Léčba Icenko-Cushingovy choroby

Léčba Itsenko-Cushingovy choroby. K léčbě onemocnění se používají patogenetické a symptomatické metody. Patogenetické metody jsou zaměřeny na normalizaci vztahu hypofýzy a nadledvin, symptomatické metody jsou zaměřeny na kompenzaci metabolických poruch.

Normalizace produkce ACTH a kortizolu se dosahuje ozařováním hypofýzy, chirurgickou adenomektomií nebo blokátory hypotalamo-hypofyzárního systému. Některým pacientům je odstraněna jedna nebo obě nadledviny a jsou jim předepsány inhibitory biosyntézy hormonů v kůře nadledvin. Volba metody závisí na stupni exprese a závažnosti klinických projevů onemocnění.

V současné době se celosvětově při léčbě Itsenko-Cushingovy choroby upřednostňuje transsfenoidální adenomektomie s využitím mikrochirurgických technik. Tato metoda je považována za jednu z hlavních metod patogenetické terapie tohoto závažného onemocnění, poskytuje rychlý pozitivní klinický výsledek a vede k úplné remisi onemocnění u 90 % pacientů s obnovením funkcí hypotalamus-hypofýza-nadledviny.

V případech mírné až středně těžké závažnosti onemocnění se používá ozařování interpituitární oblasti - zevní radioterapie: gamaterapie (dávka 40-50 Gy) a protonový paprsek (dávka 80-100 Gy na kúru).

Použití těžkých protonových částic k ozařování hypofýzy umožňuje zvýšit dávku, výrazně snížit radiační zátěž okolních tkání a provést jedno sezení místo 20-30 během gama terapie. Výhodou protonové terapie je rychlejší nástup remise onemocnění a vysoké procento uzdravení (90 %). Ozařování intersticiálně-hypofyzární oblasti vede buď k vymizení většiny klinických projevů onemocnění, nebo některých symptomů. Tyto změny nastávají 6-12 měsíců po ukončení léčebné kúry.

Chirurgické odstranění obou nadledvin v závažných případech onemocnění se provádí ve dvou fázích. Po odstranění jedné nadledviny a zhojení operační rány se provádí druhá fáze - odstranění druhé nadledviny s autotransplantací úseků kůry nadledvin do podkožní tkáně. Autotransplantace kůry se provádí za účelem snížení dávky hormonální substituční terapie, která je u pacientů po bilaterální totální adrenalektomii doživotní. Přibližně u třetiny pacientů se v různých časech po odstranění nadledvin rozvine Nelsonův syndrom, který se vyznačuje růstem nádoru hypofýzy, výraznou hyperpigmentací kůže a labilní formou adrenální insuficience. V posledních letech se v důsledku vývoje nových léčebných metod počet pacientů, kteří podstoupili odstranění nadledvin, prudce snížil.

Ve většině případů středně závažného onemocnění se používá kombinovaná léčba: chirurgické odstranění jedné nadledviny a radioterapie meziobratlové hypofyzární oblasti.

Metoda léčby léky zahrnuje terapii zaměřenou na snížení funkce hypofýzy a nadledvin pod vlivem léků, které potlačují sekreci ACTH, a látek, které blokují biosyntézu kortikosteroidů v kůře nadledvin. První skupina zahrnuje reserpin, difenin, cyproheptadin, bromokriptin (parlodel), druhá - elipten, chloditain.

V následném období se po dobu 3-6 měsíců předepisuje reserpin v dávce 1 mg/den k normalizaci krevního tlaku a snížení aktivity hypofýzy. Remise onemocnění při takové kombinované terapii nastává dříve. Kromě radioterapie se používá také cyproheptadin v dávce 80-100 mg nebo parlodel - 5 mg/den po dobu 6-12 měsíců. Blokátory hypotalamo-hypofyzárního systému se nedoporučují používat jako monoterapii nebo před ozářením hypofýzy, protože tyto léky ne vždy způsobují trvalé klinické zlepšení onemocnění a snižují radiosenzitivitu adenomů hypofýzy.

Kromě jiných typů léčby se používají léky inhibující biosyntézu hormonů v nadledvinách, elipten a chloditain. V případě neúplné remise po radioterapii nebo v kombinaci s jednostrannou adrenalektomií se chloditain předepisuje v dávce 3-5 g/den, dokud se funkce kůry nadledvin normalizuje, a poté se dlouhodobě (6-12 měsíců) ponechává udržovací dávka (1-2 g). Elipten a chloditain se také používají k dočasné normalizaci funkce kůry nadledvin při přípravě vážně nemocných pacientů na odstranění jedné nebo obou nadledvin. Elipten se předepisuje v dávce 1-1,5 g/den.

U Itsenko-Cushingovy choroby je také nutná symptomatická terapie zaměřená na kompenzaci a korekci metabolismu bílkovin, elektrolytů a sacharidů, arteriálního tlaku a kardiovaskulární insuficience. Je nezbytná k léčbě osteoporózy, hnisavých komplikací, pyelonefritidy a duševních poruch. Anabolické steroidy se široce používají, nejčastěji se používá retabolil v dávce 0,5 g intramuskulárně jednou za 10-15 dní, v závislosti na závažnosti dystrofických poruch. Pro léčbu hypokalemické alkalózy je vhodné kombinovat přípravky draslíku a veroshpironu. U steroidního diabetu se používají biguanidy, někdy v kombinaci se sulfonamidy. Inzulin se předepisuje před operací. Kardiovaskulární insuficience vyžaduje parenterální terapii srdečními glykosidy nebo přípravky digitalisu. Použití diuretik by mělo být omezeno. V případě septických projevů se předepisují širokospektrální antibiotika s přihlédnutím k citlivosti.

Symptomatická léčba osteoporózy je velmi důležitý problém, protože změny v kostech podléhají zpětnému vývoji pomalu a ne u všech pacientů, zejména v dospívání a po 50 letech. K léčbě steroidní osteoporózy je třeba přistupovat ze tří hledisek: dosáhnout urychlení procesů absorpce vápenatých solí ze střeva, podpořit jejich fixaci kostní matricí a také obnovit proteinovou složku kostní tkáně. Zvýšené absorpce vápníku se dosahuje předepisováním derivátů vitaminu D3 _, zejména oxydevitu nebo léku alfa-D3 Teva.

K léčbě steroidní osteoporózy se používají léky, které snižují resorpci kostí a stimulují tvorbu kostí.

První skupina zahrnuje přípravky s kalcitoninem a bisfosfonáty.

Kalcitoniny mají spolu s inhibicí kostní resorpce také výrazný analgetický účinek. V současné době je nejpoužívanějším lékem Miacalcic, který se používá ve dvou lékových formách: v ampulích pro intramuskulární a subkutánní injekce po 100 jednotkách a v lahvičkách ve formě nosního spreje po 200 jednotkách. Léčba kalcitoniny se provádí po dobu 2-3 měsíců se stejnými intervaly léčby, poté se lék znovu předepisuje. Během přestávek v léčbě kalcitoninem se používají bisfosfonáty, nejčastěji domácí Kydofon nebo alendronát (Fosamax). K oběma typům léčby se nutně přidávají přípravky vápníku (500-1000 mg denně).

Mezi léky, které stimulují tvorbu kostí, patří sloučeniny obsahující fluoridové soli (ossin, tridin), anabolické steroidy.

Jedním z poškozujících mechanismů účinku nadbytku glukokortikoidů na kostní tkáň je potlačení funkce osteoblastů a snížení tvorby kostí. Použití fluoridů, stejně jako anabolických steroidů při steroidní osteoporóze, je založeno na jejich schopnosti zlepšit tvorbu kostí.

V případě imunodeficience vyvinuté na pozadí Itsenko-Cushingovy choroby se doporučuje léčba thymalinem nebo T-aktivinem, které ovlivňují imunitní systém a urychlují diferenciaci a zrání T-lymfocytů. Jako biostimulant thymalin zlepšuje reparační procesy, aktivuje hematopoézu, zvyšuje produkci alfa-interferonu segmentovanými leukocyty a γ-interferonu T-lymfocyty. Léčba se provádí v 20denních kúrách 2krát ročně.

Prognóza závisí na délce trvání, závažnosti onemocnění a věku pacienta. Při krátkém trvání onemocnění, mírné formě a věku do 30 let je prognóza příznivá. Po úspěšné léčbě dochází k uzdravení.

V středně těžkých případech, s dlouhým průběhem po normalizaci funkce kůry nadledvin, často přetrvávají nevratné poruchy kardiovaskulárního systému, hypertenze, renální dysfunkce, diabetes mellitus a osteoporóza.

V důsledku bilaterální adrenalektomie se rozvíjí chronická adrenální insuficience, proto je nutná neustálá substituční terapie a dynamické sledování, prevence rozvoje Nelsonova syndromu.

Při úplné regresi příznaků onemocnění je zachována pracovní schopnost. Pacientům se doporučuje vyhýbat se nočním směnám a těžké fyzické práci. Po adrenalektomii se často ztrácí pracovní schopnost.

Prevence Itsenko-Cushingovy choroby

Prevence hypofyzární formy Itsenko-Cushingovy choroby je problematická, protože její příčina nebyla plně prozkoumána. Prevence funkčního hyperkorticismu u obezity a alkoholismu spočívá v prevenci základního onemocnění.