Léčba hypotyreózy

Hlavní metodou léčby všech forem hypotyreózy je substituční terapie přípravky štítné žlázy. Přípravky TSH mají alergenní vlastnosti a nepoužívají se k léčbě sekundární (hypofyzární) hypotyreózy. V poslední době se objevily studie o účinnosti intranazálního (400-800-1000 mg) nebo intravenózního (200-400 mg) podávání TRH po dobu 25-30 dnů u pacientů se sekundární hypotyreózou způsobenou poruchou endogenní stimulace a sekrece biologicky inaktivního TSH.

Nejběžnějším domácím lékem je thyroidin, získaný ze sušené štítné žlázy skotu ve formě 0,1 nebo 0,05 g dražé. Množství a poměr jodthyroninů v thyroidinu se v různých šaržích léku výrazně liší. Přibližně 0,1 g thyroidinu obsahuje 8-10 mcg T3 _a 30-40 mcg T4 _. Nestabilní složení léku komplikuje jeho použití a hodnocení jeho účinnosti, zejména v raných fázích léčby, kdy jsou potřeba přesné minimální dávky. Účinnost léku je snížena a někdy zcela vyrovnána, a to i v důsledku jeho špatné absorpce sliznicí gastrointestinálního traktu.

Kromě thyreoidinu má lékárenská síť k dispozici tablety thyroxinu 100 mcg T4 _, trijodthyroninu - 20 a 50 mcg (Německo), stejně jako kombinované léky: thyreocomb (70 mcg T4, 10 mcg T3 _a 150 mg jodidu draselného), thyreotom (40 mcg T4 _, 10 mcg T3 ₎ a thyreotom forte (120 mcg T4 _, 30 mcg T3 ₎. Kombinované léky účinněji potlačují sekreci TSH. Substituční terapie hypotyreózy se provádí po celý život, s výjimkou přechodných forem onemocnění, například v případě předávkování antityreoidálními léky během léčby toxické strumy nebo v časném pooperačním období po chirurgickém odstranění štítné žlázy. V současné době se léky na štítnou žlázu používají při léčbě toxické strumy v kombinaci s antityreoidálními léky, aby se eliminoval jejich strumagenní účinek a předávkování, ale to druhé není vždy prováděno dostatečně promyšleně; hormony štítné žlázy se často předepisují před eliminací toxických účinků a v neodůvodněně vysokých dávkách.

Hlavní princip léčby hypotyreózy je založen na pečlivém a postupném, zejména na začátku léčby, výběru dávky s přihlédnutím k věku pacientů, závažnosti hypotyreózy, přítomnosti souběžných onemocnění a vlastnostem léku. Je mylné se domnívat, že nízký věk pacientů umožňuje aktivní užívání léků na štítnou žlázu hned na samém začátku léčby. Určujícím a limitujícím faktorem v léčebné taktice není ani tak věk (i když je také důležitý), ale závažnost a délka trvání onemocnění bez léčby. Čím závažnější je hypotyreóza a čím déle jsou pacienti jakéhokoli věku bez substituční terapie, tím vyšší je jejich celková citlivost, zejména citlivost myokardu na léky na štítnou žlázu, a tím pozvolnější by měl být adaptační proces. Výjimkou jsou kómatické stavy, kdy jsou nutná neodkladná opatření.

Trijodtyronin má 5–10krát větší biologickou aktivitu než tyroxin. První známky jeho účinku se objevují po 4–8 hodinách, maximálně 2.–3. den, úplné vyloučení – po 10 dnech. Při perorálním podání se vstřebá 80–100 % podané dávky. Rychlost účinku umožňuje použití léku v kritických situacích, jako je hypotyreózní kóma nebo hrozba jeho rozvoje. Naopak trijodtyronin není vhodný pro monoterapii, protože k vytvoření stabilní hladiny v krvi jsou nutné časté a frakční dávky. V tomto případě se zvyšuje riziko negativních kardiotropních účinků, zejména u starších pacientů. Je vhodnější používat tyroxin a při jeho nepřítomnosti kombinované léky nebo malé dávky T3 _v kombinaci s tyreoidinem. Vzhledem k tomu, že 80 % cirkulujícího T3 _vzniká v důsledku periferního metabolismu tyroxinu a pouze 20 % je tyreoidálního původu, léčba tyroxinem poskytuje vysokou pravděpodobnost dosažení skutečně fyziologických poměrů. Léčivo, stejně jako trijodtyronin, se dobře vstřebává v gastrointestinálním traktu, ale působí pomaleji (poločas rozpadu je 6-7 dní), takže postrádá mnoho negativních vlastností T3 _jak při perorálním, tak i intravenózním podání. Počáteční dávky T3 _{by měly} být v rozmezí 2-5 mcg, tyreoidinu - 0,025-0,05 g. Dávky T3 _se zpočátku zvyšují každé 3-5 dní o 2-5 mcg a tyreoidinu o 0,025-0,05 g každých 7-10 dní. Při použití kombinovaných léků je počáteční dávka 1/4-1/8 tablety. Další zvyšování se provádí ještě pomaleji - jednou za 1-2 týdny, dokud není dosaženo optimální dávky.

Zahraniční vědci doporučují užívat tyroxin, počínaje dávkou 10-25 mcg a zvyšovat dávku o 25 mcg každé 4 týdny (až na 100-200 mcg). Ve srovnávacích studiích se 25 mcg T3 ukazuje jako ekvivalentní 100 mcg T4, a to především z hlediska účinku na viscerální orgány (myokard), nikoli však na hladinu sekrece TSH, která je na T3 méně závislá _. Eliminace lipidových poruch pod vlivem T4 probíhá souběžně s normalizací hladiny TSH a často ji i předchází. Navrhované schémata jsou čistě orientační. V případě kombinace hypotyreózy a těhotenství je nutné provést plnohodnotnou substituční terapii, aby se zabránilo potratu a vrozeným vadám plodu.

Jak již bylo zmíněno, tachykardie a/nebo arteriální hypertenze by neměly bránit podávání hormonů, nicméně s nástupem tyreoidální terapie se zvyšuje citlivost beta-adrenergních receptorů v myokardu na endogenní katecholaminy, což tachykardii způsobuje nebo zesiluje. V tomto ohledu je nezbytné užívání beta-blokátorů v malých dávkách (10-40 mg/den) spolu s tyreoidálními hormony. Taková kombinace léků snižuje citlivost kardiovaskulárního systému na tyreoidální terapii a zkracuje adaptační dobu. Beta-blokátory se u pacientů s hypotyreózou používají pouze v kombinaci s tyreoidálními hormony.

U sekundární hypotyreózy, často kombinované s hypokorticismem, může rychlé zvýšení dávky hormonů štítné žlázy způsobit akutní adrenální insuficienci. V tomto ohledu by měla být substituční terapie kortikosteroidy předepsána současně s léčbou štítné žlázy nebo jí mírně předcházet. Malé dávky glukokortikoidů (25-50 mg kortizonu, 4 mg polkortolonu, 5-10 mg prednisolonu) mohou být užitečné při adaptaci na hormony štítné žlázy v prvních 2-4 týdnech u pacientů s těžkou hypotyreózou. Obzvláště příznivý vliv kortikosteroidů na celkový stav a imunobiochemické ukazatele byl zaznamenán u pacientů se spontánní hypotyreózou. Interkurentní onemocnění nevyžadují přerušení léčby štítnou žlázou. V případě „čerstvého“ infarktu myokardu se hormony štítné žlázy několik dní před podáním vysadí a znovu se předepíší v nižší dávce. Vhodnější je použít tyroxin nebo tyreoidin než trijodtyronin. V tomto případě je třeba vzít v úvahu schopnost hormonů štítné žlázy zesilovat účinek antikoagulancií.

Složitost léčby hypotyreózního kómatu je dána nejen kritickou závažností pacienta a potřebou komplexních terapeutických opatření, ale také často vyšším věkem pacientů, u kterých vysoká citlivost myokardu na léky štítné žlázy omezuje jejich použití ve velkých dávkách. Při nízké metabolické rovnováze snadno dochází k předávkování srdečními glykosidy, diuretiky, trankvilizéry atd. Léčba hypotyreózního kómatu je založena na kombinovaném užívání velkých dávek hormonů štítné žlázy a glukokortikoidů. Doporučuje se zahájit léčbu intravenózním tyroxinem v dávce 250 mcg každých 6 hodin, což vede ke zvýšení a saturaci hladiny hormonu v periferních tkáních během 24 hodin. Poté se přechází na udržovací dávky (50-100 mcg/den). Vzhledem k tomu, že účinek tyroxinu se však dostaví později a je časově prodloužený, většina autorů doporučuje zahájit léčbu trijodthyroninem, který výrazně rychleji projevuje svůj celkový metabolický účinek a rychleji proniká do centrálního nervového systému hematoencefalickou bariérou. Počáteční dávka T3 100 mcg se podává žaludeční sondou, poté se každých 12 hodin přidává 100-50-25 mcg, přičemž dávka se mění v závislosti na zvýšení tělesné teploty a dynamice klinických příznaků. Pomalá absorpce sliznicí gastrointestinálního traktu vyžaduje intravenózní podání trijodtyroninu. Při absenci hotových léků se kombinují z tablet. AS Efimov a kol. v podrobném popisu hypotyreózního kómatu, na základě analýzy literatury, uvádějí konkrétní doporučení pro přípravu trijodtyroninu k parenterálnímu podání.

Současně s hormony štítné žlázy se podává 10-15 mg prednisolonu nebo 25 mg hydrokortizonu rozpustného ve vodě kapačkou nebo žaludeční sondou každé 2-3 hodiny a 50 mg hydrokortizonu intramuskulárně 3-4krát denně. Po 2-4 dnech se dávka postupně snižuje.

Mezi protišoková opatření patří podání 5% glukózy, plazmatických náhrad a angiotenzinu. Norepinefrin by se neměl používat, protože v kombinaci s léky na štítnou žlázu zvyšuje koronární insuficienci. Podávání tekutin by mělo být omezeno (ne více než 1000 ml/den), aby se zabránilo přetížení srdce a zhoršení hyponatrémie. Ta se však koriguje dostatečnou dávkou glukokortikoidů. Indikovány jsou srdeční glykosidy, ale vzhledem ke zvýšené citlivosti myokardu se snadno objevují příznaky jejich předávkování. K odstranění acidózy a zlepšení plicní ventilace je indikována oxygenace a v závažných případech řízené dýchání. Aby se zabránilo dalším ztrátám tepla, doporučuje se pasivní izolace zabalením do přikrývek, pomalé zvyšování pokojové teploty (o 1 °C za hodinu) na maximálně 25 °C. Aktivní povrchové vyhřívání (vyhřívací podložky, reflektory) se nedoporučuje, protože periferní vazodilatace zhoršuje hemodynamiku vnitřních orgánů. Po obnovení vědomí se celkový stav zlepší, srdeční frekvence a dýchání se vrátí k normálu, udržuje se potřebná dávka léků na štítnou žlázu a glukokortikoidy se postupně vysazují.

U pacientů s aterosklerózou, hypertenzí, anginou pectoris a infarktem myokardu by nemělo být dosaženo plné kompenzace tyreoidální insuficience: udržení mírné hypotyreózy do určité míry zaručí proti předávkování léky. Normalizace hladiny hormonů stimulujících štítnou žlázu a štítné žlázy v krvi také není samoúčelná, i když rychlost a stupeň snížení TSH mohou naznačovat míru kompenzace a adekvátnost dávky.

Řada studií ukazuje, že myokardiální receptory jsou mnohem citlivější na hormony štítné žlázy, zejména T3 _, než hypofyzární receptory. Proto se příznaky klinického předávkování objevují mnohem dříve než dochází k normalizaci hladin TSH v krvi. Při výběru adekvátní dávky a hodnocení účinnosti je třeba se zaměřit na dynamiku klinických příznaků, EKG, zlepšení lipidového spektra a normalizaci času Achillova reflexu. Dokud není dávka stabilizována, provádí se po každém zvýšení EKG monitorování. V případě potřeby se používají koronární vazodilatancia a srdeční glykosidy. Je však třeba mít na paměti, že hormony štítné žlázy snižují citlivost myokardu na srdeční glykosidy a že při hypotyreóze se v důsledku pomalého metabolismu snadno objevují příznaky jejich předávkování. Přehodnocení kompenzace by mělo být provedeno alespoň jednou ročně, zejména u starších pacientů. Je třeba vzít v úvahu řadu faktorů, které mění stabilitu kompenzace. V zimě se tedy potřeba léků na štítnou žlázu zvyšuje, ale s věkem (nad 60 let) naopak klesá. K dosažení kompenzace je zapotřebí 3–6 měsíců. Denní dávka tyroxinu je 1-2 tablety, thyro-comb - 1,5-2,5 tablety, thyrotom - 2-4 tablety. U pacientů s periferní rezistencí na hormony štítné žlázy je denní dávka výrazně vyšší než obvykle.

Prognóza pro život je příznivá. První příznaky účinnosti terapie štítné žlázy se objevují již na konci prvního týdne ve formě snížení chladu, někdy i zvýšení diurézy. Retence tekutin však může přetrvávat i po obnovení euthyroidního stavu a naznačovat nedostatečnou produkci vasopresinu. Obnovení 50% pracovní kapacity a lipolytických účinků při fyzické aktivitě a intravenózním podání norepinefrinu nastává v prvních 6-9 týdnech při dávce tyroxinu 80-110 mcg, nejčastěji však ne konečné.

Tyto údaje by měly být zohledněny při posuzování pracovní schopnosti pacientů a v závažných případech by se neměli vynucovat návrat do práce. U kompenzované hypotyreózy je pracovní schopnost obvykle zachována.