Léčba kloubního a srdečního revmatismu antibiotiky a dalšími přípravky

Častým systémovým onemocněním pojivové tkáně a cév je revmatismus. Podívejme se na vlastnosti jeho léčby antibiotiky, druhy léků.

Nejčastěji má revmatismus infekčně-alergický původ. Onemocnění se může vyvinout v důsledku komplikací akutní streptokokové infekce u dětí a dospívajících ve věku 7-15 let, u lidí s oslabenou imunitou a u starších pacientů.

Hlavní faktory při rozvoji revmatismu:

• Dědičná predispozice.
• Věk pacientů se pohyboval od 3 do 15 let.
• Častá infekční onemocnění nosohltanu a onemocnění streptokokové etiologie.
• Ženské pohlaví.
• Přítomnost proteinového markeru B-buněk D8/17 v těle.

Ve většině případů se revmatismus vyskytuje v důsledku předchozí akutní nebo chronické infekce nosohltanu způsobené streptokokovými mikroorganismy a jejich toxiny.

Rozlišují se následující hlavní typy lokalizace zánětlivého procesu:

• Revmokarditida je patologie, která postihuje srdeční membrány (myokard, perikard, endokard).
• Revmopleuritida je onemocnění plic, pohrudnice a průdušek.
• Revmatoidní artritida je kožní forma revmatismu.
• Revmatická polyartritida je onemocnění kloubů.
• Revmochorea je revmatická forma vaskulitidy malých mozkových cév.

Ve vzácných případech je diagnostikováno revmatické poškození vnitřních orgánů, stejně jako revmonefritida, revmohepatitida. K identifikaci onemocnění pojivové tkáně a cév se používají následující diagnostické metody: EKG, rentgen, ultrazvuk, různé laboratorní testy.

Při prvním podezření na revmatismus je nutné zahájit léčbu. Bez správné diagnózy a včasné terapie může patologie vést k vážným problémům. Nejzávažnější komplikací je těžká srdeční vada. Léčbu provádí revmatolog.

Indikace antibiotika na revmatismus

Hlavní indikace pro použití antibiotik u revmatismu jsou založeny na infekčních lézích pojivové tkáně a cév.

Hlavní fáze léčby:

1. Vzhledem k tomu, že všechny formy onemocnění jsou spojeny se streptokokovou infekcí, vynakládá se veškeré úsilí na její potlačení. K tomuto účelu se používají různé antibakteriální léky.
2. Ve druhé fázi se používají hormonální látky, které zastavují intenzivní zánětlivý proces a zabraňují destruktivním změnám.
3. V poslední fázi se provádí imunomodulační terapie. Může být předepsána fyzioterapie, sanatorium a dispenzární léčba.

První fáze trvá 1–3 měsíce a lze ji provést v nemocničním prostředí. Pokud je diagnostikován srdeční revmatismus, provádí se léčba v kardiorevmatologických ambulancích. Lékový základ antirevmatické terapie tvoří antimikrobiální, antibiotické, protizánětlivé léky, kortikosteroidy, léky proti bolesti a antihistaminika.

K odstranění streptokokové infekce, tj. primární příčiny revmatismu, se nejčastěji používají beta-laktamová antibiotika: Amoxicilin, Fenoxymethylpenicilin, Cefadroxil, Benzathinepenicilin a další. Pokud je onemocnění vleklé nebo má chronickou formu, pak se používají cytostatika: Endoxan, Azathioprin, 6-merkaptopurin, Chlorbutin a další. Ve zvláště závažných případech jsou indikována imunosupresiva. Potlačují hyperreakci imunitního systému na infekční agens.

[ 1 ]

Formulář vydání

Antibiotika na revmatismus se dodávají v několika formách. Léky vybírá lékař v závislosti na typu onemocnění a jeho lokalizaci. Hlavní lékové formy jsou:

• Tablety, kapsle, suspenze a granule pro roztok k perorálnímu podání.
• Intravenózní a intramuskulární injekce.
• Mast, krém a gel pro místní použití.

Na základě stádia revmatického procesu a tělesných charakteristik pacienta lékař předepíše lék. Správně zvolený lék eliminuje infekční agens a zabraňuje vzniku komplikací.

Jména

Existuje mnoho antibiotických léků pro léčbu revmatických onemocnění pojivové tkáně a cév. Názvy léků jsou ve většině případů založeny na aktivních složkách obsažených v jejich složení nebo v závislosti na farmakoterapeutické skupině.

Podívejme se na názvy nejúčinnějších léků a vlastnosti jejich použití:

1. Oxacilin

Antibiotikum ze skupiny penicilinů. Účinné proti mikroorganismům rezistentním na benzylpenicilin a fenoxymethylpenicilin. Nízká toxicita. K dispozici ve formě tablet a kapslí po 250 mg, v lahvičkách po 250 mg s destilovanou vodou 500 mg.

• Indikace k použití: různá infekční onemocnění způsobená bakteriemi rezistentními na benzylpenicilin a fenoxymethylpenicilin. Zánět kostní dřeně a přilehlé kostní tkáně, pneumonie, empyém, flegmóna, cholecystitida, infekce ran, pyelitida, cystitida, infikované popáleniny. Způsob podání a dávkování jsou individuální pro každého pacienta. Délka léčby je obvykle 7-10 dní, ale v případě potřeby může být prodloužena na 2-3 týdny.
• Nežádoucí účinky: kožní alergické reakce, různé gastrointestinální potíže.
• Kontraindikace: přecitlivělost na složky léku, alergické reakce v anamnéze.

2. Penicilin

Antibiotikum s baktericidními vlastnostmi. Má široké spektrum účinku. Účinné proti streptokokům a treponemám. K dispozici ve formě suché injekční látky v lahvičkách. Prášek je dodáván s rozpouštědlem.

• Indikace k použití: různá infekční a zánětlivá onemocnění, léčba a prevence revmatismu, spály, erysipelu, tonzilitidy a dalších patologií.

• Způsob podání: děti do 12 let, 1-2 injekce po 0,6 milionu IU každé 4 týdny. Děti starší 12 let a dospělí, 1-2 injekce po 1,2 milionu IU každé 4 týdny. Průběh léčby je individuální pro každého pacienta a určuje jej lékař.
• Nežádoucí účinky: různé alergické reakce, stomatitida, erythema multiforme, lokální reakce.
• Kontraindikace: přecitlivělost na penicilinová antibiotika, alergické reakce v anamnéze.

3. Piperacilin

Baktericidní antibiotikum ze skupiny penicilinů pro parenterální použití. Má široké spektrum účinku, je účinné proti většině grampozitivních, gramnegativních, aerobních a anaerobních mikroorganismů. Je k dispozici v ampulích ve formě prášku k injekčnímu podání.

• Indikace k použití: infekce kostí, kloubů, kůže a měkkých tkání, sepse, peritonitida, meningitida, empyém žlučníku a pohrudnice, endometritida, cholangitida, absces, prevence pooperačních infekcí.
• Způsob podání: lék se podává intravenózně (kapačkou nebo tryskou). U středně závažných infekcí se předepisuje 100–200 mg/kg tělesné hmotnosti ve 2–4 injekcích. U závažných infekcí až 200–300 mg/kg tělesné hmotnosti ve 3–4 injekcích. Maximální denní dávka je 24 g. Dětem se podává 100–200 mg/kg tělesné hmotnosti 2–4krát denně. Ve zvláště závažných případech lze denní dávku zvýšit na 200–300 mg/kg tělesné hmotnosti ve 2–4 injekcích.
• Nežádoucí účinky: alergické reakce, bronchospasmy, zánět spojivek, rýma, nevolnost, zvracení, střevní poruchy, změny krevního obrazu. Možné jsou i lokální reakce: flebitida, zánět.
• Kontraindikace: přecitlivělost na peniciliny. S opatrností se předepisuje během těhotenství a kojení, pacientům náchylným k alergickým reakcím.

4. Fenoxymethylpenicilin

Antimikrobiální látka, která má podobný mechanismus účinku jako přípravky na bázi benzylpenicilinu. Při perorálním podání se dobře vstřebává, je málo toxická a nemá kumulativní vlastnosti. Je k dispozici ve formě tablet a prášku pro přípravu suspenze.

• Indikace k použití: revmatismus, infekce kostí a měkkých tkání, spála, zánět průdušek a plic, tonzilitida, erysipel a další onemocnění způsobená mikroorganismy citlivými na lék. Dávkování stanoví ošetřující lékař individuálně pro každého pacienta.
• Nežádoucí účinky: podráždění ústní sliznice a gastrointestinálního traktu, stomatitida, faryngitida.
• Kontraindikace: intolerance na složky léku a onemocnění se zhoršenou absorpcí z gastrointestinálního traktu. S opatrností se předepisuje v případě alergických reakcí v anamnéze.

5. Erytromycin

Antimikrobiální látka s podobným účinkem jako peniciliny. Účinná proti grampozitivním a gramnegativním mikroorganismům. Lépe snášena než peniciliny, takže může být použita v případě alergie na tento typ antibiotik. Terapeutické dávky mají bakteriostatický účinek. Rezistence na antibiotikum se rychle rozvíjí. K dispozici ve formě enterosolventních tablet a 1% masti.

• Indikace k použití: různá infekční onemocnění, zánět kostní dřeně a přilehlé kostní tkáně, peritonitida, hnisavé zánětlivé procesy, pneumonie, plicní onemocnění, septické stavy, erysipel, syfilis, meningitida. Mast se používá při pustulózních kožních lézích, infikovaných ranách, proleženinách.
• Způsob podání: dávka pro pacienty starší 14 let je 250 mg, u závažných onemocnění 500 mg, každé 4-6 hodiny 1-1,5 hodiny před jídlem. Dětem se předepisuje denní dávka 20-40 mg/kg (ve 4 dávkách).
• Nežádoucí účinky: nevolnost, zvracení, střevní poruchy, dysfunkce jater, alergické reakce.
• Kontraindikace: přecitlivělost na složky léku, závažná porucha funkce jater, alergické reakce v anamnéze.

6. Naproxen (není antibiotikum)

Derivát kyseliny propionové s protizánětlivými, antipyretickými a analgetickými vlastnostmi. Má několik forem uvolňování: tablety, suspenze pro perorální podání, rektální čípky.

• Indikace k použití: různá zánětlivá a degenerativní onemocnění pohybového aparátu. Předepsáno pro revmatoidní artritidu, osteoartrózu, syndrom silné bolesti, infekční a zánětlivá onemocnění ORL orgánů, syndrom horečky.
• Způsob podání: 500-750 mg dvakrát denně, maximální denní dávka by neměla překročit 1,75 g. Pokud se lék používá jako udržovací terapie, předepisuje se 500 mg dvakrát denně. Pro děti je preferovanou lékovou formou suspenze.
• Nežádoucí účinky: erytém sliznice, nevolnost, zvracení, bolestivé pocity v epigastriu, kožní alergické reakce, bolesti hlavy, ospalost a tinnitus, erozivní a ulcerózní léze gastrointestinálního traktu, ztráta sluchu, pálení žáhy. K léčbě je indikována výplach žaludku; dialýza je neúčinná.
• Kontraindikace: intolerance na složky léku, erozivní a ulcerózní léze gastrointestinálního traktu, recidivující polypóza nosu a vedlejších nosních dutin, těhotenství a kojení, pacienti mladší 1 roku, potlačení krvetvorby v kostní dřeni.
• Předávkování: nevolnost, zvracení, zvýšená ospalost, dyspeptické poruchy. K léčbě je indikována výplach žaludku a podání aktivního uhlí.

7. Nimesil (není antibiotikum)

Protizánětlivé, analgetické a antipyretické činidlo. Jeho princip účinku je založen na inhibici syntézy prostaglandinů. Léčivo potlačuje syntézu prostaglandinů v místě zánětu. Nimesil je dostupný ve formě granulí pro přípravu léčivé suspenze.

• Indikace k použití: bolestivé syndromy různého původu, degenerativní a zánětlivá onemocnění pohybového aparátu, cévní, gynekologické a urologické patologie, infekční a zánětlivá onemocnění.
• Způsob podání: lék je předepisován pouze dospělým pacientům. Nimesil se užívá perorálně v dávce 200 mg denně, rozdělené do dvou dávek. Průběh léčby určuje ošetřující lékař.
• Nežádoucí účinky: závratě a bolesti hlavy, zvýšená ospalost, nervozita, tachykardie, návaly horka, nevolnost, zvracení, poruchy střev, poruchy dýchání a zraku, zvýšení jaterních enzymů, dysurie, anémie, trombocytopenie.
• Kontraindikace: žaludeční a dvanáctníkový vřed, krvácení do gastrointestinálního traktu, těhotenství a kojení, intolerance na složky léku, diabetes 2. typu, pálení žáhy, nevolnost, průjem, městnavé srdeční selhání, arteriální hypertenze, dětští pacienti.
• Předávkování se projevuje výraznějšími nežádoucími účinky. K jejich odstranění je indikována výplach žaludku a podání enterosorbentů. Následně je indikována symptomatická a podpůrná terapie.

8. Prednisolon (není antibiotikum)

Syntetický analog kortizonu a hydrokortizonu. Má výrazné protizánětlivé, protišokové, antitoxické a antiexsudativní, antialergické vlastnosti. Má několik forem uvolňování: tablety, ampule se suspenzí pro injekce, mast v tubách 0,5%.

• Indikace k použití: difúzní léze pojivové tkáně a cév, revmatismus, infekční nespecifická polyartritida, leukémie, bronchiální astma, neurodermatitida, ekzém, hemolytická anémie, šok a kolaps. Lék se používá při chronické a atypické konjunktivitidě, zánětu rohovky, symptomatickém zánětu oční bulvy.
• Způsob podání: dávkování se stanoví individuálně pro každého pacienta. V akutních stavech se předepisuje 20-30 mg denně. Udržovací dávka je 5-10 mg denně. Suspenze pro injekční podání se používá intraartikulárně, intramuskulárně a infiltrací (impregnací tkáně). Podání musí probíhat za přísného dodržování asepse (sterility). Léčebný cyklus by neměl přesáhnout 10-14 dní.
• Nežádoucí účinky: hirsutismus, osteoporóza, hemoragická pankreatitida, hyperglykémie, snížená odolnost vůči infekcím, abstinenční syndrom, adrenální insuficience.
• Kontraindikace: těžké formy hypertenze, těhotenství, diabetes mellitus, žaludeční a dvanáctníkový vřed, aktivní tuberkulóza.
• Předávkování: Nebyly zjištěny žádné toxické účinky. Možné mírné gastrointestinální poruchy, neuralgie, alergické reakce. K léčbě je indikována symptomatická terapie.

9. Triamcinolon (není antibiotikum)

Glukokortikosteroid s protizánětlivými, antialergickými a imunosupresivními vlastnostmi. K dispozici ve formě tablet, masti a 0,1% krému.

• Indikace k použití: revmatismus, akutní alergické reakce, alergická kožní onemocnění, erythema multiforme, bronchiální astma, onemocnění hematopoetického systému, nefrotický syndrom, revmatoidní artritida, kolagenózy, virová hepatitida, akutní pankreatitida.
• Způsob podání: Dospělým pacientům se předepisuje 4–40 mg denně. Po zlepšení stavu pacienta se dávka snižuje o 1–2 mg každé 2–3 dny, aby se dosáhlo minimálních udržovacích hodnot. Dětem se předepisuje 0,5–1 mg/kg tělesné hmotnosti denně.
• Nežádoucí účinky: zvýšený krevní tlak, zhoršení peptického vředu, myopatie, osteoporóza, gastrointestinální vředy, zvýšená hladina glukózy v krvi, bolesti hlavy a závratě.
• Kontraindikace: myastenie, novotvary s metastázami, dvanáctníkové a žaludeční vředy, hypertenze, selhání ledvin, akutní psychóza, aktivní tuberkulóza, diabetes mellitus, těhotenství, syfilis, virová onemocnění, mykózy.

K léčbě revmatismu se nejčastěji používají následující antibakteriální látky: azithromycin, amoxicilin, klarithromycin, erythromycin, bicilin-5. Často se používají i penicilinové léky. Používají se dlouhodobě a velmi často k prevenci komplikací revmatické karditidy.

Kromě antibiotik se k léčbě používají glukokortikosteroidní hormony v kombinaci s nesteroidními protizánětlivými léky. V tomto případě platí, že čím akutnější je onemocnění, tím lepší je účinek glukokortikosteroidů. Protizánětlivé léky: Brufen, Aspirin, Butadion, Indomethacin se používají v průběhu celé terapie. Komplexní léčba umožňuje dosáhnout výrazného a trvalého terapeutického účinku, a to jak v případě poškození kloubů, tak i kardiovaskulárního systému.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Farmakodynamika

Mechanismus účinku antibiotik na revmatismus závisí na složkách, které jsou jeho součástí. Farmakodynamika většiny léků je prezentována následujícím algoritmem:

• Stabilizace lysozomálních membrán.
• Inhibice oxidativní fosforylace a snížení zánětlivého procesu.
• Inhibice proteolytické aktivity.
• Zastavení proliferace buněčných elementů v lézi.
• Vliv účinných látek na metabolismus kolagenních proteinů a mukopolysacharidů.

Léky používané k léčbě lézí pojivové tkáně, kloubů a cév mají široké spektrum účinku. To zajišťuje rychlé zničení patogenní infekce.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Farmakokinetika

Klinická účinnost antibiotik používaných k léčbě revmatismu závisí na jejich složení. Farmakokinetika je reprezentována procesy absorpce, distribuce, metabolismu a vylučování aktivních složek. Většina antibiotik proniká fyziologickými bariérami těla, tj. vstupuje do všech orgánů, tkání a tekutin.

Bez ohledu na formu uvolňování se antibiotika rychle vstřebávají a distribuují po celém těle, což poskytuje terapeutický účinek. Rychlost metabolismu a vylučování závisí na stupni vazby na plazmatické bílkoviny. Antibiotika podléhají enzymatickému působení, tj. jsou metabolizována za vzniku neaktivních metabolitů a toxických produktů. Řada léků má prodloužený účinek.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dávkování a aplikace

Před předepsáním antibiotika je nutné určit citlivost mikroflóry, která onemocnění způsobila. Způsob podání a dávkování závisí na stádiu revmatického onemocnění, jeho lokalizaci, věku pacienta a dalších individuálních charakteristikách jeho těla. Dávkování předepisuje lékař.

Léčba může trvat 5 až 10 dní. V obzvláště závažných případech se terapie prodlužuje na dva týdny. Pro dosažení účinných výsledků může být předepsána komplexní léčba, tj. užívání několika léků různých farmakoterapeutických skupin a forem uvolňování. Po užívání antibiotik jsou pacientovi předepsány léky k obnovení střevní mikroflóry, léky obsahující živé bakterie.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Antibiotika pro revmatismus kloubů

Zánětlivé onemocnění kloubů, které se vyskytuje na pozadí vícenásobných infekcí, je revmatismus. Léčba této patologie je založena na potlačení patogenu a obnovení motorické aktivity. Antibiotika pro revmatismus kloubů se s tímto úkolem vyrovnávají lépe než jiné léky.

Tato patologie má zpravidla infekčně-alergickou povahu a je charakterizována destrukcí pojivové tkáně svalů, kloubů, vnitřních orgánů a dokonce i kardiovaskulárního systému. První příznaky onemocnění se objevují v dospívání a začínají nepohodlím a křupáním v kloubech. Velmi často se těmto příznakům nevěnuje pozornost a začínají se zhoršovat. Nejčastěji k exacerbaci dochází s nástupem chladného počasí, protože hypotermie je jedním z faktorů, které patologii vyvolávají.

Hlavní příznaky revmatismu kloubů:

• Prudký nárůst tělesné teploty na 39 °C.
• Zvýšená slabost a pocení.
• Bolest a křupání v kloubech.
• Zarudnutí a otok kůže nad kloubem.
• Ztuhlost pohybu.
• Deformace malých kloubů.

Onemocnění je charakterizováno symetrickým poškozením velkých kloubů: kolen, loktů, kotníků. Úplně první a nejdůležitější fází léčby je farmakoterapie.

Podívejme se na nejúčinnější antibiotika pro revmatismus kloubů:

1. Amoxicilin

Baktericidní antibiotikum ze skupiny polosyntetických penicilinů. Má široké spektrum účinku proti grampozitivním a gramnegativním mikroorganismům. Je kyselinovzdorné, rychle a úplně se vstřebává ve střevě. Je k dispozici ve formě tablet s enterosolventním potahem, kapslí, roztoku a suspenze pro perorální podání a suché látky pro injekce.

• Indikace k použití: infekce způsobené bakteriemi citlivými na lék, bronchitida, pneumonie, pyelonefritida, zánět močové trubice a tenkého střeva, kapavka.
• Způsob podání: dávkování se stanoví individuálně pro každého pacienta. Dospělí pacienti a děti starší 10 let se předepisují v dávce 500 mg 2–3krát denně. Děti do 10 let s hmotností nižší než 40 kg se předepisuje v dávce 250–125 mg 2–3krát denně.
• Nežádoucí účinky: kožní alergické reakce, zánět spojivek, bolest kloubů, horečka, nevolnost, zvracení, střevní poruchy. Ve vzácných případech se může vyvinout superinfekce.
• Kontraindikace: intolerance penicilinu, infekční mononukleóza. Lék je předepisován se zvláštní opatrností během těhotenství a kojení, s tendencí k alergickým reakcím na cefalosporiny.

1. Ampicilin

Polosyntetické antibiotikum, nerozkládá se v kyselém prostředí a po perorálním podání se dobře vstřebává. Působí na grampozitivní mikroorganismy citlivé na benzylpenicilin. Je také účinný proti řadě gramnegativních mikroorganismů. Může být použit při onemocněních způsobených smíšenými infekcemi. Je k dispozici ve formě tablet a kapslí k perorálnímu podání, prášku pro přípravu suspenze.

• Indikace k použití: pneumonie, bronchopneumonie, tonzilitida, peritonitida, cholecystitida, sepse, infekce močových cest, hnisavé léze a další zánětlivé reakce způsobené mikroorganismy citlivými na lék.
• Způsob podání: dospělí 500 mg 4-6krát denně, děti 100 mg/kg. Délka léčby je zpravidla 5-10 dní, ale v případě závažných infekcí se lék užívá 2-3 týdny.
• Nežádoucí účinky: kožní alergické reakce, ve vzácných případech – anafylaktický šok. K jejich odstranění je nutné provést desenzibilizační terapii.
• Kontraindikace: přecitlivělost na peniciliny, selhání jater, bronchiální astma, senná rýma.

3. Benzathin penicilin

Baktericidní činidlo s prodlouženým účinkem. Působí na citlivé mikroorganismy, je účinné proti stafylokokům, treponemám a streptokokům. Vyrábí se ve formě suché látky pro injekce, doplněné speciálním rozpouštědlem.

• Indikace k použití: léčba a prevence exacerbací revmatismu, spály, erysipelu, syfilisu, tonzilitidy, infekcí ran, infekčních komplikací během tonzilektomie a po extrakci zubu.
• Způsob podání: lék se podává intramuskulárně. U revmatismu se pacientům starším 12 let předepisuje 1–2 injekce po 1,2 milionu U každé 4 týdny. Pacientům mladším 12 let se předepisuje 1–2 injekce po 0,6 milionu U každé 4 týdny.
• Nežádoucí účinky: různé alergické reakce, stomatitida, dermatitida, erythema multiforme, lokální reakce.
• Kontraindikace: přecitlivělost na penicilinová antibiotika. Lék je předepisován s opatrností pacientům s intolerancí cefalosporinů a anamnézou alergických reakcí.

4. Dalekohled

Polosyntetické antibiotikum ze skupiny makrolidů. Má baktericidní a bakteriostatický účinek. Účinné proti grampozitivním a gramnegativním bakteriím, anaerobům a intracelulárním mikroorganismům.

• Indikace: infekční a zánětlivá onemocnění, sinusitida, otitida, tonzilofaryngitida, infekce dolních cest dýchacích, infekce kůže a měkkých tkání, mykobakteriální infekce. Dávkování je individuální pro každého pacienta, proto jej předepisuje lékař.

• Kontraindikace: těžká jaterní dysfunkce, hepatitida, porfyrie, časné těhotenství, přecitlivělost na aktivní složky léku.

• Nežádoucí účinky: nevolnost, zvracení, střevní poruchy, stomatitida, bolesti břicha, žloutenka, závratě a bolesti hlavy, nespavost, kožní alergické reakce. Možné jsou i dočasné změny chuťových vjemů.

5. Brufen (není antibiotikum)

NSAID s analgetickými, bolest tlumícími, protizánětlivými a antipyretickými vlastnostmi. Jeho mechanismus účinku je založen na inhibici syntézy prostaglandinů. Léčivo je dostupné ve formě enterosolventních tablet, dražé, kapslí, krému a rektálních čípků.

• Indikace k použití: revmatoidní artritida, osteoartróza, kloubní syndrom, mimokloubní revmatismus, poškození měkkých tkání, šlach, vazů, stavy se středně silným bolestivým syndromem, zubní a pooperační bolest, migréna, horečka, polymyozitida, artróza, zánět měkkých tkání a kloubů, lumbago, sportovní úrazy, podvrtnutí.
• Návod k použití: Dospělí 1,2–1,8 g v několika dávkách, maximální denní dávka by neměla překročit 2,4 g. Dětem se předepisuje 20 mg/kg tělesné hmotnosti v několika dávkách. V závažných případech juvenilní revmatoidní artritidy lze dávku zvýšit na 40 mg/kg denně v několika dávkách. Léčebná kúra trvá 2–3 týdny.
• Nežádoucí účinky: zažívací potíže, kožní alergické reakce, gastrointestinální krvácení, nefrotický syndrom, trombocytopenie.
• Kontraindikace: žaludeční a dvanáctníkový vřed, bronchiální astma, bronchospasmus, rýma, kopřivka, těhotenství a kojení. S opatrností se předepisuje pacientům s onemocněním ledvin a jater, srdečním selháním.

6. Butadion (není antibiotikum)

Analgetický, protizánětlivý a antipyretický přípravek. K dispozici ve formě tablet s enterosolventním potahem. Používá se při revmatismu, infekční nespecifické polyartritidě, chorei minor, Bechtěrevově chorobě, nodulárním erytému. Lék se užívá v dávce 100-150 mg 2-4krát denně, délka léčby je 2-5 týdnů.

Mezi nežádoucí účinky patří bolest žaludku, kožní vyrážky a anémie. Možné jsou také vředy gastrointestinální sliznice a hematurie. Butadion je kontraindikován při žaludečních a dvanáctníkových vředech, poruše funkce jater a ledvin, poškození krvetvorných orgánů, arytmii a oběhovém selhání.

7. Voltaren (není antibiotikum)

Protizánětlivé, analgetické a antipyretické léčivo ze skupiny NSAID. Obsahuje léčivou látku - diklofenak. Jeho mechanismus účinku je spojen s poruchou metabolismu kyseliny arachidonové a snížením syntézy prostaglandinů. Má několik forem uvolňování: injekční roztok, enterosolventní tablety a rektální čípky.

• Indikace k použití: osteoartritida, bolesti zad, revmatoidní artritida, spondyloartritida, dna, extraartikulární onemocnění měkkých tkání revmatické povahy, primární dysmenorea a další gynekologická onemocnění, migrény. Dávkování se volí individuálně pro každého pacienta.
• Nežádoucí účinky: různé gastrointestinální poruchy, kožní alergické reakce, bolesti hlavy a závratě, zvýšené jaterní enzymy, hypertenze, tachykardie, poruchy sluchu a zraku, změny chuti.
• Kontraindikace: přecitlivělost na složky léku, intolerance na analgin, žaludeční vředy, poruchy hematopoetického systému, bronchospasmus, pozdní těhotenství, pacienti mladší 6 let, závažné poškození funkcí ledvin, jater a kardiovaskulárního systému.
• Předávkování: bolest v epigastrické oblasti, nevolnost, zvracení, křeče. K jejich odstranění jsou indikovány enterosorbenty, výplach žaludku a další symptomatická léčba.

8. Diklofenak (není antibiotikum)

Nesteroidní protizánětlivé léčivo z farmakoterapeutické skupiny derivátů kyseliny fenyloctové. Má výrazné protizánětlivé, analgetické a antipyretické vlastnosti. Účinně zmírňuje bolestivé pocity, které se vyskytují v klidu a při pohybu u revmatických onemocnění kloubů. Trvalý terapeutický účinek se dostaví po 10-14 dnech užívání léku. Je k dispozici ve formě injekčního roztoku.

• Indikace k použití: revmatismus, ankylozující spondylitida, revmatoidní artritida, zánět měkkých tkání a kloubů, poranění pohybového aparátu, artróza, dna, burzitida, syndrom pooperační bolesti, radikulitida, neuralgie, neuritida, primární dysmenorea.

• Způsob podání: dospělým pacientům se předepisuje 75 mg intramuskulárně 1–2krát denně. Děti starší 6 let užívají dávku 2 mg/kg 2–3krát denně. Léčebný cyklus je 4–5 dní.
• Nežádoucí účinky: různé dyspeptické poruchy, ospalost, zvýšená podrážděnost, bolesti hlavy a závratě, krvácení v gastrointestinálním traktu a erozivní a ulcerózní léze. Možné jsou také lokální reakce, flebitida, pocit pálení během podávání léku a nekróza tukové tkáně. V případě předávkování se tyto účinky zesilují.
• Kontraindikace: žaludeční a dvanáctníkový vřed, krvácení do gastrointestinálního traktu, onemocnění ledvin a jater, třetí trimestr těhotenství a kojení, přecitlivělost na složky léku, kopřivka, rýma, pacienti mladší 6 let.

9. Ibuprofen (není antibiotikum)

Léčivý přípravek s analgetickými, antipyretickými a protizánětlivými vlastnostmi. Jeho mechanismus účinku je založen na potlačení biosyntézy prostaglandinů inhibicí enzymu cyklooxygenázy. Je k dispozici ve formě enterosolventních tablet. Po perorálním podání se lék rychle vstřebává z gastrointestinálního traktu. Maximální koncentrace v krevní plazmě se vyvine za 1-2 hodiny. Aktivní složky se hromadí v synoviální tekutině a metabolizují se v játrech. Poločas rozpadu je 1,5-2 hodiny. Vylučuje se v nezměněné formě ledvinami.

• Indikace k použití: revmatoidní artritida, dna, osteoartritida, neuralgie, bursitida, radikulitida, ankylozující spondylitida, myalgie, adnexitida, proktitida, ORL onemocnění, bolesti hlavy a zubů, traumatické záněty měkkých tkání a pohybového aparátu.
• Způsob podání: při revmatoidní artritidě předepsat 800 mg 3krát denně, při osteoartróze a ankylozující spondylitidě 400–600 mg 2–4krát denně, při juvenilní revmatoidní artritidě 40 mg/kg tělesné hmotnosti denně, při syndromu střední bolesti 400 mg 3krát denně.
• Nežádoucí účinky: nevolnost, zvracení, poruchy střev, bolesti hlavy a závratě, poruchy spánku, kožní alergické reakce, gastrointestinální krvácení, bronchospasmy.
• Kontraindikace: pacienti mladší 6 let, přecitlivělost na složky léku, poruchy krvetvorby, dysfunkce ledvin a jater, onemocnění zrakového nervu, ulcerózní kolitida, erozivní a ulcerózní léze gastrointestinálního traktu.
• Předávkování: bolest břicha, nevolnost a zvracení, letargie, ospalost, bolesti hlavy, tinnitus, hypotenze, tachykardie, bradykardie, akutní selhání ledvin. Léčba zahrnuje výplach žaludku, podávání enterosorbentů a další symptomatickou terapii.

Terapie začíná užíváním širokospektrých antibiotik, NSAID, vitamínů a desenzibilizačních léků. K boji proti infekci mohou být předepsána penicilinová antibiotika: Amoxicilin, Carbenicillin, Piperacilin nebo makrolidy: Binoklar, Vilprafen, Grunamycin. Průběh antibiotik trvá 5-10 dní. Mnoho lékařů tvrdí, že po dobu 5 let po diagnóze tohoto onemocnění musí pacient pravidelně užívat širokospektrální léky.

Důležitou součástí farmakoterapie jsou nesteroidní protizánětlivé léky, jako je diklofenak a ibuprofen. Snižují závažnost zánětlivého procesu. Pokud je zánětlivý proces doprovázen otokem, užívají se diuretika, tj. diuretika: Akripami, Bufenox a další. K úlevě od silné bolesti se používají antibiotika, jako je Nimesil, Ibuprofen, Diklofenak a další.

Délku léčby a dávkování určuje lékař individuálně pro každého pacienta. Po farmakoterapii mohou být předepsány další procedury: parafínové aplikace pro prohřátí postižených kloubů, UHF, infračervené oteplování, elektroforéza. Fyzioterapie umožňuje upevnit výsledky hlavní terapie, odstranit syndrom bolesti a zlepšit motorickou aktivitu.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Antibiotika pro revmatické srdeční choroby

Některé streptokokové infekce vedou k revmatickým lézím kardiovaskulárního systému. Nejčastěji se revmatická karditida rozvíjí po tonzilitidě, faryngitidě, sinusitidě a onemocněních nosohltanu. Navíc, pokud jsou onemocnění akutní, pak se u 5 % pacientů vyskytuje srdeční revmatismus. Infekce, která se dostane na srdeční membrány, způsobuje patologické změny, které vedou ke změnám ve funkci celého srdečního aparátu.

Hlavní léze:

• Myokarditida – postižení svalové tkáně.
• Perikarditida je vnější tkáňová membrána.
• Pankarditida – postiženy jsou všechny tkáně srdeční membrány.
• Endokarditida je léze vnitřní tkáňové výstelky.

V závislosti na tom, která membrána byla infikována, se vybírají určitá antibiotika. Pro revmatismus srdce mohou být předepsány následující léky:

1. Vilprafen

Antibiotikum ze skupiny makrolidů. Má bakteriostatické vlastnosti, které jsou založeny na inhibici syntézy proteinů bakteriemi. V místě zánětu vytváří vysoké koncentrace, čímž poskytuje baktericidní aktivitu. Je vysoce účinný proti intracelulárním mikroorganismům, grampozitivním a gramnegativním aerobním bakteriím a některým anaerobům. Léčivo má několik forem uvolňování: tablety a suspenze pro perorální podání.

• Indikace k použití: infekční a zánětlivá onemocnění způsobená mikroorganismy citlivými na lék. Otitis, sinusitida, bronchitida, pneumonie, gingivitida, záškrt, spála, erysipel, infekce močových cest a pohlavních orgánů, léze kloubů a měkkých tkání. Dávkování je individuální pro každého pacienta, proto jej předepisuje ošetřující lékař.
• Lék je kontraindikován v případě přecitlivělosti na makrolidy a složky léku, závažné jaterní dysfunkce.
• Nežádoucí účinky: ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, porucha sluchu, kandidóza, zvýšená aktivita jaterních transamináz, zhoršený odtok žluči. Podobné reakce jsou pozorovány i v případě předávkování. K jejich odstranění je indikována symptomatická léčba.

2. Aspirin Kardio

Protidestičkové činidlo s účinnou látkou - kyselinou acetylsalicylovou. Patří do kategorie nesteroidních protizánětlivých, protidestičkových léčiv, jejichž účinek je založen na blokování prostaglandin syntetázy a inhibici zánětlivých faktorů. Po užití se tablety rychle a úplně vstřebávají, jídlo tento proces zpomaluje.

• Indikace k použití: onemocnění s vysokým rizikem trombózy, nestabilní angina pectoris, revmatická karditida, infarkt myokardu, chirurgické zákroky na srdci a cévách. Neurologické patologie, přechodné cévní mozkové příhody, mozková ischemie, plicní infarkt.
• Návod k použití: Tablety se užívají před jídlem a zapíjejí se vodou, 100–300 mg denně. Lék se zpravidla užívá 1–2 dny, ale v případě potřeby lze léčbu prodloužit.
• Nežádoucí účinky: různé gastrointestinální poruchy, hepatitida, pankreatitida, závratě a bolesti hlavy, kožní alergické reakce, snížená vylučovací funkce ledvin, bronchospasmy.
• Kontraindikace: intolerance na NSAID, trombocytopenie, astma, žaludeční vřed, těhotenství, kojení, renální a jaterní insuficience. Lék je předepisován s opatrností pacientům s urogenitálními onemocněními, dnou, hepatitidou, bronchiálním astmatem.
• Předávkování: nevolnost, zvracení, průjem, alergické reakce. Léčba zahrnuje hemodialýzu, perorální sorbenty a další symptomatickou terapii.

3. Bicilin

Antimikrobiální látka, která má podobný mechanismus účinku jako benzylpenicilin. K dispozici v lahvičkách o síle 300 000 IU a 600 000 IU.

• Používá se při onemocněních způsobených mikroorganismy citlivými na lék. Bicilin je účinný při léčbě a prevenci revmatismu, syfilisu a kapavky.
• Doporučené dávkování je 2 400 000 IU 2krát měsíčně. Pro prevenci revmatismu se podává 600 000 IU jednou týdně, injekce se opakují 6krát. Injekce se kombinují s kyselinou acetylsalicylovou a dalšími NSAID. Dětem se předepisuje jednou týdně v dávce 5000–10 000 IU/kg nebo 20 000 IU/kg 2krát měsíčně.
• Kontraindikace: bronchiální astma, alergická onemocnění, intolerance na benzylpenicilinové přípravky, senná rýma. Nežádoucí účinky se projevují ve formě různých alergických reakcí.

4. Grunamycin

Antibiotikum ze skupiny makrolidů s bakteriostatickými vlastnostmi. Jeho mechanismus účinku je založen na ničení peptidových vazeb mezi molekulami aminokyselin a blokování syntézy proteinů v mikroorganismech. Vysoké dávky léku mají baktericidní účinek. Má široké spektrum účinku: grampozitivní i gramnegativní mikroorganismy.

Obsahuje účinnou látku erythromycin. K dispozici ve formě tablet, granulí pro perorální suspenzi, lyofilizátu pro intravenózní roztok, rektálních čípků a prášku pro injekční roztok.

• Indikace k použití: různé bakteriální infekce způsobené patogeny citlivými na lék. Urogenitální infekce, ORL léze, černý kašel, záškrt, trachom, infekční a zánětlivá onemocnění kůže, měkkých tkání, kostí a kloubů, infikované rány, proleženiny, popáleniny, exacerbace streptokokové infekce.
• Způsob podání a dávkování: jednorázová dávka pro dospělé a děti starší 14 let 250–500 mg každých 6 hodin. Délka léčby je 5–14 dní.
• Kontraindikace: intolerance na složky léku, těhotenství, ztráta sluchu. S opatrností se předepisuje při renální nebo jaterní insuficienci, kojení, žloutence, arytmii, prodloužení QT intervalu.
• Nežádoucí účinky: nevolnost, zvracení, poruchy střev, bolesti hlavy a závratě, snížená zraková a sluchová ostrost, kožní alergické reakce. Pro léčbu je indikováno pečlivé sledování dýchacího systému, podávání enterosorbentů a výplach žaludku.

5. Indomethacin (není antibakteriální látka)

Aktivní NSAID, silný inhibitor biosyntézy prostaglandinů. Má výraznou analgetickou aktivitu. K dispozici ve formě tablet, kapslí, rektálních čípků a injekčního roztoku.

• Indikace k použití: revmatoidní artritida, periartritida, spondylitida, tromboflebitida, osteoartróza. Nefrotický syndrom, bolesti zad, neuralgie, myalgie, traumatický zánět měkkých tkání, revmatismus, difúzní onemocnění pojivové tkáně, infekční a zánětlivá onemocnění ORL orgánů, cystitida, adnexitida, prostatitida.
• Návod k použití: Lék se doporučuje užívat po jídle, počáteční dávka 25 mg 2-3krát denně s postupným zvyšováním na 100-150 mg ve 3-4 dávkách denně.
• Nežádoucí účinky: bolesti hlavy a závratě, ospalost, nevolnost, zvracení, střevní poruchy. K léčbě je indikována symptomatická terapie.
• Kontraindikace: intolerance na složky léku, žaludeční a dvanáctníkový vřed, bronchiální astma, těhotenství a kojení.

6. Ketanol (není antibakteriální látka)

Léčivý přípravek s protizánětlivými, antipyretickými a analgetickými vlastnostmi. K dispozici ve formě kapslí a tablet k perorálnímu podání, injekčního roztoku, čípků.

• Indikace k použití: revmatoidní artritida, psoriatická a reaktivní artritida, dna, bursitida, spondyloartritida, tendinitida, syndrom silné bolesti s algodismenoreou, po operacích a úrazech. Dávkování a forma uvolňování léku jsou pro každého pacienta individuální, proto je předepisuje ošetřující lékař.
• Nežádoucí účinky: různé dyspeptické poruchy, bolesti hlavy a závratě, potlačení krvetvorby, anémie, bronchospasmy, nespavost, astenie, poruchy zraku a tinnitus, dysfunkce jater a ledvin.
• Kontraindikace: intolerance na složky léku, žaludeční a dvanáctníkový vřed, neulcerózní dyspepsie, krvácení, renální a jaterní insuficience, astmatické záchvaty, těhotenství a kojení, pacienti mladší 14 let.
• Předávkování: různé gastrointestinální poruchy, zmatenost, renální dysfunkce. Léčba spočívá ve výplachu žaludku a podání sorbentu.

7. Meloxicam (není antibakteriální látka)

Léčivo z farmakoterapeutické skupiny oxikamů. NSAID mají výrazný protizánětlivý účinek. Má několik forem uvolňování: tablety pro perorální podání a ampule pro intramuskulární injekce.

• Indikace k použití: revmatoidní artritida, Bechtěrevova choroba, chronická polyartritida, exacerbace artrózy. Tablety se užívají 1krát denně v dávce 15 mg. Průběh léčby je individuální pro každého pacienta.
• Nežádoucí účinky: poruchy krevního obrazu, změny zrakové ostrosti, bolesti hlavy a závratě, tinnitus, nevolnost, zvracení, bolest v epigastrické oblasti, kardiovaskulární poruchy, alergické kožní reakce.
• Kontraindikace: vředy v trávicím systému, intolerance na složky léku, gastrointestinální krvácení, těhotenství a kojení, pacienti mladší 15 let, těžká renální nebo jaterní insuficience, cerebrovaskulární krvácení.
• Předávkování: nevolnost, zvracení, zvýšená ospalost, bolest břicha. K léčbě je indikována symptomatická léčba, výplach žaludku a podávání enterosorbentů.

8. Nise (není antibakteriální látka)

Protizánětlivé činidlo s analgetickými a antiagregačními vlastnostmi. Potlačuje tvorbu prostaglandinů v ložisku zánětu. K dispozici ve formě tablet, dispergovatelných kapslí, suspenze a 1% gelu.

• Indikace k použití: osteoartróza, bursitida, osteoartritida, tendovaginitida, revmatismus, bolesti svalů, posttraumatický bolestivý syndrom, bolesti páteře, infekční a zánětlivá onemocnění, horečka, neuralgie, myalgie. U degenerativních a zánětlivých onemocnění pohybového aparátu se gel nejčastěji používá.
• Návod k použití: 100 mg denně, v případě potřeby lze denní dávku zvýšit na 400 mg. Gel se nanáší na kůži a rovnoměrně se rozprostírá po bolestivé oblasti. Proceduru lze provádět 3–4krát denně. Délka léčby je až 10 dní.
• Nežádoucí účinky: ospalost, závratě, nevolnost a zvracení, pálení žáhy, vředy gastrointestinální sliznice, purpura, anémie, leukopenie, vysoká aktivita jaterních transamináz, kožní alergické reakce. Při použití gelu se mohou vyskytnout lokální alergické reakce.
• Kontraindikace: gastrointestinální vřed, přecitlivělost na složky léku, selhání jater, astma, městnavé srdeční selhání, těhotenství a kojení, diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenze.
• Předávkování: dysfunkce ledvin, selhání jater, podráždění gastrointestinálního traktu, křeče, zvýšený krevní tlak, respirační deprese. Neexistuje antidotum. Hemodialýza a diuréza nepřinášejí požadované výsledky.

Revmatická choroba srdce se klasifikuje podle závažnosti. Onemocnění má několik forem: akutní, subakutní, vleklou a latentní. Akutní stadium má náhlý nástup a výrazné příznaky. Inkubační doba vleklé formy trvá přibližně 12 měsíců. Latentní forma se nijak neprojevuje, takže je velmi obtížné ji diagnostikovat. Právě tato forma vede k rozvoji vady.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Používejte antibiotika na revmatismus během těhotenství

Revmatismus během těhotenství by neměl být ignorován. Hormonální změny v ženském těle mohou zhoršit a dokonce zhoršit průběh onemocnění. Je také možné, že patologie ovlivní výsledek těhotenství. Nejčastěji se exacerbace pozoruje v raných stádiích a v posledních týdnech těhotenství.

Užívání antibiotik během těhotenství se nedoporučuje. Antirevmatická léčba se stanoví individuálně pro každou pacientku. Je povoleno provádět terapii léky pyrazolonové řady, steroidními hormony, salicyláty. Všechny léky předepisuje revmatolog s přihlédnutím k formě onemocnění, délce těhotenství a řadě dalších charakteristik.

Kontraindikace

Antibiotika předepsaná k léčbě revmatismu mají určité kontraindikace pro použití. Léky se nepoužívají v případě individuální intolerance na jejich složky, těžké dysfunkce jater. Antibakteriální terapie se provádí se zvláštní opatrností v případě alergických reakcí v anamnéze, u dětí a starších pacientů.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Vedlejší efekty antibiotika na revmatismus

Nedodržování doporučení lékaře ohledně užívání antibiotik může způsobit různé poruchy. Nežádoucí účinky se nejčastěji projevují následujícími příznaky:

• Závratě a bolesti hlavy.
• Tinnitus a snížená zraková ostrost.
• Bronchospasmy.
• Poruchy stolice, nevolnost, zvracení.
• Zhoršená funkce jater.
• Kožní alergické reakce.

Ve vzácných případech se může vyvinout superinfekce. Abyste se vyhnuli nežádoucím účinkům, přestaňte lék užívat a vyhledejte lékařskou pomoc.

[ 19 ]

Předávkovat

Užívání zvýšených dávek léku často způsobuje příznaky předávkování. Nejčastěji se projevuje následovně:

• Gastrointestinální poruchy: nevolnost, zvracení, průjem.
• Závrať.
• Kožní vyrážky.
• Změny v rovnováze vody a elektrolytů.
• Selhání ledvin.

K vyloučení předávkování je indikována symptomatická léčba. V některých případech je účinná hemodialýza, výplach žaludku a podání enterosorbentů.

[ 30 ]

Interakce s jinými léky

Pro dosažení pozitivního výsledku při léčbě revmatismu se antibiotika často kombinují s jinými druhy léků. Komplexní terapie má účinnější účinek na patogen a podporuje regeneraci organismu. Veškeré interakce s jinými léky by měl sledovat ošetřující lékař. To je způsobeno rizikem vzniku nežádoucích účinků.

Nejčastěji jsou pacientům předepisována antibiotika ze skupiny penicilinů. Nepoužívají se současně s aminoglykosidy, protože je možná inaktivace aktivních složek. Makrolidy a tetracykliny působí jako antagonisté. NSAID a diuretika snižují vylučování penicilinů, což zvyšuje riziko nežádoucích účinků.

[ 31 ], [ 32 ]

Podmínky skladování

Podle podmínek skladování musí být tablety, kapsle, granule, suspenze a další perorální formy uchovávány na místě chráněném před slunečním zářením, vlhkostí a nepřístupném dětem. Stejné podmínky je nutné dodržovat i při skladování mastí, krémů a gelů. Teplota by neměla být vyšší než 25 °C. Injekční formy léků lze uchovávat při pokojové teplotě.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Skladovatelnost

Doba použitelnosti antibiotika závisí na jeho formě uvolňování. Tablety a kapsle musí být spotřebovány do 24–36 měsíců od data výroby. Připravené suspenze lze skladovat maximálně jeden týden při teplotě 25 °C a maximálně dva týdny při teplotě 2–8 °C. Injekční roztoky lze skladovat při pokojové teplotě, ale na místě chráněném před slunečním zářením. Připravené injekce by měly být spotřebovány do 6–8 hodin.

Pokud se první příznaky revmatismu neřeší, může to vést k vážným komplikacím. Nejčastěji se pacienti setkávají s následujícími patologií:

• Onemocnění se stává chronickým, jehož léčba může trvat několik let.
• Srdeční vada a srdeční selhání.
• Poruchy fungování oběhového systému, které s sebou nesou řadu dalších onemocnění: křečové žíly, mrtvici, patologie vnitřních orgánů, dýchacích orgánů a zraku.

Antibiotika na revmatismus pomáhají předcházet všem výše uvedeným komplikacím, které mohou vést k úmrtí. Včasná terapie zmírňuje nepohodlí a obnovuje normální pohyblivost kloubů.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]