Malárie u dětí

Malárie u dětí je dlouhodobé infekční onemocnění s periodickými atakami horečky, zvětšením jater, sleziny a progresivní anémií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny malárie u dítěte

Původce malárie - malarický plazmodium - patří do typu prvoků, třídy sporozoů, řádu krevních spor, čeledi plazmodií, rodu plazmodií. Byly identifikovány čtyři typy lidských patogenů malárie:

• P. malariae, která způsobuje kvartánní malárii;
• P. vivax, který způsobuje terciární malárii;
• P. falciparum, původce tropické malárie;
• P. ovale, který v tropické Africe způsobuje malárii třídenního typu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneze

Záchvaty malárie jsou způsobeny erytrocytární fází vývoje malarických plazmodií. Nástup záchvatu může být spojen s rozpadem infikovaných erytrocytů a uvolněním merozoitů, volného hemoglobinu, produktů metabolismu parazitů, fragmentů erytrocytů s pyrogenními látkami atd. do krevního oběhu. Protože jsou tělu cizí, ovlivněním centra termoregulace vyvolávají pyrogenní reakci a působí také celkově toxicky. V reakci na cirkulaci patogenních látek v krvi dochází k hyperplazii retikuloendoteliálních a lymfoidních elementů jater a sleziny a také k senzibilizačním jevům s možnými hyperergickými reakcemi. Opakované záchvaty s rozpadem erytrocytů nakonec vedou k anémii a trombocytopenii, zhoršenému kapilárnímu oběhu a rozvoji intravaskulární koagulace.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomy malárie u dítěte

Inkubační doba malárie závisí na typu patogenu a imunoreaktivitě dítěte. U třídenní malárie trvá inkubační doba 1–3 týdny, u čtyřdenní malárie 2–5 týdnů a u tropické malárie ne déle než 2 týdny. U dětí starších 3 let se onemocnění projevuje stejnými příznaky jako u dospělých.

Prodromální příznaky jsou vzácné (malátnost, bolest hlavy, subfebrilie atd.). Onemocnění obvykle začíná akutně omračujícím zimnicí, někdy mírným zvýšením tělesné teploty. Kůže se stává chladnou, drsnou na dotek („husí kůže“), zejména končetiny ochlazují, objevuje se mírná cyanóza prstů, špičky nosu, dušnost, silná bolest hlavy, někdy zvracení, bolesti svalů. Po několika minutách nebo po 1-2 hodinách se zimnice vystřídá pocitem horka, který se shoduje se zvýšením tělesné teploty na vysoké hodnoty (40-41 °C). Kůže je suchá, horká na dotek, obličej zrudne, objevuje se žízeň, škytavka, zvracení. Pacient spěchá, je vzrušený, mohou se objevit deliriózní jevy, ztráta vědomí, křeče. Pulz je zrychlený, slabý, krevní tlak klesá. Játra a slezina jsou zvětšené a bolestivé. Záchvat trvá 1 až 10-15 hodin a končí silným potem. Současně kriticky klesá tělesná teplota a dochází k prudké slabosti, která rychle odezní a pacient se cítí docela uspokojivě. Četnost a sled záchvatů závisí na typu malárie, délce trvání onemocnění a věku dítěte.

Na začátku onemocnění je v krvi zaznamenána leukocytóza a neutrofilie. Na vrcholu ataky se obsah leukocytů snižuje a během období apyrexie se s velkou konzistencí detekuje leukopenie s neutropenií a relativní lymfocytóza. ESR je téměř vždy zvýšená. V závažných případech je počet erytrocytů a hemoglobinu významně snížen.

Při včasné léčbě malárie ustává po 1-2 atakech. Bez léčby se ataky obvykle opakují až 10krát nebo vícekrát a mohou spontánně ustanout, ale onemocnění tím nekončí. Období zdánlivé pohody (latentní období) trvá několik týdnů až rok nebo déle (čtyřdenní malárie). K časným relapsům dochází v prvních 2-3 měsících latentního období. Klinicky jsou prakticky nerozeznatelné od akutní manifestace onemocnění. Jejich výskyt se vysvětluje zvýšenou reprodukcí erytrocytárních forem parazita. Možné jsou však i tzv. parazitární relapsy, během kterých se paraziti znovu objevují v krvi při naprosté absenci klinických příznaků onemocnění.

Období pozdních relapsů začíná 5-9 měsíců nebo i déle po nástupu onemocnění. Ataci během pozdních relapsů jsou mírnější než během časných relapsů a počáteční manifestace onemocnění. Výskyt pozdních relapsů je spojen s uvolňováním tkáňových forem malarických plazmodií z jater do krve.

Bez léčby je celková doba trvání malárie asi 2 roky u třídenní malárie, asi 1 rok u tropické malárie a u čtyřdenní malárie může patogen v těle pacienta přetrvávat mnoho let.

Diagnostika malárie u dítěte

Pro diagnózu malárie je obzvláště důležitý pobyt pacienta v endemickém ohnisku malárie. Konečná diagnóza se stanoví na základě výsledků laboratorních testů - detekce parazitů v periferní krvi. V praxi se obvykle vyšetřuje tlustá kapka obarvená podle Romanovského-Giemsy. Méně často se k těmto účelům používají nátěry periferní krve. Při vyšetření nátěru se v erytrocytech nacházejí plazmodie.

Pro sérologickou diagnostiku se používá RIF, RIGA a enzymaticky značená protilátková reakce. RIF se používá častěji než jiné. Jako antigeny se v RIF používají krevní preparáty obsahující mnoho schizontů. Pozitivní reakce (v titru 1:16 a vyšším) naznačuje, že dítě v minulosti prodělalo malárii nebo jí v současné době trpí. RIF se stává pozitivním ve 2. týdnu erytrocytární schizogonie.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diferenciální diagnostika

Malárie u dítěte se odlišuje od brucelózy, recidivující horečky, viscerální leishmaniózy, hemolytické žloutenky, leukémie, sepse, tuberkulózy, jaterní cirhózy atd. Malariální kóma se odlišuje od komatózních stavů, které se vyskytují při virové hepatitidě B, tyfu, meningoencefalitidě a méně často při hnisavé meningitidě.

Léčba malárie u dítěte

Používají léky, které působí jak na nepohlavní erytrocytární formy plazmodií (hingamin, akrichin, chloridin, chinin atd.), tak na pohlavní formy nacházející se v krvi a tkáňové formy nacházející se v hepatocytech (chinocid, primachin atd.).

Chlorochin (hingamin, delagyl, resochin) se široce používá k léčbě malárie u dětí.

• U tropické malárie se léčba hingaminem prodlužuje podle indikací na 5 dní. Současně se během tohoto období předepisuje primachin nebo hingocid. Tento léčebný režim zajišťuje radikální vyléčení většiny pacientů s tropickou malárií.
• U třídenní a čtyřdenní malárie se po třídenní léčbě hingaminem podává po dobu 10 dnů primachin nebo hingocid k potlačení tkáňových forem parazitů.
• Existují i jiné léčebné režimy malárie. Zejména pokud jsou plazmodie rezistentní na chinin, předepisuje se chinin sulfát v dávce odpovídající věku po dobu 2 týdnů. Někdy se chinin kombinuje se sulfanilamidy (sulfapyridazin, sulfazin atd.).

Prevence

Opatření pro prevenci malárie zahrnují: neutralizaci zdroje infekce, zničení nosiče, ochranu lidí před útoky komárů, racionální využití individuální chemoprofylaxe podle přísných indikací.

Osoby, které prodělaly malárii a byly nosiči parazitů, jsou v případě třídenní malárie sledovány po dobu 2,5 roku a v případě tropické malárie až 1,5 roku. Během této doby je jim pravidelně testována krev na přítomnost malarických plazmodií.

V oblastech s endemickým výskytem malárie se široce používá řada opatření zaměřených na boj proti okřídleným komárům a jejich larvám. Důležité je také pečlivé dodržování doporučení pro ochranu obydlí před zamořením komáry a používání osobních ochranných prostředků (masti, krémy, ochranné sítě atd.).

Osoby cestující do zemí s endemickým výskytem malárie by měly podstoupit individuální chemoprofylaxi chlorochinem nebo fansidarem. Individuální chemoprofylaxe začíná 2–3 dny před příjezdem do oblasti s endemickým výskytem malárie a pokračuje po celou dobu pobytu. Pro aktivní profylaxi byla navržena řada vakcín založených na atenuovaných kmenech erytrocytárních plazmodií.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]