Horečka astrachánské rickettsiózy: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Astrachaňská rickettsióza (synonyma: Astrachaňská skvrnitá horečka, Astrachaňská horečka, Astrachaňská klíšťová skvrnitá horečka) je rickettsióza ze skupiny skvrnitých horeček, přenášená klíštětem Rhipicephalus pumilio a charakterizovaná benigním průběhem, přítomností primárního afektu, horečkou a makulopapulózní vyrážkou.

Kód MKN-10

A77.8 Jiné skvrnité horečky.

Epidemiologie astrachaňské rickettsiové horečky

Hlavním epidemiologicky významným faktorem v ohniscích astrachaňské rickettsiózy je neustálá a poměrně rozsáhlá infestace psů klíštětem Rhipicephalus pumilio, hlavním rezervoárem a přenašečem rickettsií. Klíštětem nejsou postiženi jen toulaví psi, ale i zvířata držená na vodítku a hlídací psi, kteří neopouštějí své dvorky. Významná infestace klíšťaty R. pumilio byla zjištěna u volně žijících zvířat (například ježků a zajíců). Klíšťata se mohou přenášet ze psů, z povrchu půdy a rostlin na člověka. Klíšťata jsou v regionu nerovnoměrně rozložena v závislosti na mikroklimatu, krajině, počtu a povaze osídlení hostitelů: ježků, zajíců atd. Před několika desetiletími se klíště R. pumilio na hospodářských a domácích zvířatech vyskytovalo jen zřídka, ačkoli počet postižených divokých zvířat a stupeň jejich infestace klíšťaty v severní kaspické oblasti byly vysoké. V důsledku antropogenního vlivu (průmyslový rozvoj astrachaňského pole kondenzátu plynu, výstavba a uvedení do provozu dvou etap zařízení na výrobu kondenzátu plynu) se z dříve neznámého přírodního ohniska rickettsiózy s nízkou aktivitou stalo manifestní přirozeně-antropurgické ohnisko astrachaňské rickettsiózy.

Klíšťata si uchovávají rickettsie po celý život a přenášejí je transovariálně. Člověk se nakazí přisátím klíštěte. Infekce je možná kontaktem při tření hemolymfy rozdrceného klíštěte, jeho nymfy nebo larvy do poškozené kůže, sliznic očí, nosu nebo prostřednictvím aerosolové suspenze. Přirozená náchylnost k astrachanské rickettsióze je u všech věkových kategorií. Nejčastěji jsou postiženi obyvatelé venkovských oblastí Astrachanské oblasti: dospělí v produktivním věku a starší osoby (práce v zahradách, letních domech, v zemědělství), děti předškolního a základního školního věku (větší kontakt s domácími zvířaty). Onemocnění je sezónní: duben-říjen s vrcholem výskytu v červenci-srpnu, což je spojeno s nárůstem počtu klíšťat v této době, zejména jejich juvenilních forem (nymfy, larvy). Výskyt astrachanské rickettsiózy byl zjištěn i v oblastech sousedících s Astrachanskou oblastí, zejména v Kazachstánu. Případy astrachanské rickettsiózy byly zaznamenány u rekreantů v Astrachanské oblasti po jejich odjezdu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co způsobuje astrachaňskou rickettsiózní horečku?

Astrachaňskou rickettsiózu způsobuje Rickettsia conori, var. casp., která se morfologickými a tinkturálními vlastnostmi neliší od ostatních zástupců skupiny patogenů skvrnité zimnice. Rickettsie parazitují v cytoplazmě. Jak ukazují metody elektronové mikroskopie, délka rickettsií je 0,8-1 μm, buňka je obklopena dvěma třívrstvými membránami. Pěstují se v tkáňových kulturách, stejně jako v žloutkovém vaku vyvíjejícího se kuřecího embrya a v postižených mezoteliálních buňkách laboratorních zvířat (křečci zlatí). Podrobná analýza molekulárně genetických charakteristik rickettsií, které způsobují astrachaňskou rickettsiózu, umožňuje jejich odlišení od ostatních patogenů rickettsióz skupiny ASF.

Patogeneze astrachaňské rickettsiové horečky

V místě přichycení klíštěte se patogen začíná množit a vzniká primární afekt. Poté rickettsie pronikají do regionálních lymfatických uzlin, kde se také rozmnožují, doprovázeno zánětlivou reakcí. Další fází je rickettsiémie a toxinémie, které tvoří základ patogeneze astrachanské rickettsiózy. Morfologicky se u primárního afektu pozoruje nekrotické poškození epidermis, neutrofilní mikroabscesy papilární vrstvy kůže. Vyvíjí se akutní vaskulitida cév různých průměrů s výrazným otokem endotelu, místy s fibrinoidní nekrózou, destrukcí elastické struktury, otokem kolagenních vláken dermis. Jsou zaznamenány zvětšené lumeny cév, některé cévy obsahují tromby. Vaskulitida je zpočátku lokální, v rámci primárního afektu, a s rozvojem rickettsiémie se stává generalizovanou. Postiženy jsou především cévy mikrocirkulačního řečiště: kapiláry, arterioly a venuly. Vyvíjí se diseminovaná trombovaskulitida.

Hemoragické elementy jsou způsobeny perivaskulárními diapedetickými krváceními. Na začátku rekonvalescence začínají v epidermis proliferovat bazální keratocyty; v důsledku rozpadu erytrocytů a hemoglobinu se rozvíjí hyperpigmentace; infiltrace a otok endotelu se zmenšují; proliferují elementy hladkého svalstva cévní stěny; fibrinoidní otok kolagenních vláken a edém dermis postupně mizí.

Rickettsie se šíří do různých parenchymatózních orgánů, což se klinicky projevuje zvětšením jater, sleziny a změnami v plicích.

Příznaky astrachaňské rickettsiální horečky

Existují čtyři období onemocnění:

• inkubace;
• základní;
• výška;
• rekonvalescence.

Astrachaňská rickettsiózní horečka má inkubační dobu od 2 dnů do 1 měsíce.

První příznaky astrachanské rickettsiózy jsou primárním afektem v místě přichycení klíštěte. Frekvence a trvání jednotlivých příznaků u pacientů s astrachanskou rickettsiózou

Příznak	Počet pacientů, %	Trvání příznaků, dny
Horečka	100	9–18 let
Slabost	95,8	12
Bolest hlavy	88,5	10
Závrať	33 9	7
Nespavost	37 5	7
Zánět spojivek	42,7	7
Skleritida	45,8	7
Hyperémie hltanu	70,8	8
Krvácení do sliznic	151	6,5
Hemoragická vyrážka	41,7	11
Makulopapulózní-roseolární vyrážka	100	13
Vyrážka s přetrvávající pigmentací	59,9	11,5
Lokalizace vyrážky: ruce	98,9	12
Nohy	100	11
Trup	100	11
Tvář	39 1	11
Podrážky	43,2	10
Palmy	34,9	11
Zvětšené lymfatické uzliny	15,6	7

Astrachaňská rickettsióza má akutní nástup, onemocnění začíná výskytem horečky. U poloviny pacientů předchází horečce výskyt primárního afektu. Ve většině případů je lokalizována na dolních končetinách, o něco méně často na trupu a v ojedinělých případech na krku, hlavě, rukou a penisu. Primární afekt je převážně jednoduchý, občas se objevují dva prvky. Vznik primárního afektu není doprovázen subjektivními pocity, ale v den jeho výskytu se někdy objevuje mírné svědění a bolestivost. Primární afekt vypadá jako růžová skvrna, někdy na vyvýšené bázi, o průměru 5 až 15 mm. V centrální části skvrny se objevuje tečkovitá eroze, rychle pokrytá hemoragickou tmavě hnědou krustou, která je 8. až 23. den onemocnění odmítnuta a zanechává tečkovitou povrchovou atrofii kůže. Na bázi primárního afektu, na rozdíl od jiných klíšťatých rickettsióz, není žádná infiltrace, kožní defekt je výhradně povrchový bez hlubokých nekrotických změn v dermis. Někdy je obtížné rozpoznat mezi ostatními prvky vyrážky.

Regionální lymfadenitida je pozorována u každého pátého pacienta s primárním postižením. Lymfatické uzliny nejsou větší než fazole, jsou bezbolestné, pohyblivé a nesrostlé.

Počáteční (preexantematózní) období astrachanské rickettsiózy trvá 2–6 dní. Má následující příznaky astrachanské rickettsiózy: zvýšení tělesné teploty, dosahující do konce dne 39–40 °C, pocit horka, opakovaná zimnice, bolest hlavy, bolesti kloubů a svalů, ztráta chuti k jídlu. Bolest hlavy se rychle zesiluje, u některých pacientů se stává nesnesitelnou a zbavuje je spánku. Někdy se objevují závratě, nevolnost a zvracení. U starších lidí může horečce předcházet prodromální jevy ve formě narůstající slabosti: únava, vyčerpání, deprese. Horečnatá reakce je doprovázena mírnou tachykardií. Během tohoto období je zaznamenáno zvětšení jater. Často se zaznamenává skleritida a zánět spojivek. Hyperémie sliznice zadní stěny hltanu, mandlí, oblouků a čípku měkkého patra v kombinaci se stížnostmi na bolest v krku a ucpaný nos se obvykle považuje za projevy akutních respiračních infekcí a v případě kašle za bronchitidu nebo zápal plic.

3. až 7. den horečky se objeví vyrážka a onemocnění vstoupí do svého vrcholného období, které je doprovázeno zvýšením příznaků intoxikace.

Vyrážka je rozšířená a lokalizovaná na kůži trupu (zejména anterolaterálních částí), horních (zejména na flexorových plochách) a dolních končetin, včetně dlaní a chodidel. Vyrážka se vzácně objevuje na obličeji, v případech závažnější intoxikace.

Exantém je obvykle polymorfní, makulopapulózně-roseolózně-papulózní, hemoragického charakteru a v mírnějších případech může být monomorfní. Po vymizení vyrážky přetrvává pigmentace. Vyrážka na dlaních a chodidlech má papulózní charakter. Roseolózní elementy jsou obvykle hojné, občas jednotlivé: růžové nebo červené, o průměru 0,5 až 3 mm. V závažnějších případech je v důsledku jejich hojnosti pozorováno srůstání roseol. Roseola se často transformuje do hemoragických skvrn, nejčastěji na dolních končetinách.

Většina pacientů vykazuje tlumené srdeční ozvy a tachykardii odpovídající závažnosti teplotní reakce; méně často se vyskytují různé poruchy rytmu (paroxysmální tachykardie, extrasystolie, fibrilace síní) a občas i arteriální hypotenze.

Jazyk je potažen šedavým povlakem. Chuť k jídlu je snížena až do bodu anorexie. Pozorována je cheilitida. V prvních dnech onemocnění je možný přechodný průjem. Hepatomegalie je pozorována u každého druhého pacienta, v průměru do 10.–12. dne onemocnění. Játra jsou bezbolestná, husté elastické konzistence, jejich spodní okraj je rovný, povrch hladký. Zvětšení sleziny se prakticky nepozoruje.

Tělesná teplota nad 39 °C přetrvává 6–7 dní, horečka nad 40 °C se pozoruje jen zřídka. V průměru mnoho pacientů trápí zimnice až do 7. dne. Teplotní křivka je remitující, méně často – konstantní nebo nepravidelná. Febrilní období trvá v průměru 11–12 dní a ve většině případů končí zkrácenou lýzou.

Období rekonvalescence začíná normalizací teploty. Zdravotní stav pacientů se postupně zlepšuje, příznaky intoxikace mizí a objevuje se chuť k jídlu. U některých zotavujících se pacientů přetrvávají příznaky astenie poměrně dlouho.

Astrachaňská rickettsiózní horečka může být komplikována pneumonií, bronchitidou, glomerulonefritidou, flebitidou, metro- a rinoreou, infekčně-toxickým šokem, akutní cerebrovaskulární příhodou. Někteří pacienti vykazují známky toxického poškození centrálního nervového systému (nevolnost nebo zvracení se silnou bolestí hlavy, jasným erytémem obličeje, ztuhlostí týlních svalů a Kernigovým příznakem, ataxií). Při vyšetření mozkomíšního moku se neprojevují žádné zánětlivé změny.

Krevní obraz je obvykle necharakteristický. Je zaznamenána normocytóza; chybí významné změny ve složení a indexech fagocytární aktivity. V závažných případech je pozorována leukocytóza, trombocytopenie a známky hypokoagulace. Vyšetření moči v mnoha případech odhalí proteinurii a zvýšení počtu leukocytů.

Diagnóza astrachaňské rickettsiové horečky

Diagnostická kritéria pro astrachaňskou rickettsiózní horečku:

• epidemiologické údaje:
  • sezónnost onemocnění (duben-říjen),
  • zůstat v přirozeném (antropurgickém) ohnisku,
  • kontakt s klíšťaty (imago, larvy, nymfy);
• vysoká horečka;
• těžká intoxikace bez rozvoje tyfu;
• artralgie a myalgie;
• hojná polymorfní neslévající se a nesvědivá vyrážka 2. až 4. den onemocnění;
• primární afekt:
• skleritida, zánět spojivek, katarální změny v hltanu;
• zvětšená játra.

Specifická diagnostika astrachaňské rickettsiózy využívá reakci RNIF se specifickým antigenem patogenu. Vyšetřují se párová krevní séra odebraná na vrcholu onemocnění a během období rekonvalescence. Diagnóza se potvrzuje 4násobným nebo vícenásobným zvýšením titrů protilátek. Používá se také metoda PCR.

[ 7 ]

Diferenciální diagnostika astrachaňské rickettsiózní horečky

Během přednemocniční vyšetření byly u 28 % pacientů s astrachaňskou rickettsiózou učiněny diagnostické chyby. Astrachaňskou rickettsiózu je třeba odlišit od tyfu, spalniček, zarděnek, pseudotuberkulózy, meningokokemie, krymské hemoragické horečky (CHF), leptospirózy, enterovirové infekce (enterovirový exantém) a sekundární syfilisy.

Diferenciální diagnostika astrachaňské rickettsiózní horečky

Nosoform	Příznaky běžné pro ARL	Diferenciálně diagnostické rozdíly
Tyfus	Akutní nástup, horečka, intoxikace. Poškození CNS. Vyrážka, enantém, zvětšení jater.	Horečka je delší, až 3 týdny, poškození CNS je závažnější, s poruchami vědomí, agitovaností, přetrvávající nespavostí, bulvárními poruchami, tremorem: vyrážka se objevuje 4.–6. den onemocnění, nevystupuje nad povrch kůže, je roseolózně-petechiální. Obličej je hyperemický. Bělima a spojivka jsou injikované. Chiariho-Avtsynovy skvrny: slezina je zvětšená. Primární afekt chybí, lymfadenopatie. Sezónnost je zima-jaro, v důsledku rozvoje pedikulózy. Pozitivní RNIF a RSK s Prowaczkovým antigenem.
Spalničky	Akutní nástup, horečka, intoxikace, vyrážka	Katarální příznaky jsou výrazné, vyrážka se objevuje 4.–5. den, vyrážka probíhá postupně, drsná, splývavá, skvrny typu Belsky-Filatov-Koplik. Na dlaních a chodidlech vyrážka není. Neexistuje žádná souvislost s kousnutím klíštěte (kontaktní), stejně jako primární CT.
Zarděnky	Horečka, vyrážka, lymfadenopatie	Horečka je krátkodobá (1-3 dny), na dlaních a chodidlech se neobjevuje vyrážka, intoxikace není výrazná. Převážně jsou zvětšené zadní krční lymfatické uzliny. Neexistuje žádná souvislost mezi onemocněním a kousnutím klíštětem (kontaktní), stejně jako s primárním afektem. V krvi - leukopenie a lymfocytóza.
Pseudotuberkulóza	Akutní nástup, horečka, intoxikace, vyrážka	Vyrážka je drsná, hojnější v oblasti kloubů; příznaky „ponožek“, „rukavic“, dyspeptický syndrom. Neurotoxikóza, artralgie, polyartritida nejsou charakteristické, neexistuje souvislost mezi onemocněním a kousnutím klíštětem (kontaktní), stejně jako primární afekt.
Meningokokemie	Akutní nástup, horečka, intoxikace, vyrážka	Vyrážka, která se objevuje první den, je hemoragická, zejména na končetinách, zřídka hojná. Od 2. dne má většina pacientů hnisavou meningitidu. Zvětšení jater není typické. Primární afekt a lymfadenopatie se nepozorují. V krvi - neutrofilní leukocytóza s posunem krevního vzorce doleva. Není pozorována souvislost s kousnutím klíštětem (kontakt).
KGL	Akutní nástup, horečka, intoxikace, vyrážka, hyperémie obličeje, poškození CNS, primární afekt, kousnutí klíštětem	Vyrážka je hemoragická, možné jsou i další projevy hemoragického syndromu, bolesti břicha, sucho v ústech. Těžká leukopenie, trombocytopenie, proteinurie, hematurie. Pacienti jsou nakažliví.
Leptospiróza	Akutní nástup, zimnice, vysoká horečka, vyrážka	Horečka je vyšší, vyrážka je efemérní, nepigmentovaná. Žloutenka. Hepatosplenický syndrom. Myalgie je výrazná. Poškození ledvin až po akutní selhání ledvin. Často - meningitida. V krvi - neutrofilní leukocytóza, v moči - bílkovina, leukocyty, erytrocyty, válce. Neexistuje žádná souvislost mezi onemocněním a kousnutím klíštětem (kontaktní), stejně jako primární afekt. Lymfadenopatie chybí.
Enterovirový exantém	Akutní nástup, horečka, intoxikace, makulopapulózní vyrážka, enantém	Vyskytují se katarální příznaky. Vyrážka na dlaních a chodidlech je vzácná, charakteristická je zánět spojivek. Zvětšení krčních lymfatických uzlin. Často serózní meningitida. Neexistuje žádná souvislost mezi onemocněním a kousnutím klíštětem (kontakt), stejně jako primární afekt.
Sekundární syfilis	Roseola-papulózní vyrážka, lymfadenopatie	Horečka a intoxikace nejsou typické, vyrážky jsou stabilní, přetrvávají 1,5-2 měsíce, a to i na sliznicích. Neexistuje žádná souvislost mezi onemocněním a kousnutím klíštětem (kontakt), stejně jako primární afekt. Pozitivní sérologické syfilitické testy (RW atd.)

[ 8 ], [ 9 ]

Indikace k hospitalizaci

Indikace pro hospitalizaci:

• vysoká horečka;
• těžká intoxikace;
• přisátí klíšťat.

Léčba astrachaňské rickettsiové horečky

Etiotropní léčba astrachaňské rickettsiózní horečky se provádí tetracyklinem perorálně v dávce 0,3-0,5 g čtyřikrát denně nebo doxycyklinem první den 0,1 g dvakrát denně, v následujících dnech 0,1 g jednou denně. Účinné jsou také rifampicin 0,15 g dvakrát denně; erythromycin 0,5 g čtyřikrát denně. Provádí se antibiotická terapie.až do druhého dne normální teploty telat včetně.

V případě těžkého hemoragického syndromu (profuzní hemoragická vyrážka, krvácení dásní, krvácení z nosu) a trombocytopenie se předepisuje kyselina askorbová + rutosid, glukonát vápenatý, menadion sodný, hydrogensiřičitan, kyselina askorbová, chlorid vápenatý, želatina, kyselina aminokapronová.

Jak se předchází astrachaňské rickettsióze?

Specifická prevence astrachaňské rickettsiové horečky nebyla vyvinuta.

Důležitá je dezinfekce psů a odchyt toulavých psů.

V epidemických ohništích, při pobytu venku v sezóně astrachaňské rickettsiózy, je nutné provádět samovyšetření a vzájemné vyšetření, aby se včas odhalila klíšťata. Měli byste se oblékat tak, aby svrchní oděv byl pokud možno jednobarevný. To usnadní nalezení hmyzu. Doporučuje se zastrčit kalhoty do golfových ponožek. Košili - do kalhot: manžety rukávů by měly těsně přiléhat k pažím. Nemůžete sedět ani ležet na zemi bez speciálního ochranného oděvu, ani trávit noc venku, pokud není zaručena bezpečnost.

Pro ochranu před klíšťaty se doporučuje používat insekticidy, například permethrin.

Aby se snížilo riziko přenosu klíšťat z hospodářských zvířat a jiných zvířat na člověka, je nutné zvířata systematicky kontrolovat na jaře a v létě, odstraňovat přichycená klíšťata gumovými rukavicemi a vyhýbat se jejich rozdrcení. Klíšťata odebraná ze zvířat by se měla spálit.

Klíště, které se přichytilo k osobě, musí být odstraněno pinzetou spolu s hlavou; místo kousnutí musí být ošetřeno dezinfekčním roztokem; klíště musí být zasláno do Státního hygienického a epidemiologického dozorového střediska, aby se zjistilo, zda je infekční.

Jaká je prognóza astrachaňské rickettsiové horečky?

Astrachaňská rickettsiózní horečka má příznivou prognózu.

Pacienti jsou propuštěni 8-12 dní po normalizaci tělesné teploty.