlou makulopapulózní vyrážkou.

Kód MKN-10

A77.1 Skvrnitá horečka způsobená Rickettsia conorii.

Epidemiologie marseillské horečky

Hlavním přenašečem je psí klíště Rhipicephalus sanguineus, v jehož těle přetrvává až 1,5 roku; typický je transovariální přenos patogena. Přenašeči mohou být i jiná klíšťata (Rhipicephalus simus, Rh. everbsi, Rh. appendiculatus). Rezervoárem patogena je mnoho druhů domácích i divokých zvířat (například psi, šakali, ježci, hlodavci). Sezónnost marseillské horečky (květen-říjen) je také dána zvláštností biologie psího klíštěte (v tomto období se jejich počet výrazně zvyšuje a zvyšuje se jejich aktivita). Na člověka se patogen přenáší přisátím klíštěte, ale infekce je možná při rozdrcení a tření infikovaných klíštět do kůže. Psí klíště napadá člověka poměrně zřídka, takže výskyt je sporadický. Marseillská horečka je diagnostikována především u majitelů psů. Případy marseillské horečky jsou registrovány ve středomořských zemích, na pobřeží Černého moře, v Indii. Astrachaňská rickettsiová horečka (ARF - varianta marseillské horečky) je v Astrachaňské oblasti rozšířená a podle řady epidemiologických, ekologických a klinických kritérií je považována za samostatnou nozologickou formu. Případy přenosu patogenu z člověka na člověka nebyly zjištěny. Imunita po infekci je stabilní.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co způsobuje Marseillskou horečku?

Marseillskou horečku způsobuje tyčinkovitá gramnegativní bakterie Rickettsia conorii. Je to obligátní intracelulární parazit: rozmnožuje se v tkáňové kultuře (v žloutkovém vaku kuřecího embrya) a při infekci laboratorních zvířat (v mezoteliálních buňkách). Je patogenní pro morčata, opice, králíky, sysle, bílé myši a bílé krysy. Z hlediska antigenních vlastností se blíží ostatním patogenům skupiny klíšťatých skvrnitých horeček. Může parazitovat v cytoplazmě a jádrech hostitelských buněk. U pacientů je patogen detekován v krvi během prvních dnů horečnatého období, v primárním afektu a v růžeolách kůže. V prostředí je nestabilní.

Patogeneze Marseillské horečky

Marseillská horečka začíná v souvislosti s rozvojem rickettsiémie a toxinémie. Patogen proniká kůží nebo sliznicemi nosu a spojivky. V místě průniku se vytvoří primární afekt („černá skvrna“), který se projeví brzy po kousnutí klíštětem (5–7 dní před objevením se příznaků Marseillské horečky). Lymfatickým systémem se rickettsie dostávají nejprve do regionálních lymfatických uzlin (způsobují lymfadenitidu) a poté do krve (postihují endotel kapilár a venul). V tomto případě dochází ke změnám podobným těm, které se vyskytují u epidemického tyfu, ale počet granulomů (nodulů) je menší a nekrotické změny jsou méně výrazné.

Příznaky Marseillské horečky

Marseillská horečka má inkubační dobu, která trvá 3 až 7 dní.

Existují čtyři období marseillské horečky:

• inkubace:
• počáteční (před objevením se vyrážky);
• výška;
• zotavení.

Charakteristickým rysem Marseillské horečky je přítomnost primárního afektu, který se u většiny pacientů detekuje před nástupem onemocnění. Primární afekt se zpočátku projevuje jako ložisko zánětu kůže s tmavou krustou pokrytou nekrózní oblastí o průměru 2–3 mm uprostřed. Velikost primárního afektu se postupně zvětšuje na 5–10 mm na začátku horečnatého období. Kůra odpadává až 5.–7. den po dosažení normální teploty. Malý vřídek, který se otevírá, postupně epitelizuje (během 8–12 dnů), po čemž zůstává pigmentovaná skvrna. Lokalizace primárního afektu je různá (obvykle na oblastech kůže pokrytých oděvem); mohou se vyskytovat 2–3 ložiska. Pacienti si nestěžují na subjektivní pocity v oblasti primárního afektu. Asi u třetiny z nich se vyvine regionální lymfadenitida s mírným zvětšením a bolestivostí lymfatických uzlin. Nástup onemocnění je akutní, s rychlým zvýšením teploty na 38-40 °C. Konstantní horečka (méně často remitující) trvá 3-10 dní a je doprovázena zimnicí, silnými bolestmi hlavy, celkovou slabostí, těžkou myalgií, stejně jako artralgií a nespavostí. Možné je zvracení. Vyšetření odhalí hyperémii a mírný otok obličeje, injekci cév bělimy a sliznic hltanu.

Vrchol onemocnění je charakterizován výskytem exantému (2.–4. den jeho průběhu), který je zjištěn u všech pacientů. Vyrážka se nejprve objeví na hrudníku a břiše, poté se šíří na krk, obličej a končetiny; téměř u všech pacientů se nachází na dlaních a chodidlech. Vyrážka je hojná (zejména na končetinách), skládá se ze skvrn a papulí, některé prvky procházejí hemoragickou transformací. U mnoha pacientů se v místě papulí objevují vezikuly. Vyrážka je nejhojnější na nohou; její prvky jsou jasnější a větší než na jiných oblastech kůže. Vyrážka mizí po 8–10 dnech a zanechává pigmentaci kůže, která někdy přetrvává až 2–3 měsíce.

Není zjištěna bradykardie a mírný pokles krevního tlaku. Nevyvíjí se žádná významná patologie dýchacích orgánů. Břicho je měkké nebo (u některých pacientů mírně nafouklé), při palpaci nebolestivé. U 50 % pacientů je během horečnatého období zjištěna retence stolice a velmi vzácně řídká stolice. Někteří pacienti mají zvětšená játra a méně často slezinu. Denní diuréza se snižuje a objevuje se proteinurie (zejména v prvním týdnu). Během rekonvalescence se celkový stav zlepšuje a všechny příznaky ustupují.

Komplikace Marseillské horečky

Krevní obraz není příliš charakteristický. Komplikace Marseillské horečky jsou vzácné. Může se rozvinout zápal plic a tromboflebitida (obvykle u starších lidí).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnóza Marseillské horečky

Diagnóza marseillské horečky musí zohlednit epidemiologické předpoklady (pobyt v endemické oblasti, roční období, kontakt se psy, kousnutí klíšťaty atd.). V klinickém obraze má největší význam triáda symptomů:

• primární afekt („černá skvrna“);
• regionální lymfadenitida;
• časný výskyt hojné polymorfní vyrážky po celém těle, včetně dlaní a chodidel.

Berou v úvahu středně závažnou celkovou intoxikaci a absenci tyfu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Specifická a nespecifická laboratorní diagnostika marseillské horečky

Laboratorní potvrzení diagnózy je založeno na sérologických reakcích: reakce fixace komplementu se specifickým antigenem (paralelně se provádí i reakce s dalšími rickettsiózními antigeny), RIGA. Přednost se dává RNIF doporučené WHO (minimální spolehlivý titr - ředění séra 1:40-1:64). Vysoké titry specifických protilátek v RNIF jsou detekovány 4.-9. den onemocnění a na diagnostické úrovni - nejméně 45 dní.

Diferenciální diagnostika Marseillské horečky

Diferenciální diagnostika Marseillské horečky se provádí s infekčními onemocněními, která mají podobné klinické projevy: krysí nákaza, tyfus, tyfus, paratyfus, sekundární syfilis, toxicko-alergická léková dermatitida a další exantémové infekční patologie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Indikace k hospitalizaci

Indikace k hospitalizaci jsou horečka, těžká intoxikace, kousnutí klíštětem, vyrážka.

Léčba Marseillské horečky

Režim a dieta

Klid na lůžku. Dieta - tabulka č. 13.

[ 22 ], [ 23 ]

Léčba marseillské horečky léky

Stejně jako u jiných rickettsióz je nejúčinnější tetracyklin (0,3-0,4 g perorálně čtyřikrát denně po dobu 4-5 dnů). Používá se také doxycyklin (0,2 g první den a 0,1 g v následujících dnech - až 3 dny po stabilizaci teploty). V případě intolerance tetracyklinových antibiotik se předepisuje chloramfenikol (0,5-0,75 g čtyřikrát denně po dobu 4-5 dnů).

Patogenetická léčba marseillské horečky je zaměřena na odstranění intoxikace a hemoragických projevů. V závislosti na závažnosti onemocnění se detoxikace provádí pomocí léků k perorálnímu podání [citraglukosolan, rehydron (dextróza + chlorid draselný + chlorid sodný + citrát sodný)] nebo k intravenóznímu podání s přihlédnutím k věku, tělesné hmotnosti, stavu oběhového a močového systému, v objemu 200-400 ml až 1,5-2 l [roztok komplexu chloridu sodného (chlorid draselný + chlorid vápenatý + chlorid sodný), trisol (hydrogenuhličitan sodný + chlorid sodný + chlorid draselný), disol (octan sodný + chlorid sodný), acesol (octan sodný + chlorid sodný + chlorid draselný)]. V případě těžkého hemoragického syndromu (například silná hemoragická vyrážka, krvácení dásní, krvácení z nosu) a přítomnosti trombocytopenie se předepisuje askorutin (kyselina askorbová + rutosid), glukonát vápenatý, menadion-siřičitan sodný, kyselina askorbová, chlorid vápenatý, želatina, kyselina aminokapronová.

Klinické vyšetření

Pacienti jsou propuštěni 8–12 dní po návratu teploty k normálu.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Jak se předchází marseillské horečce?

Specifická prevence marseillské horečky nebyla vyvinuta.

V epidemických ohništích se možná místa výskytu klíšťat ošetřují insekticidy (například psi, psí kotce) a odchytávají se toulaví psi.

Jaká je prognóza marseillské horečky?

Marseillská horečka má příznivou prognózu. Fatální následky jsou vzácné.