Lipoidní nekrobióza: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Lipoidní nekrobióza (synonyma: lipoidní diabetická nekrobióza, atrofická makulární lipoidní dermatitida) se vyskytuje u 4 % pacientů s diabetes mellitus.

Příčiny a patogeneze lipoidní nekrobiózy dosud nebyly plně objasněny. Předpokládá se, že základem onemocnění jsou poruchy mikrocirkulace, při jejichž vzniku hrají velký význam toxiny cirkulující v krvi, imunitní komplexy a neuroendokrinní poruchy. Lipoidní nekrobióza se často vyskytuje u pacientů s diabetes mellitus, protože diabetická mikroangiopatie je doprovázena dezorganizací pojivové tkáně a ukládáním glykoproteinů na stěnách cév. V důsledku toho se v lézi ukládají lipidy. Spouštěcími faktory mohou být různá poranění kůže (modřiny, škrábance, bodnutí hmyzem atd.). Existují zprávy o roli lipidové peroxidace v patogenezi lipoidní nekrobiózy.

Příznaky lipoidní nekrobiózy. Klinicky se obvykle vyskytují sklerodermické plaky, nejčastěji lokalizované na přední ploše holení s ostře vyjádřenou centrální jizvovitou atrofií a telangiektáziemi, někdy s ulcerací; méně často povrchové rozptýlené ložiska s malým nebo žádným zhutněním a sotva znatelnou atrofií, obklopené stagnujícím erytémem: rozptýlené nebo seskupené nodulární vyrážky s tvorbou ložisek podobných prstencovitému granulomu. Vzácnější varianty jsou: papulonekrotické, sarkoidoidní, připomínající přetrvávající elevovaný erytém, panikulitida, erythema nodosum, xantomy, lupus erythematodes, maligní atrofická papulóza Degose.

Lipoidní nekrobióza se může vyskytnout v jakémkoli věku. Častěji jsou postiženy ženy. U většiny pacientů jsou léze lokalizovány na dolních končetinách (holení, chodidla), ale mohou se vyskytnout i na jiných oblastech kůže. Onemocnění začíná výskytem skvrnitých nebo nodulárních elementů, jejichž barva se pohybuje od žlutočervené, červenohnědé až po fialovou. Elementy mají jasné hranice, hladký povrch, zaoblený nebo nepravidelný tvar a mírnou infiltraci. Někdy se na povrchu objevuje mírné olupování. Postupem času je zaznamenán periferní růst a fúze těchto elementů, což vede k tvorbě kulatých nebo oválných plaků s polycyklickými obrysy, skládajících se z periferní a centrální části. Periferní část má červenohnědý nebo červenomodrý odstín a je mírně vyvýšená nad úroveň okolní kůže. Centrální část je žlutohnědá nebo slonovinová s hladkým povrchem a je mírně propadlá. Léze někdy připomíná plakovou sklerodermii. Poměrně často se na povrchu lézí objevují četné teleangiektázie a v důsledku traumatu - eroze, vředy. Subjektivní pocity chybí.

Kromě výše popsané klasické formy existují sklerodermii podobné, povrchové plakové, prstencovité granulomové formy lipoidní nekrobiózy.

Sklerodermii podobná forma je nejčastější. Je charakterizována přítomností jednotlivých, méně často vícenásobných zaoblených plaků nepravidelných obrysů s lesklým povrchem na kůži. V důsledku výrazné infiltrace je při palpaci lézí zjištěno sklerodermické zhutnění. Kůže nad lézemi se neshromažďuje do záhybů. Proces často končí tvorbou rubnevitické atrofie. U některých pacientů (zejména s diabetes mellitus) se na povrchu lézí objevují povrchové vředy nepravidelných obrysů s měkkými, mírně podlomenými okraji. Vředy mají serózně-hemoragický výtok, který zasychá a tvoří tmavě hnědé krusty. Subjektivní pocity obvykle chybí, pouze při ulceraci se objevuje bolest.

Lipoidní nekrobióza typu anulárního granulomu je často lokalizována na rukou, zápěstích a méně často na obličeji a trupu. Léze mají prstencový tvar, na obvodu jsou obklopeny hřebenem modročervené nebo růžovo-modralé barvy se nažloutlým odstínem. Ve středu léze se kůže jeví mírně atrofická nebo nezměněná. Klinický obraz připomíná anulární granulom.

Povrchová forma plaku je charakterizována tvorbou více plaků kulatých nebo nepravidelných vroubkovaných obrysů, jejichž velikost se pohybuje od malé mince až po dlaň dospělého nebo větší, růžovo-žlutavé barvy, ohraničené fialovočerveným nebo fialově-růžovým okrajem o šířce 2-10 cm. Na bázi plaků není žádné zhutnění a na jejich povrchu je možné jemné lamelární olupování.

Histopatologie. V epidermis je pozorována hyperkeratóza a občas atrofie a vakuolární degenerace bazální vrstvy. Dermis vykazuje produktivní cévní změny, kolagenní nekrobiózu, ukládání lipoidních látek a infiltrát sestávající z histiocytů, lymfocytů, fibroblastů, epiteloidních a obrovských buněk cizích těles. Stěny cév vykazují charakteristické známky diabetické mikroangiopatie (fibróza a hyalinóza stěn, endoteliální proliferace a trombóza malých cév). V závislosti na histologickém obraze se rozlišuje granulomatózní nebo nekrobiotický typ tkáňové reakce. Při barvení se odhalují lipoidní usazeniny.

Patomorfologie. V dermis jsou možné dva typy změn: nekrobiotické a granulomatózní. U nekrobiotického typu se převážně v hlubokých částech dermis nacházejí různě velká, nejasně ohraničená ložiska nekrobiózy kolagenních vláken. Vlákna jsou amorfní, bazofilní, je stanoveno malé množství "jaderného prachu".

Po obvodu ložisek nekrobiózy, stejně jako v celé dermis a dokonce i v podkožní tukové vrstvě, se nacházejí perivaskulární a fokální infiltráty lymfoidních buněk, histiocytů, fibroblastů, někdy se skupinami epiteloidních buněk. Často se vyskytují obří mnohojaderné buňky typu cizího tělesa. Jsou zaznamenány významné změny v cévách: endoteliální proliferace, ztluštění stěny a zúžení lumenů. Při barvení Sudanovou červení a šarlatovou barvou se v ložiskách nekrobiózy často (ale ne vždy) nachází velké množství tuku, obarveného rezavě hnědou barvou, na rozdíl od oranžovočervené barvy neutrálního tuku podkožní tukové vrstvy. U granulomatózního typu změn jsou viditelná granulomatózní ložiska skládající se z histiocytů, epihelioidních a obřích buněk. Ložiska nekrobiózy a tukových depozit jsou méně jasně vyjádřena než u nekrobiotického typu a někdy chybí. Někteří autoři považují změny tohoto charakteru za projevy specifického onemocnění - progresivní chronické diskoidní granulomatózy Miescher-Leder (granulomatosis discifoimis chronica progressiva Miescher-Leder). Epidermis je u lipoidní nekrobiózy nezměněná nebo poněkud atrofická a v ložiskách ulcerace je zničena. Ve starých ložiskách je vyjádřena skleróza, malé cévy v těchto oblastech jsou sklerotické, jejich lumeny jsou uzavřené, je zaznamenána perivaskulární fibróza a obrovskobuněčná reakce je velmi vzácná.

Histogeneze. Hlavní roli ve vývoji onemocnění hraje mikroangiopatie různého původu, primárně diabetická, s následným ukládáním lipidů. Pomocí fluorescenční reakce se detekuje ukládání IgM a C3-složky komplementu ve stěnách cév a v zóně dermálně-epidermální hranice v lézích. Pro rozvoj mikroangiopatie hrají roli hormonální poruchy, aktivace radikálové oxidace lipidů a zvýšení hladiny lipidů v krevním séru pacientů. Imunomorfologický výzkum s antiséry proti antigenu S-100 prokázal pokles počtu nervových zakončení v placích, což je spojeno se snížením citlivosti kůže v těchto oblastech.

Léčba lipoidní nekrobiózy. Je nutné identifikovat a léčit diabetes mellitus. Doporučuje se dieta s nízkým obsahem sacharidů a tuků, cévní léky (kyselina nikotinová, trental atd.), antioxidanty (kyselina lipoová, alfa-tokoferol), intralezionální injekce kortikosteroidů a inzulinu. Zevně se používají dlouhodobé vtírání kortikosteroidních mastí, fyzioterapeutické procedury (ultrazvuk, laserová terapie).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]