Terapeutická endoskopie při krvácení

Terapeutická endoskopie pro krvácení z horní části gastrointestinálního traktu se používá již dlouhou dobu. V roce 1956 byl k zastavení krvácení úspěšně použit rigidní endoskop. V roce 1968 Palmer informoval o vizualizaci místa krvácení a tepelném působení na něj.

Ve více než 80 % případů krvácení z horní části gastrointestinálního traktu samo zastaví, a proto pacienti potřebují pouze konvenční symptomatickou terapii. Spontánní krvácení obvykle ustane do 12 hodin. U většiny pacientů krvácení ustane před přijetím do nemocnice. K relapsu krvácení po jeho zastavení konzervativními metodami obvykle dochází během prvních 3 dnů. V případech pokračujícího krvácení nebo jeho relapsu jsou metodou volby endoskopické metody zástavy. Jejich účinnost je poměrně vysoká. Pouze méně než 10 % pacientů vyžaduje urgentní chirurgický zákrok k zastavení krvácení.

Indikace pro endoskopickou kontrolu krvácení.

1. Krvácení mírné intenzity.
2. Silné krvácení u pacientů s absolutním chirurgickým rizikem pro stabilizaci stavu.

Metody endoskopické zástavy gastrointestinálního krvácení

1. Koagulace krevních bílkovin pomocí cíleného podávání léků: 96stupňový alkohol, tanin, collargol atd., s cílem zhutnění hemoragické sraženiny.
2. Hypotermický účinek na krvácející cévu: ethylchlorid, zkapalněný oxid uhličitý atd. Tyto přípravky se aplikují teflonovými nebo polyethylenovými katétry. Katétr by měl mít zúžený lumen v oblasti distálního konce; k tomu se katétr v oblasti distálního konce přetáhne nad plamen. Během aplikace se tvoří velké množství páry; pro její evakuaci bioptickým kanálem se katétr výrazně zmenší. Po aplikaci ethylchloridu se provádí dvojnásobná nebo trojnásobná výměna vzduchu, aby se zabránilo spalování pro elektro- nebo fotokoagulaci. Ethylchlorid se aplikuje injekční stříkačkou, maximálně 20 ml najednou. Hemostatický účinek je krátkodobý a vyžaduje konsolidaci.
3. Hydraulická tamponáda tkání v krvácející oblasti. Provádí se pomocí injekční jehly. Důležitou podmínkou je zavedení tekutiny do submukózní vrstvy, což vede ke kompresi cév této vrstvy. Spolehlivost hemostázy se zvyšuje přidáním vazokonstriktorů (efedrin, mezaton, androxon) do tekutiny. Efedrin není příliš vhodný kvůli krátké době účinku. Není vhodné používat novokain, který má výrazný antispasmodický účinek. Pro hydraulickou tamponádu se používá fyziologický roztok od 20 do 70 ml. Infiltrace začíná distálními úseky a poté se přesouvá k proximálním. Tamponáda se provádí 3-4 injekcemi, přičemž se ulcerózní defekt zmenšuje a krvácení se zastavuje. Pokud není možné proniknout do bulbu dvanáctníku v případě vředu bulbu, lze tamponádu provést přes submukózní vrstvu pyloru, přičemž se infiltrují všechny stěny ze 4 vpichů. Jehla by měla být zaváděna a ustupovat od okraje vředu o 0,5-0,6 cm. Účinek tamponády trvá 2-2,5 hodiny.
4. Mechanické působení na místo krvácení aplikací filmotvorných aplikací. Používají se filmotvorné aerosoly a lékařské lepidlo: BF, MK-6, MK-7, MK-8 atd. Mohou být použity jako prostředek ke zpevnění koagulovaných tkání po fotokoagulaci a elektrokoagulaci. Aplikují se katétrem pomocí injekční stříkačky. Aerosolové adhezivní kompozice lze použít k primárnímu zastavení drobného krvácení nebo k fixaci hemoragické sraženiny a fibrinu pokrývajícího oblast eroze sliznice. Při aplikaci aplikací je nutné dodržovat řadu pravidel:
   1. Film musí zůstat na povrchu defektu sliznice po dlouhou dobu. Toho se dosáhne vhodnou přípravou defektu: očistí se od krve, hrudek jídla a hlenu proudem vody a osuší se éterem nebo lihem;
   2. Filmotvorné roztoky se nejlépe aplikují „shora dolů“, tj. s pacientem na „nemocné“ straně (například v případě vředu malé křivosti žaludku - na pravé straně), což podporuje dobré vyplnění defektu a zabraňuje tomu, aby se lék dostal na optiku endoskopu. Lék by měl být do katétru zaváděn pod mírným tlakem, aby nedošlo k jeho rozstřiku na velkou plochu;
   3. během aplikace roztoků by žaludek a dvanáctník neměly být příliš nafouknuté vzduchem, protože když se orgány zhroutí, je narušen kontakt filmu se dnem defektu;
   4. Ihned po aplikaci se do katétru vstříkne 1–2 ml acetonu, aby se zabránilo ucpání vytvořeným filmem. Po vyjmutí endoskopu se konec katétru očistí od lepidla acetonem a katétr se z endoskopu vyjme.

Tato metoda zabraňuje utěsnění bioptického kanálu endoskopu polymerní fólií a vyřazení zařízení z provozu. Doporučuje se ji aplikovat denně, protože polymerní fólie se může fragmentovat do 24 hodin, po kterých se defekt odhalí.

5. Infiltrace tkáně lepidlem. Lepidlo se vstříkne do submukózní vrstvy pomocí flexibilní jehly nebo injektoru bez jehly. Nebezpečí této metody je spojeno s možností vzniku flegmóny.
6. Elektrotermokoagulace. Používají se mono- a bipolární elektrody. Aby se zabránilo zaplavení zdroje krvácení krví, je nutné krvácející oblast omýt ledovou vodou a někdy je nutné změnit polohu pacienta. Expozice monopolární elektrodou by neměla překročit 2-3 sekundy a bipolární elektrodou 4-5 sekund. S prodlužující se dobou expozice prudce roste riziko perforace a vzniká nadměrné množství kouře, což komplikuje endoskopii a vyžaduje častější aspiraci. Je nutné vždy vidět místo krvácení; koagulace není povolena, pokud není viditelné. Koagulaci je vhodné zahájit bodovou dehydratací tkání podél obvodu vředu od 4-7 zón, ustupujíc od okraje vředu o 2-4 mm. Poté se defekt vředu omyje od tekuté krve a provede se cílená koagulace. Koagulace cév v oblasti dna vředu je kontraindikována.

Během koagulace monopolární elektrodou se nekrotická oblast rozšíří na sliznici během 2 sekund, do submukózní vrstvy během 4 sekund, do svalové vrstvy během 6-7 sekund a do serózní membrány během 10 sekund. Během koagulace bipolární elektrodou se nekrotická oblast rozprostírá podél sliznice, nikoli hluboko do ní – koagulace je méně nebezpečná.

7. Laserová fotokoagulace. Poskytuje dobrý hemostatický účinek. Dno defektu je pokryto filmem sražené krve a zóna koagulační nekrózy zasahuje do submukózní vrstvy žaludeční stěny. Ve svalové a serózní vrstvě se pozoruje zánětlivý edém a stáze v malých cévách. Kromě toho se při použití laserového záření v důsledku odpařování tekutiny z tkání zaznamenává zvrásnění a zmenšení velikosti defektů poškození, což vede ke kompresi a trombóze cév. Používá se laserové záření s krátkou vlnovou délkou: neodym (vlnová délka 1,06 μm), argon (0,6 μm) a měď (0,58 μm).

Indikací pro použití laserového záření je probíhající krvácení u akutních a chronických vředů, poškození sliznic, křečových žil a rozpadajících se nádorů. Předpokladem pro úspěšné použití laserového záření je dobrá viditelnost zdroje krvácení. Přítomnost krve a jejích sraženin prudce snižuje účinnost fotokoagulace v důsledku absorpce energie krví. V případě probíhajícího krvácení je nutné zdroj od krve a jejích sraženin zbavit. Směr laserového paprsku během elektrokoagulace by měl být tečný, zatímco během řezání by měl být kolmý. Délka účinné expozice závisí na povaze zdroje krvácení, průměru cév, výkonu záření a dalších faktorech.

8. Sklerotizující terapie. Používá se ke sklerotizaci křečových žil jícnu. Někdy se injektuje do tkáně podél obvodu ulcerózního defektu v žaludku a dvanáctníku. Sklerotizující činidlo (tetradecylsulfát sodný, varikocid, trombovar atd.) se podává endo- a perivaskulárně. Nejvýraznějšího účinku se dosahuje kombinovaným podáním. Podává se jehlou, počínaje od distálních úseků, a druhá injekce se provádí proximálněji. Během jedné manipulace se podává až 5 ml. Opakované podání lze provést po 3-4 dnech, kdy otok ustoupí a hrozba flegmóny mizí.
9. Ořezání nebo podvázání cév a tkání v krvácející oblasti.
10. Balónková tamponáda jícnu, žaludku a dvanáctníku sondami typu Blakemore.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]