Lékařský expert článku
Nové publikace
Laryngeální papilomatóza
Naposledy posuzováno: 04.07.2025

Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.
Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.
Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.
Laryngeální papilomatóza (papilom) je benigní nádor, který se vyvíjí z plochého nebo přechodného epitelu a vyčnívá nad jeho povrch ve formě papily. Papilomatóza je patologický proces charakterizovaný tvorbou mnohočetných papilomů na jakékoli oblasti kůže nebo sliznice. Laryngeální papilomy jsou téměř stejně časté jako laryngeální polypy. Jsou výsledkem proliferativního procesu, který se vyvíjí v epitelu a pojivových tkáních sliznice hrtanu.
Solitární papilomy jsou velmi vzácné, ve velké většině případů se jedná o vícečetné útvary, které se mohou vyskytovat nejen v hrtanu, ale také současně na měkkém patře, mandlích, rtech, kůži a sliznici průdušnice. Pravděpodobně kvůli zvláštní predispozici epitelu se papilomy velmi často opakují, a proto se toto onemocnění nazývá papilomatóza.
Papilomy se vyskytují nejčastěji v raném dětství a vzácně u dospělých. Byly popsány případy vrozených papilomů.
Ve většině případů mají papilomy virovou etiologii, což prokázala řada autorů, kterým se podařilo tento nádor reprodukovat autoinokulací jeho filtrátu. Předpokládá se také, že papilomatóza je druh diatézy, která se projevuje pouze u některých lidí s individuální predispozicí k ní. Nelze vyloučit roli androgenních hormonů ve výskytu tohoto onemocnění, což pravděpodobně může vysvětlit jeho výskyt pouze u chlapců. Řada autorů vidí v patogenezi papilomatózy nerovnoměrný věkově podmíněný vývoj různých tkání, které tvoří morfologický základ papilomu.
Strukturálně jsou papilomy útvary skládající se ze dvou vrstev - papilární pojivové tkáně a epitelu. U mnohočetných papilomů u dětí převládá pojivová tkáň, hojně vaskularizované prvky, zatímco u „starších“ papilomů u dospívajících a dospělých převládají prvky kožního epitelu a vrstva pojivové tkáně je méně vaskularizovaná. Takové papilomy, na rozdíl od prvních růžových nebo červených, mají bělavě šedou barvu.
Kód MKN-10
D14.1 Laryngeální papilom.
[ 1 ]
Epidemiologie laryngeální papilomatózy
Ve struktuře benigních nádorů tvoří papilomy podle různých autorů 15,9–57,5 %. Onemocnění může začít jak v dětství, tak v dospělosti. Častější je juvenilní papilomatóza (87 %), jejíž příznaky se objevují v prvních pěti letech života.
Patogeneze laryngeální papilomatózy
Onemocnění se vyznačuje rychlým průběhem, tendencí k relapsu, často doprovázenou stenózou hrtanu. U dospělých se papilom vyvíjí ve věku 20–30 let nebo ve stáří. Časté relapsy vyžadují opakované chirurgické zákroky, v důsledku čehož se u pacientů ve většině případů vyvinou jizvavé deformace hrtanu, které někdy vedou ke zúžení jeho lumen a zhoršení hlasové funkce. U dětí se může vyvinout bronchopneumonie a šíření papilomů do průdušnice je diagnostikováno v 17–26 % případů, do průdušek a plic – v 5 % případů. To je považováno za nepříznivý prognostický znak malignity.
Onemocnění je doprovázeno snížením celkové a lokální imunity, porušením její humorální vazby a změnami hormonálního a metabolického stavu.
Příznaky laryngeální papilomatózy
Hlavním klinickým příznakem papilomatózy hrtanu je chrapot a dýchací potíže. Závažnost onemocnění je dána častými relapsy, které mohou vést ke stenóze hrtanu, možnosti šíření papilomů do průdušnice a průdušek s následným rozvojem plicní insuficience a malignity.
Příznaky laryngeální papilomatózy jsou určeny věkem pacienta, lokalizací a prevalencí nádorů. Difuzní formy jsou častější u malých dětí, zatímco papilomy s omezenější lokalizací (papillomatosis circumscripta) se vyskytují u starších dětí. Papilomy na hlasivkách, charakterizované hyperkeratózou, jsou častější u dospělých.
Hlavním příznakem u dětí i dospělých je narůstající chrapot hlasu, dosahující úplné afonie. U dětí se také zhoršují dýchací potíže, dušnost při fyzické námaze a další příznaky hypoxické hypoxie. Zvyšují se příznaky dušnosti, objevují se laryngeální křeče, stridor a syndrom dušení, které mohou vést k úmrtí dítěte, pokud nebudou přijata neodkladná opatření.
V některých případech se záchvaty dušení objevují náhle během banálního interkurentního zánětlivého onemocnění hrtanu, které se vyvíjí s doprovodným otokem. Čím je dítě mladší, tím jsou tyto záchvaty nebezpečnější, což je dáno významným rozvojem řídké pojivové tkáně v subglotickém prostoru, malou velikostí dýchacích cest a skutečností, že u malých dětí je papilomatóza difúzní a rozvíjí se velmi rychle. Všechny tyto rizikové faktory dušení je třeba mít na paměti při sledování takových dětí. U dospělých se záchvaty dušení nepozorují a jediným příznakem naznačujícím přítomnost objemového útvaru v oblasti hlasivek je chrapot hlasu.
Klasifikace laryngeální papilomatózy
Existuje několik histologických a klinických klasifikací papilomatózy. Podle doby nástupu onemocnění rozlišujeme:
- juvenilní, vznikající v dětství;
- opakující se respirační potíže.
Podle klasifikace D. G. Chireshkina (1971) se podle prevalence procesu rozlišují následující formy papilomatózy:
- omezené (papilomy jsou lokalizovány na jedné straně nebo se nacházejí v přední komisuře s uzavřenou hlasivkovou štěrbinou maximálně o 1/3);
- rozšířené (papilomy jsou lokalizovány na jedné nebo obou stranách a přesahují vnitřní prstenec hrtanu nebo jsou umístěny v oblasti přední komisury s uzavřením hlasivkové štěrbiny o 2/3);
- vyhlazující.
Podle průběhu onemocnění se papilomatóza dělí na:
- zřídka se opakující (ne více než jednou za 2 roky);
- často se opakující (1–3krát ročně nebo i častěji).
Promítání
Všichni pacienti s chrapotem a stridorem potřebují laryngoskopii a endofibrolaryngoskopii.
[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]
Diagnóza papilomatózy hrtanu
Laryngoskopický obraz se může značně lišit.
Ve vzácnějších případech se vyskytují izolované malé útvary o velikosti zrna prosa až hrášku, umístěné na jednom z hlasivek nebo v přední komisure, načervenalé barvy. V jiných případech mají papilomy vzhled kohoutích hřebenů umístěných na horním a dolním povrchu hlasivek; tyto formy jsou častější u dospělých. U malých dětí, u kterých je laryngeální papilomatóza nejčastější, se pozorují difúzní formy této formace, u kterých mají papilomy vzhled kuželovitých útvarů, které tečkovají nejen stěny dýchací štěrbiny, ale i přilehlé povrchy hrtanu, a dokonce zasahují i za jeho hranice do průdušnice a hltanu. Tyto formy papilomatózy jsou dobře vaskularizované a vyznačují se rychlým vývojem a recidivou. Při významných velikostech se části papilomů mohou během záchvatů kašle odlomit a vykašlávat sputum, mírně zbarvené krví.
Vývoj onemocnění je charakterizován progresí proliferativního procesu s pronikáním do všech volných dutin hrtanu a v neléčených případech končí záchvaty akutního udušení, které vyžadují nouzovou tracheotomii.
Diagnóza u dětí není obtížná, diagnóza se stanoví pomocí přímé laryngoskopie na základě charakteristických vnějších znaků nádoru. Pro diferenciální diagnostiku se provádí povinná biopsie. U dětí se laryngeální papilomatóza odlišuje od záškrtu, falešného zádě, cizího tělesa a vrozených maligních nádorů. V případě laryngeálních papilomů u dospělých jedinců je třeba dbát onkologické ostražitosti, protože tyto papilomy, zejména tzv. tvrdé papilomy bělavě šedé barvy, mají sklon k malignitám.
Při shromažďování anamnézy je třeba věnovat pozornost četnosti relapsů onemocnění.
Laboratorní výzkum
Obecné klinické studie se provádějí v souladu s plánem přípravy pacienta na chirurgický zákrok a hodnotí se imunitní stav.
Instrumentální výzkum
Všichni pacienti by měli podstoupit endofibrolaryngotraceobronchoskopii k detekci papilomatózy průdušnice a/nebo průdušek, stejně jako rentgenové a tomografické vyšetření plic.
[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]
Diferenciální diagnostika
Mikrolaryngoskopie ukazuje velmi charakteristický obraz papilomatózy - útvar vypadá jako omezené, často mnohočetné papilární výrůstky s jemnozrnným povrchem a vzhledem připomíná moruši. Jeho barva závisí na přítomnosti cév, tloušťce vrstvy a keratinizaci epitelu, takže papilom může v různých obdobích svého vývoje měnit barvu od červené, světle růžové až po bílou. Diferenciální diagnostika se provádí s tuberkulózou a rakovinou hrtanu. Příznaky malignity jsou ulcerace papilomů, změny cévního vzoru, ostré omezení pohyblivosti hlasivek při absenci jizevnatého procesu, imerzivní růst, keratóza. Obtíže v diferenciální diagnostice představují papilomy u starších pacientů a pacientů s velkým počtem chirurgických zákroků v anamnéze. Konečná diagnóza se stanoví histologickým vyšetřením.
[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]
Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty
Doporučuje se konzultace s imunologem.
Co je třeba zkoumat?
Jak zkoušet?
Jaké testy jsou potřeba?
Kdo kontaktovat?
Léčba papilomatózy hrtanu
Cíle léčby
- Eliminace stenózy dýchacích cest.
- Snížení počtu relapsů onemocnění.
- Zabránění šíření procesu,
- Obnovení hlasové funkce.
Indikace k hospitalizaci
Hospitalizace se provádí za účelem chirurgického zákroku.
[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]
Neléková léčba papilomatózy hrtanu
V poslední době se fotodynamická terapie hojně využívá.
[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]
Léčba papilomatózy hrtanu léky
Důležitou roli hraje léčba pooperační laryngitidy - antibiotická terapie, lokální a celková protizánětlivá terapie. Přijatelné je lokální použití cytostatik, antivirotik a léků ovlivňujících hladinu metabolitů estrogenu atd. Na základě studia imunitního stavu se provádí imunokorekce.
Chirurgická léčba papilomatózy hrtanu
Hlavní metodou léčby papilomatózy hrtanu je chirurgická. Endolaryngeální odstranění papilomů je možné v celkové nebo místní anestezii přímou nebo nepřímou mikrolaryngoskopií, pomocí laseru nebo ultrazvuku. Je nutné opatrné a šetrné odstranění papilomů. Počet chirurgických zákroků by měl být minimalizován kvůli riziku vzniku jizev hrtanu.
Podle N. Costinescu (1964) a řady dalších autorů, vzhledem k tomu, že etiologie onemocnění je převážně na úrovni hypotéz, se četné návrhy na nechirurgickou léčbu papilomatózy hrtanu ukázaly být buď neúčinné, nebo škodlivé. Do konce 20. století nebyla vyvinuta ani jedna absolutně účinná etiotropní léčba, zatímco existující metody, účinné z velké části pouze v rukou autorů, se při hromadném použití ukážou jako v nejlepším případě pouze oddálení rozvoje papilomatózy, ale nikoli její eliminace. Většinu těchto metod lze klasifikovat jako pomocné, používané po použití destruktivních technik zaměřených na fyzickou eliminaci nádoru. „Krvavá“ extirpace papilomů však nemá za cíl toto onemocnění vyléčit, ale pouze vytvořit podmínky pro víceméně uspokojivou funkci hrtanu a zejména zabránit obstrukci dýchacích cest u dětí a asfyxii. Opakované chirurgické zákroky se provádějí v případě relapsů, které se vyskytují častěji a intenzivněji, čím mladší je dítě. V polovině 20. století. Papilomy byly odstraňovány pomocí speciálně upravených kleští během nepřímé (u dospělých) a přímé (u dětí) laryngoskopie. S rozvojem mikrochirurgické videotechnologie se chirurgické zákroky staly šetrnějšími a účinnějšími, ale tato metoda nezabraňuje relapsům. S rozvojem laserové chirurgie se léčba laryngeální papilomatózy stala výrazně účinnější a relapsy jsou vzácnější a méně intenzivní.
Dle doporučení V. Steinera a J. Wernera lze před laserovou operací paprsek mírně rozostřit pro měkčí energetický dopad na struktury hrtanu. K tomuto účelu se používá nízkoenergetický laser na bázi oxidu uhličitého. Chirurgický zákrok by se měl omezit na lokalizaci nádoru a ostrůvky normální sliznice umístěné mezi jednotlivými odstraněnými papilomy by měly být zachovány jako centra budoucí epitelizace. Papilomy by měly být odstraněny poměrně radikálně, ale v mezích jejich „fúze“ s podkladovými tkáněmi, aby se snížilo riziko relapsu. Zvláštní opatrnosti je třeba věnovat operaci bilaterálních papilomů umístěných v přední komisure, protože právě zde jsou možné adhezivní procesy vedoucí ke srůstu předních částí hlasivek. Autoři doporučují, zejména při operacích dětí, ponechat v této oblasti malé oblasti papilomu, aby se snížilo riziko adhezivního procesu. Pacient může být extubován ihned po anestezii, a to i po odstranění velkých papilomů. Pro prevenci pooperačního edému autoři doporučují jednorázové podání určité dávky kortikosteroidu, například 3 mg/kg prednisolonu.
Mezi doporučeními pro adjuvantní terapii v pooperačním období si zaslouží pozornost širokospektrální antibiotika, estrogeny a přípravky s arsenem. Bylo také zjištěno, že podávání methioninu po operaci v dávce 0,5 g 3krát denně po dobu 3-4 týdnů zabraňuje relapsům. Někteří autoři dosáhli uspokojivých výsledků subkutánním podáváním extraktu z placenty, zatímco jiní autoři použili metodu tkáňové terapie podle Filatovovy metody, kdy transplantát implantovali do subglotického prostoru tracheálním přístupem. Mnoho autorů nedoporučuje radioterapii kvůli možnému radiačnímu poškození tkání hrtanu a také kvůli riziku malignity papilomů.
[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]
Další správa
Pacienti s papilomatózou podléhají povinnému lékařskému vyšetření v závislosti na četnosti recidivy onemocnění, nejméně však jednou za tři měsíce.
Při chirurgické léčbě je doba pracovní neschopnosti 7-18 dní. S rozvojem jizevnaté deformace hrtanu a průdušnice je možné postižení.
[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]
Informace pro pacienta
Pokud je zjištěna papilomatóza hrtanu, je nutné dodržovat podmínky dispenzárního pozorování, vyhýbat se infekcím horních cest dýchacích, hlasové zátěži a pracovat v prašných místnostech znečištěných plynem.
Prevence papilomatózy hrtanu
Preventivní opatření se omezují na dynamické sledování pacienta, dodržování šetrného hlasového režimu pacientem, eliminaci pracovních rizik, léčbu souběžné patologie gastrointestinálního traktu (refluxní ezofagitida) a dýchacích cest, zánětlivých onemocnění ucha, krku a nosu.
Prognóza laryngeální papilomatózy
Prognóza je obvykle příznivá, a to i při opakované chirurgické léčbě s výskytem pooperačních relapsů, protože s přibývajícím věkem pacienta se relapsy stávají méně častými a méně intenzivními a poté zcela ustávají. U dospělých se papilom může degenerovat do rakoviny nebo sarkomu a pak prognóza nezávisí na primárním onemocnění, ale na jeho komplikaci.
Prognóza onemocnění závisí na prevalenci a četnosti recidiv procesu. Zpravidla není možné zcela obnovit hlasovou funkci. Prognóza onemocnění je horší po tracheostomii a radioterapii. Laryngeální papilomatóza je považována za prekancerózní onemocnění, malignita se vyskytuje v 15-20 % případů, ale spontánní remise je možná.