Leukopenie

Leukopenie nebo neutropenie je syndrom, při kterém je absolutní počet cirkulujících neutrofilů v krvi nižší než 1,5x10 ⁹ /l. Extrémním projevem leukopenie je agranulocytóza – stav, kdy je počet granulocytů v krvi nižší než 0,5x10 ⁹ /l.

Synonyma: neutropenie, leukopenie, granulocytopenie, agranulocytóza.

Kód MKN-10

D70 leukopenie, agranulocytóza.

Epidemiologie leukopenie

Prevalence leukopenie a agranulocytózy vyvolané chemoterapií je určena epidemiologií onkologických a hematologických onemocnění. Těžká chronická leukopenie se vyskytuje s frekvencí 1 na 100 000 obyvatel, vrozená a idiopatická leukopenie - 1 na 200 000, cyklická leukopenie - 1 na 1 milion obyvatel. Leukopenie je častým projevem aplastické anémie. V Evropě se ročně objeví 2 nové případy tohoto onemocnění na 1 milion obyvatel a v zemích východní Asie a Afriky 2-3krát více.

Výskyt léky indukované agranulocytózy způsobené nechemoterapeutickými léky je ve Spojeném království 7 případů na 1 milion obyvatel ročně, v Evropě 3,4–5,3 případů a v USA 2,4 až 15,4 na 1 milion obyvatel. Riziko vzniku léky indukované agranulocytózy se zvyšuje s věkem: pouze v 10 % případů se vyskytuje u dětí a mladých lidí a ve více než polovině případů u osob starších 60 let. U žen se tato komplikace vyvíjí 2krát častěji než u mužů. Neutropenie indukovaná vankomycinem je pozorována u 2 % pacientů užívajících lék, u pacientů užívajících antityreoidální léky v 0,23 % případů a během léčby klozapinem v 1 % případů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny leukopenie

• U vrozených forem leukopenie je příčinou onemocnění genetická vada, přenášená autozomálně recesivně nebo autozomálně dominantně; jsou také zaznamenány sporadické případy onemocnění.
• U onkologických onemocnění, včetně onkohematologických, je příčinou rozvoje leukopenie nejčastěji chemoterapie a radioterapie (myelotoxická agranulocytóza).
• Aplastická anémie, myelofibróza - získaná aplázie hematopoézy.
• Potlačení normální hematopoézy nádorovými buňkami - nádorová onemocnění krevního systému, nádorové metastázy do kostní dřeně IDR.
• Metabolické poruchy, zejména nedostatek vitaminu B12, nedostatek folátu, nedostatek mědi, kwashiorkor, porucha ukládání glykogenu typu 2b, vedou k leukopenii.
• Infekce - těžká sepse, virové infekce (virus Epstein-Barrové, cytomegalovirus, HIV, hepatitida, parvovirus B19, virus zarděnek), plísňové a protozoální (leishmanióza, histoplazmóza, malárie) infekce, tuberkulóza, brucelóza - způsobují neutropenii.
• Nechemoterapeutické léky používané v klinické praxi, včetně intenzivní terapie, způsobují těžkou neutropenii - agranulocytózu.

Nechemoterapeutické léky, které způsobují agranulocytózu

Třída léků	Přípravy
Těžké kovy	Přípravky obsahující arsen, zlato, rtuť - diuretika
Analgetika NSAID	Kyselina acetylsalicylová, paracetamol, diklofenak, indomethacin, ibuprofen, fenylbutazon, piroxicam, tenoxicam, fenazon
Antipsychotika, sedativa, antidepresiva	Chlordiazepoxid, klozapin, diazepam, haloperidol, imipramin, meprobamát, fenothiazin, risperidon, tiaprid, barbituráty
Antikonvulziva
Antityreoidální léky	Thiamazol draselný perchlorát, deriváty thiouracilu
Antihistaminika	Bromfeniramin, mianserin
Různé LS	Acetazolamid, alopurinol, kolchicin, famotidin, cimetidin, ranitidin, metoklopramid, levodopa, perorální antidiabetika (glibenklamid), všechny léky obsahující kyselinu retinovou, tamoxifen, aminoglutethimid, flutamid, sulfasalazin, penicilamin, glukokortikoidy
Různé chemikálie a léky	Barvivo na vlasy, insekticidy, yperit, DCT, léčivé byliny
Léky používané v kardiologii	Kaptopril, flurbiprofen, furosemid, hydralazin, methyldopa, nifedipin, fenindion, prokainamid, propafenon, propranolol, spironolakton, thiazidová diuretika, lisinopril, tiklopidin, chinidin, ethambutol, tinidazol, gentamicin, isoniazid, linkomycin, metronidazol, nitrofurany, penicilin, rifampicin, streptomycin, thioacetazon, vankomycin, flucytosin, dapson, chlorochin, hydroxychlorochin, levamisol, mebendazol, pyrimethamin, chinin, acyklovir, zidovudin, terbinafin, sulfonamidy (salazosulfapyridin atd.)

Riziko vzniku agranulocytózy je obzvláště vysoké při užívání sulfasalazinu, antityreoidálních léků, tiklopidinu, solí zlata, penicilaminu, dipyridonu, metamizolu sodného, sulfamethoxazolu + trimethoprimu (biseptolu). U některých léků je riziko agranulocytózy spojeno s přítomností antigenu histokompatibility. Agranulocytóza způsobená levamisolem se vyskytuje u jedinců s HLA-B27. U Židů užívajících klozapin je léky indukovaná agranulocytóza spojena s haplotypy HLA-B38, DRB1*0402, DRB4*0101, DQB1*0201, DQB1*0302, u Evropanů užívajících klozapin se agranulocytóza vyskytuje s HLA-DR*02, DRB1*1601, DRB5*02 DRB1*0502. Důležité je také onemocnění, proti kterému se agranulocytóza vyvíjí. Riziko vzniku agranulocytózy je vysoké u pacientů s revmatoidní artritidou užívajících kaptopril, u pacientů s renálním selháním užívajících probenecid.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Jak se leukopenie vyvíjí?

Leukopenie se může objevit v důsledku narušení produkce, oběhu nebo redistribuce neutrofilů. Neutrofily jsou v těle rozloženy ve třech prostorech – kostní dřeni, periferní krvi a tkáních. Neutrofily se produkují v kostní dřeni, kterou opouští a vstupují do krve. V krvi existují dvě skupiny neutrofilů – volně cirkulující a marginální, adherentní k cévní stěně. Ty tvoří přibližně polovinu neutrofilů v krvi. Neutrofily opouštějí krevní řečiště během 6–8 hodin a pronikají do tkání.

Během chemoterapie a radioterapie odumírají mladé, aktivně proliferující buňky, tj. zásobárna kostní dřeně, a rozvíjí se myelotoxická agranulocytóza. Krvetvorba v kostní dřeni je také narušena u nádorových lézí kostní dřeně, kdy je krvetvorba v kostní dřeni vytěsňována a potlačována nádorovými buňkami. U aplastické anémie je pozorován pokles počtu myeloidních progenitorových buněk a zbývající buňky jsou funkčně defektní, postrádají dostatečnou proliferační kapacitu a podléhají apoptóze.

Při sepsi způsobuje intravaskulární stimulace neutrofilů aktivovaným komplementem 5 (C5a) a endotoxinem zvýšenou migraci neutrofilů do cévního endotelu a pokles počtu cirkulujících neutrofilů. Při sepsi se také snižuje exprese receptorů G-CSF a dochází k narušení myeloidní diferenciace.

U některých vrozených forem leukopenie, aplastické anémie, akutní leukémie a myelodysplastického syndromu dochází k narušení pluripotentních myeloidních kmenových buněk, což vede ke snížení produkce neutrofilů.

Leukopenie u parazitárních infekcí se splenomegalií (malárie, kala-azar) vzniká v důsledku zvýšené sekvestrace neutrofilů ve slezině. Při HIV infekci dochází k infikování hematopoetických progenitorových buněk a stromálních buněk v kostní dřeni, což vede ke snížení produkce neutrofilů, vzniku autoprotilátek a zvýšené apoptóze zralých leukocytů.

U vrozené leukopenie dochází k mutaci genu receptoru G-CSF a také k defektu dalších molekul zodpovědných za přenos signálu při působení G-CSF. V důsledku toho G-CSF ve fyziologických dávkách nestimuluje granulocytopoézu. Cyklická neutropenie je způsobena mutací genu kódujícího neutrofilní elastázu, v důsledku čehož je narušena interakce mezi neutrofilní elastázou, serpiny a dalšími látkami ovlivňujícími hematopoézu.

Vývoj agranulocytózy vyvolané léky, která není spojena s chemoterapií, může být způsoben toxickými, imunitními a alergickými mechanismy.

Příznaky leukopenie

Leukopenie nemá žádné specifické projevy a může být asymptomatická, její projevy jsou způsobeny přidáním infekčních komplikací, jejichž riziko vzniku závisí na hloubce a délce trvání leukopenie. Při počtu neutrofilů pod 0,1x10 ⁹ /l během prvního týdne je infekce zjištěna u 25 % pacientů a do 6 týdnů u 100 % pacientů. Důležitá je rychlost rozvoje leukopenie - pacienti, u kterých se počet neutrofilů rychle snížil, jsou náchylnější k infekčním komplikacím než pacienti s dlouhodobou neutropenií (například chronická neutropenie, aplastická anémie, cyklická neutropenie atd.).

Výskyt horečky u leukopenie je prvním a často jediným příznakem infekce. U 90 % pacientů s neutropenií je horečka projevem infekce, u 10 % se vyskytuje v důsledku neinfekčních procesů (reakce na léky, nádorová horečka atd.). U pacientů užívajících glukokortikoidní hormony může infekce probíhat bez zvýšení tělesné teploty. Téměř polovina pacientů s leukopenií má horečku s neurčeným zdrojem infekce. 25 % febrilních pacientů s neutropenií má mikrobiologicky prokázanou infekci, většina z nich má bakteriémii. U dalších 25 % pacientů je infekce diagnostikována klinicky, ale nelze ji mikrobiologicky potvrdit. K infekci pacientů s leukopenií dochází především v důsledku endogenní flóry, která kolonizovala ložiska infekce.

Izolovanou leukopenii je třeba odlišit od neutropenie u cytostatického onemocnění způsobeného chemoterapií. Cytostatické onemocnění je způsobeno odumíráním dělících se buněk kostní dřeně, gastrointestinálního epitelu, střev a kůže. Častým projevem cytostatického onemocnění je poškození jater. Spolu s infekčními komplikacemi se detekuje anémie, trombocytopenie, hemoragický syndrom, orální syndrom (otok ústní sliznice, ulcerózní stomatitida) a střevní syndrom (nekrotická enteropatie nebo neutropenická enterokolitida). Nekrotická enteropatie je akutní zánětlivý proces způsobený odumíráním buněk střevního epitelu, který se projevuje plynatostí, častou řídkou stolicí a bolestí břicha. Enteropatie vede k translokaci mikrobiální flóry s následným rozvojem sepse a septického šoku. Rozvoji septického šoku ve stavu agranulocytózy předchází nekrotická enteropatie u 46 % pacientů.

Průběh infekčního procesu u pacientů s leukopenií má své vlastní charakteristické rysy.

Pomíjivost

Od prvních příznaků infekce k rozvoji těžké sepse uplyne několik hodin. U septického šoku ve stavu agranulocytózy začíná třetina pacientů mít horečku pouze den před nástupem arteriální hypotenze. Výsledek septického šoku u pacientů s hemoblastózami ve stavu agranulocytózy nastává dvakrát rychleji než u stejné kategorie pacientů bez leukopenie.

Charakteristiky zánětlivého procesu v podmínkách leukopenie

Při infekci měkkých tkání nedochází k hnisání, lokální projevy zánětu (zarudnutí, otok, bolest) mohou být nevýznamné, zatímco celková intoxikace je výrazná. Nekrotická enteropatie často vede k perianálnímu poškození a zánětu, které jsou zjištěny u 12 % pacientů s agranulocytózou. Pneumonie ve stavu agranulocytózy probíhá bez neutrofilní infiltrace plicní tkáně. V 18 % případů nejsou v prvních 3 dnech bakteriální pneumonie žádné změny na rentgenových snímcích, lze ji detekovat pouze pomocí CT. Peritonitida, která komplikuje průběh nekrotické enteropatie, se často vyskytuje stericky, bez výrazného syndromu bolesti, peritoneální příznaky mohou chybět.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Vlastnosti patogenů

Ve stavu agranulocytózy mohou být spolu s běžnými bakteriálními patogeny infekční komplikace způsobeny patogeny, které jsou u pacientů bez leukopenie vzácné. Při prodloužené leukopenii může dojít ke spontánní myoklostridiální nekróze, která se projevuje bolestí svalů, otokem, fulminantní sepsí a septickým šokem. Diagnóza se stanoví detekcí volného plynu v intermuskulární tkáni na rentgenovém snímku nebo ultrazvuku, čímž se patogen identifikuje v krvi a postižených tkáních. Často se zaznamenávají komplikace herpesvirů způsobené viry herpes simplex, cytomegalovirem a virem Epstein-Barrové. Frekvence mykotických infekcí způsobených Candida spp a Aspergillus spp je vysoká. U každého desátého pacienta s akutním selháním ledvin, které se rozvinulo při agranulocytóze, je příčinou poškození plic Pneumocystis carinii. U více než poloviny pacientů s agranulocytózou je pneumonie vedoucí k akutnímu selhání ledvin způsobena několika patogeny najednou.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Klasifikace leukopenie

Podle trvání:

• Akutní leukopenie - trvání nepřesahuje 3 měsíce.
• Chronická leukopenie - pokud její trvání přesáhne 3 měsíce.

Existují čtyři hlavní typy chronické neutropenie:

1. kongenitální,
2. idiopatický,
3. autoimunitní,
4. cyklický.

Podle doby výskytu:

• Leukopenie může být vrozená (Kostmannův syndrom, cyklická neutropenie) nebo získaná během života.

Podle závažnosti leukopenie:

• Hloubka poklesu hladiny neutrofilů určuje riziko vzniku infekčních komplikací.

Klasifikace leukopenie podle závažnosti

Absolutní počet neutrofilů	Stupeň leukopenie	Riziko infekčních komplikací
1–1,5 x 109 /l	Snadný	Minimální
0,5–1 x 109 /l	Mírný	Mírný
/ l	Těžká (agranulocytóza)	Vysoké riziko

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Etiopatogenetická klasifikace leukopenie

Porucha tvorby neutrofilů v kostní dřeni

• dědičná onemocnění (vrozená, cyklická leukopenie),
• nádorová onemocnění,
• některé léky (léky), ozařování,
• nedostatek vitaminu B12 nebo kyseliny listové,
• aplastická anémie.

Zvýšená destrukce neutrofilů

• autoimunitní leukopenie,
• chemoterapie,
• sekvestrace neutrofilů - v přístroji umělého oběhu, v přístroji „umělé ledviny“ během HD,
• leukopenie u virových infekcí.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnóza leukopenie

Pro diagnostiku leukopenie je nutné spočítat absolutní počet neutrofilů v krvi; pouhé stanovení počtu leukocytů nestačí. U řady onemocnění může být absolutní počet neutrofilů prudce snížen, zatímco počet leukocytů v krvi zůstává normální nebo dokonce zvýšený, například v důsledku lymfocytů, blastových buněk atd. K tomu se vypočítá leukocytární vzorec, poté se sečte procento všech granulocytů a výsledný součet se vydělí 100 a vynásobí se počtem leukocytů. Neutropenie je diagnostikována, když je počet neutrofilů nižší než 1,5x109 ^/ l. Je také nutné spočítat erytrocyty a krevní destičky. Souvislost leukopenie s anémií, trombocytopenií, naznačuje možné nádorové onemocnění krevního systému. Diagnóza se potvrzuje detekcí blastových buněk v periferní krvi nebo kostní dřeni.

Studium punkce kostní dřeně a trepanační biopsie umožňuje diferenciální diagnostiku a stanovení mechanismu vývoje leukopenie (zhoršená produkce neutrofilů v kostní dřeni, zvýšená destrukce v krvi, detekce atypických nebo blastových buněk atd.).

Pokud je diagnóza nejasná, je nutné dodatečně vyšetřit krev na antinukleární protilátky, revmatoidní faktor, antigranulocytární protilátky, provést jaterní testy (transaminázy, bilirubin, markery virové hepatitidy atd.) a vyšetřit hladiny vitaminu B12 a folátů.

Při diagnostice léky vyvolané agranulocytózy, která není spojena s podáváním chemoterapeutických léků, mohou nastat potíže. Téměř 2/3 pacientů užívá více než dva léky, takže je vždy obtížné jasně určit, který z nich vedl k agranulocytóze.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Kritéria pro agranulocytózu vyvolanou nechemoterapeutickými léky

• Počet neutrofilů <0,5x109 ^/ l s horečkou nebo bez ní, klinické příznaky infekce a/nebo septický šok.
• Nástup agranulocytózy během léčby nebo do 7 dnů po první dávce léku a úplné obnovení granulocytopoézy (>1,5x109 ^/ l neutrofilů v krvi) nejpozději do jednoho měsíce po ukončení léčby.
• Kritéria pro vyloučení: anamnéza vrozené nebo imunitní leukopenie, nedávné infekční onemocnění (zejména virová infekce), nedávná chemoterapie nebo radioterapie, imunoterapie, onemocnění krve.
• U léky vyvolané necytotoxické agranulocytózy jsou počty krevních destiček, červených krvinek a hladiny hemoglobinu obvykle normální. Vyšetření kostní dřeně může vyloučit další možné příčiny agranulocytózy.
• Při lékové agranulocytóze má kostní dřeň obvykle normální nebo mírně sníženou celkovou celularitu a žádné myeloidní progenitorové buňky.
• V některých případech je pozorován deficit zralých myeloidních buněk, zatímco nezralé formy (až do stádia myelocytů) jsou zachovány – tzv. „myeloidní blok“, který může být důsledkem selektivní interakce léku/protilátky na zralých buňkách nebo představovat počáteční fázi zotavení.
• Absence myeloidních prekurzorů znamená, že než se obnoví počet leukocytů v periferní krvi, musí uplynout alespoň 14 dní.
• Naproti tomu u myeloidní blokády lze očekávat obnovení počtu bílých krvinek během 2–7 dnů.

Výskyt horečky u pacientů s agranulocytózou je indikací k diagnostickému hledání infekčního agens. Mikrobiologická diagnostika určuje volbu adekvátních antibakteriálních léčebných režimů. Infekce u pacientů s agranulocytózou je často polyetiologická, proto by detekce pouze jednoho patogenu neměla zastavit diagnostické hledání. Kromě tradičních mikrobiologických vyšetření zahrnuje vyšetření pacienta s agranulocytózou:

• detekce plísňových antigenů (mannanů, galaktomananů) v krvi, BAL, CSF,
• detekce viru herpes simplex, cytomegaloviru, viru Epstein-Barrové, jakož i protilátek proti nim v krevním séru, krevních buňkách, lavážní tekutině a mozkomíšním moku.

Diagnóza sepse u této kategorie pacientů je často pravděpodobnostní. Spolehlivá diagnóza sepse je založena na následujících příznacích:

• klinické projevy infekce nebo izolace patogenu,
• SSVR,
• identifikace laboratorních markerů systémového zánětu.

U 44 % pacientů s agranulocytózou se však vyvine horečka bez prokázaného zdroje infekce a pouze u 25 % febrilních pacientů s neutropenií je mikrobiologicky prokázána infekce. U těchto pacientů je vždy přítomno jedno z kritérií SIRS, neutropenie. Vývoj horečky u pacienta s agranulocytózou, a to i bez zdroje infekce, by měl být považován za možný projev sepse. K diagnostice sepse u pacientů s agranulocytózou lze použít takový laboratorní marker zánětlivé reakce, jako je krevní prokalcitonin. Přidání plísňových nebo virových infekcí, které se vyskytují s klinickým obrazem těžké sepse, však může být doprovázeno normální nebo mírně zvýšenou hladinou prokalcitoninu v krvi.

Nejčastější infekční komplikací u pacientů s agranulocytózou je pneumonie. Diagnóza infekčních plicních lézí u pacientů s agranulocytózou by měla zahrnovat i nejpravděpodobnější patogeny.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Screening leukopenie

Počítání počtu leukocytů v krvi, leukocytární vzorec, absolutní počet granulocytů v krvi.

Léčba leukopenie

Pacient je umístěn na samostatném oddělení (izolační místnosti). Při komunikaci s pacientem musí personál pečlivě dodržovat aseptická a antiseptická opatření (nošení roušek, mytí rukou antiseptiky atd.).

Ve většině případů leukopenie a agranulocytózy není nutná specifická léčba. Hlavní preventivní a terapeutická opatření se omezují na prevenci infekce, léčbu již vzniklých infekčních komplikací a základního onemocnění, které k leukopenii vedlo. Transfuze plné krve nebo erytrocytární hmoty, suspenze leukocytů a podávání glukokortikoidních hormonů prováděné k léčbě leukopenie by měly být považovány za chybné. Ty lze použít pouze jako součást léčby základního onemocnění, které vedlo k rozvoji leukopenie, jako je systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, některé formy akutní leukémie, autoimunitní leukopenie atd. Je třeba mít na paměti, že podávání glukokortikoidů v přítomnosti agranulocytózy dramaticky zvyšuje riziko infekčních komplikací. V závislosti na základním onemocnění (například aplastická anémie, Feltyho syndrom, autoimunitní agranulocytóza) lze k léčbě leukopenie použít splenektomii a imunosupresivní terapii (cyklosporin, cyklofosfamid, azathioprin, methotrexát atd.).

V případě nedostatku folátu je indikován vitamin B12, vitamin B12, kyselina listová v dávce do 1 mg/den, leukovorin v dávce 15 mg denně. V případě léky vyvolané nechemoterapeutické agranulocytózy je nutné vysadit lék, který by ji mohl způsobit.

Vlastnosti léčby infekčních komplikací

Hlavní metodou boje proti komplikacím způsobeným neutropenií je provádění opatření zaměřených na prevenci a léčbu infekce. Pacienti s agranulocytózou je v případě infekčních komplikací nutné umístit na izolovaná oddělení. Ve většině případů je zdrojem infekce, primárně bakteriální a plísňové etiologie, gastrointestinální trakt, proto se při rozvoji agranulocytózy střeva dekontaminují. K tomuto účelu se používají antibakteriální léky citlivé na gramnegativní flóru (ciprofloxacin), trimethoprim/sulfamethoxazol. Ten je také účinný proti infekci pneumocystis.

Pokud není přítomna bakteriální infekce, antibiotika se profylakticky nepředepisují. Pokud se objeví příznaky infekce, okamžitě se zahájí empirická antibakteriální terapie, kterou lze následně upravit s ohledem na klinicky identifikovaný zdroj infekce a/nebo mikrobiologicky potvrzené patogeny. Opožděné podávání antibiotik při agranulocytóze, zejména u gramnegativních infekcí, významně zvyšuje úmrtnost na sepsi a septický šok.

Léčba sepse a septického šoku se provádí podle zavedených pravidel. U septického šoku se pro invazivní monitorování i za přítomnosti trombocytopenie po transfuzi koncentrátu krevních destiček katetrizuje radiální nebo femorální tepna a centrální žíla je povinná. Pro invazivní monitorování u těchto pacientů, i přes leukopenii, lze použít katetrizaci plicní tepny pomocí Swan-Ganzova katétru, transpulmonální termodiluci pomocí speciálního arteriálního katétru.

U 16 % pacientů zemřelých na septický šok se ve stavu agranulocytózy objevuje masivní krvácení do nadledvin; u drtivé většiny pacientů, kteří dostávali glukokortikoidní hormony v chemoterapii, se při septickém šoku vyskytuje relativní adrenální insuficience. Zařazení malých dávek (250–300 mg denně) hydrokortizonu do terapie septického šoku je proto patogeneticky opodstatněné.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Vlastnosti respirační terapie

Úspěch respirační terapie u ARL u pacientů s leukopenií je spojen především s použitím neinvazivní ventilace. Umožňuje vyhnout se tracheální intubaci u třetiny pacientů, jejichž agranulocytóza je komplikována rozvojem ARL.

Při intubaci průdušnice a převedení pacienta na umělou plicní ventilaci se doporučuje provést časnou (v prvních 3-4 dnech) tracheostomii, což je zvláště důležité, pokud má pacient souběžný hemoragický syndrom v důsledku trombocytopenie.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Vlastnosti nutriční podpory

Leukopenie není kontraindikací enterální výživy. Pacientům s agranulocytózou je předepsána šetrná dieta bez konzervovaných potravin a nadbytku vlákniny. Stejně jako u pacientů bez leukopenie, enterální výživa zabraňuje translokaci mikroflóry ze střeva, rozvoji dysbakteriózy, zvyšuje ochranné vlastnosti sliznice a snižuje riziko sekundárních infekčních komplikací. Kromě obecně uznávaných indikací pro převedení pacientů na totální parenterální výživu je u pacientů s agranulocytózou předepsána při těžké mukozitidě, nekrotické enteropatii a klostridiové enterokolitidě.

Důležitá je otázka přístupu k enterální výživě. V případech těžké mukositidy a ezofagitidy, které se často vyskytují u pacientů s agranulocytózou, lze enterální výživu podávat nasogastrickou sondou a v případech souběžné gastroparézy, která se objevuje po chemoterapeutických kúrách, zejména při použití vinkristinu, methotrexátu a při sepsi - nasointestinální sondou. V případech dlouhodobé mukositidy a ezofagitidy je metodou volby pro enterální výživu gastrostomie. V některých případech jsou po chemoterapeutických kúrách (zejména s methotrexátem) mukositida, slinění a snížený kašlací reflex tak závažné, že se tracheostomie provádí u pacientů i bez známek respiračního selhání, aby se oddělily dýchací cesty a zabránilo se aspiraci. Použití faktorů stimulujících kolonie.

Délku a hloubku leukopenie lze zkrátit použitím mozkomíšního moku (CSF), zejména G-CSF. Účinnost a indikace pro použití CSF se liší v závislosti na příčině agranulocytózy a stavu pacienta.

V onkologii závisí indikace pro použití CSF k prevenci leukopenie a v případě febrilní leukopenie na stavu pacienta, věku, intenzitě chemoterapie, nosologii a stádiu základního onemocnění.

U léky indukované agranulocytózy může použití CSF zkrátit trvání léky indukované agranulocytózy v průměru o 3-4 dny. G-CSF nebo granulocyt-makrofágový CSF (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) se předepisuje v dávce 5 mcg/kg denně, dokud hladina granulocytů (leukocytů) nestoupne nad 1,5-2x109/l. G-CSF však nelze doporučit pro rutinní použití u léky indukované agranulocytózy, protože spolu s údaji potvrzujícími účinnost tohoto léku existují i výsledky jeho neuspokojivého použití u léky indukované agranulocytózy. Použití transfuzí granulocytového koncentrátu.

Závažnost infekčních komplikací během agranulocytózy lze snížit transfuzí granulocytového koncentrátu. Granulocytový koncentrát se na rozdíl od leukocytového koncentrátu a leukocytové suspenze získává po speciální přípravě dárců. Dárcům se 12 hodin před odběrem granulocytů podávají glukokortikoidní hormony (obvykle 8 mg dexamethasonu) a 5-10 μg/kg G-CSF subkutánně, po čemž se provádí granulocytová aferéza na speciálních automatických frakcionátorech krve. Tento režim umožňuje odebrat až (70-80)x10 ⁹ buněk od jednoho dárce. V Rusku neexistují žádné legislativní normy umožňující podávání hormonálních léků a CSF dárcům. Údaje o účinnosti použití granulocytových transfuzí k léčbě sepse u pacientů s agranulocytózou jsou protichůdné. Tato léčebná metoda má navíc velké množství vedlejších účinků (riziko přenosu virové infekce, aloimunizace, plicní komplikace). Transfuze granulocytových koncentrátů tedy zatím nelze doporučit pro rutinní použití při léčbě sepse u pacientů s agranulocytózou.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Jak se předchází leukopenii?

Prevence leukopenie vyvolané chemoterapií se obecně neprovádí. V případě dysfunkce ledvin a/nebo jater by měly být dávky chemoterapeutik sníženy, protože je možná akumulace léků, která může vést k prodloužené, někdy ireverzibilní agranulocytóze. U některých kategorií onkologických a onkohematologických pacientů se během chemoterapie provádí profylaktické podávání faktoru stimulujícího kolonie granulocytů (G-CSF), aby se zabránilo leukopenii a/nebo se zkrátila její doba trvání.

Aby se zabránilo agranulocytóze způsobené nechemoterapeutickými léky, je nutné při předepisování léků zohlednit anamnézu a indikace rozvoje leukopenie.

Prognóza leukopenie

Úmrtnost na komplikace leukopenie, které vznikají během léčby onkologických onemocnění, se pohybuje v rozmezí 4 až 30 %. Úmrtnost na léky indukovanou nechemoterapeutickou agranulocytózu se v posledních desetiletích snížila z 10–22 % v 90. letech 20. století na 5–10 % v současnosti. K tomuto poklesu došlo díky lepší péči o pacienty, adekvátní antibakteriální terapii infekčních komplikací a v některých případech i použití mozkomíšního moku. Vyšší úmrtnost je pozorována u léky indukované agranulocytózy u starších osob, stejně jako u pacientů, u kterých se rozvinula na pozadí selhání ledvin nebo byla komplikována bakteriemií a septickým šokem.

Informace pro pacienta

Při ověření, zda má pacient leukopenii nebo agranulocytózu, musí lékař pacienta informovat, že by se měl vyhýbat nedostatečně tepelně upravenému masu, syrové vodě, používat džusy, mléčné výrobky pouze v originálním balení a pasterizované výrobky. Je zakázáno jíst nemyté syrové ovoce a zeleninu. Při návštěvě veřejných míst by měl pacient nosit roušku a vyhýbat se kontaktu s lidmi trpícími respiračními onemocněními. Pokud se objeví vysoká tělesná teplota, je třeba okamžitě kontaktovat zdravotnický personál a zpravidla provést pohotovostní hospitalizaci.