Laparoskopie

Laparoskopie je metoda přímého optického vyšetření břišních orgánů.

V závislosti na době provedení může být laparoskopie plánovaná nebo provedena v naléhavých případech, před operací a v časném nebo pozdním pooperačním období.

V současné době lze v operativní gynekologii rozlišit tři hlavní oblasti laparoskopického výzkumu: diagnostickou, terapeutickou a kontrolní.

Terapeutická laparoskopie může být konzervativní a operativní. Konzervativní terapeutická laparoskopie je provádění neinvazivních léčebných metod pod kontrolou laparoskopu (podávání léčivých látek, injekce do tkání atd.). Operativní terapeutická laparoskopie je chirurgický zákrok doprovázený porušením integrity orgánů a tkání (disekce tkání, drenáž dutin, koagulace krvácejících oblastí atd.). V současné době se v laparoskopii objevil nový trend - její využití ke sledování průběhu hojení, účinnosti chirurgického zákroku na genitáliích a vzdálených výsledků léčby (kontrolní laparoskopie).

Diagnostická laparoskopie je konečnou, nikoli počáteční fází diagnostiky. Praktický lékař by neměl zapomínat na hlavní význam klinických diagnostických metod, kdy je diagnóza ve více než polovině případů stanovena na základě anamnézy. Nicméně nepřijatelné jsou nadměrně dlouhá vyšetření, neodůvodněná opakovaná a dlouhodobá neúspěšná léčba pacientů bez ověření diagnózy, která vede k pokročilým formám onemocnění, snižuje imunitní sílu organismu a zhoršuje prognózu léčby.

Velké možnosti moderní endoskopie výrazně rozšířily indikace k laparoskopii a prudce zúžily kontraindikace. Obecně je indikací k laparoskopii nemožnost stanovení diagnózy pomocí konvenčních klinických vyšetření nebo nutnost diferenciální diagnostiky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Laparoskopie: indikace

Indikace pro diagnostickou laparoskopii jsou: podezření na mimoděložní těhotenství; stanovení stavu vejcovodů před operací pro tubální neplodnost; identifikace povahy malformací vnitřních pohlavních orgánů; podezření na endometriózu zevních genitálií (vaječníky, pánevní pobřišnice, uterosakrální vazy); podezření na nádorovitý útvar vaječníků; objasnění lokalizace nitroděložní antikoncepce (pokud existuje podezření na její lokalizaci v dutině břišní); syndrom přetrvávající bolesti neznámé geneze; podezření na apoplexii vaječníků; podezření na rupturu ovariální cysty; podezření na torzi stopky nádoru vaječníků nebo stopky subserózní myomatózní uzliny; podezření na tuboovariální útvar; posouzení závažnosti a stupně poškození dělohy během její perforace; nemožnost vyloučit akutní chirurgickou patologii.

Příprava pacientů na laparoskopii

Příprava pacientů na laparoskopii je stejná jako u laparotomie.

Pro úlevu od bolesti je metodou volby endotracheální anestezie, která umožňuje jak diagnostické manipulace, tak chirurgické zákroky.

Laparoskopická operace začíná zavedením pneumoperitonea. K vytvoření pneumoperitonea se používá oxid uhličitý nebo oxid dusný. Tyto chemické sloučeniny se snadno a rychle vstřebávají, na rozdíl od kyslíku a vzduchu nezpůsobují pacientům bolest ani nepohodlí (naopak oxid dusný má analgetický účinek) a netvoří emboly (oxid uhličitý se tedy po proniknutí do krevního oběhu aktivně spojuje s hemoglobinem). Optimálním místem pro insuflaci plynu do břišní dutiny je bod nacházející se v oblasti průsečíku středové čáry břicha s dolním okrajem pupečního kroužku (při výběru bodu pro insuflaci plynu se bere v úvahu umístění epigastrických cév, aorty, dolní duté žíly; v tomto ohledu je oblast obklopující pupeční kroužek v poloměru 2 cm považována za nejbezpečnější). Plyn se do břišní dutiny pumpuje pomocí Veressovy jehly. Konstrukce Veressovy jehly se vyznačuje tupým pružinovým trnem, který vyčnívá za jehlu při absenci vnějšího odporu. Tato konstrukce chrání břišní orgány před poškozením hrotem jehly. Plyn se vstřikuje do břišní dutiny pomocí laparoflatátoru, který řídí tlak a rychlost průtoku plynu.

Zavedení prvního („slepého“) trokaru je nejdůležitější fází v technice laparoskopie. Současná úroveň vývoje laparoskopické technologie umožňuje použití dvou typů trokarů, což zajišťuje bezpečnost „slepého“ zavedení:

• trokar s ochranným mechanismem - připomínají konstrukci Vereshovy jehly - při absenci vnějšího odporu je hrot trokaru blokován tupým bezpečnostním zařízením;
• „vizuální“ trokary – postup trokaru všemi vrstvami přední břišní stěny je řízen dalekohledem.

Zavádění dalších trokarů se provádí přísně pod vizuální kontrolou.

Ve všech případech laparoskopie je nutné provést endotracheální anestezii nebo kombinovanou anestezii (dlouhodobá epidurální anestezie v kombinaci s endotracheální anestezií) a metodou volby by měla být kombinovaná anestezie, protože poskytuje nejen dostatečnou anestetickou ochranu, ale i terapeutický účinek (úleva od střevní parézy, zlepšení kardiovaskulárních a renálních funkcí, optimalizace mozkového prokrvení), což je důležité u pacientů s hnisavou intoxikací.

Technika provádění laparoskopie

Technika provedení laparoskopie se liší u pacientů s anamnézou pánevní chirurgie a u pacientů, kteří nepodstoupili žádnou předchozí operaci. V typických případech se Veressova jehla zavádí přes dolní hemisféru pupku k vytvoření pneumoperitonea. V případě provedení laparoskopie po jedné nebo více předchozích laparotomiích (zejména dolní-střední nebo v komplikovaném pooperačním období), stejně jako v případě výrazného adhezivního procesu, který je téměř vždy přítomen u hnisavého zánětu děložních přívěsků, je vhodnější zavést Veressovu jehlu do levého hypochondria nebo mesogastria. To je dáno tím, že žeberní oblouk tvoří přirozený oblouk, který vytváří volný prostor mezi parietálním peritoneem a nitrobřišními orgány. Místo zavedení optického trokaru závisí na typu předchozího řezu přední břišní stěny: v případě transverzální laparotomie to může být oblast pupečníku; v případě řezu ve střední čáře to může být bod 2-5 cm od horního rohu jizvy.

Před zavedením optického trokaru je nutné provést plynový test, jehož účelem je ověřit absenci srůstů. K tomu se injekční stříkačka naplněná roztokem do poloviny použije k propíchnutí přední břišní stěny v místě plánovaného zavedení trokaru. Pokud se plyn získá z břišní dutiny, lze test považovat za negativní (nepřítomnost srůstů). Test se provádí opakovaně, přičemž se mění směr vpichu jehly, načež se zavede optický trokar.

Dále se na operačním stole v horizontální poloze provádějí kontroly břišních orgánů s povinným vyšetřením parietálního a viscerálního peritonea, slepého střeva, jater, žlučníku, oblasti slinivky břišní a střevních kliček k vyloučení akutní chirurgické patologie těchto orgánů (hnisavá apendicitida, pankreatická nekróza atd.) a k identifikaci interintestinálních a subdiafragmatických abscesů. Pokud je zjištěn exsudát, provádí se jeho aspirace s povinným odběrem materiálu k bakteriologickému vyšetření.

Poté začnou s prohlídkou vnitřních pohlavních orgánů. Pro lepší vizualizaci je nutné dělohu „kanulovat“ (s výjimkou porodnických pacientek), což umožňuje její pohyb a fixaci v nejpohodlnější poloze.

Téměř ve všech případech jsou zánětlivé změny vnitřních pohlavních orgánů doprovázeny adhezivním procesem, až po adhezivní pánevní peritonitidu. Proto je prvním krokem operace adheziolýza.

Disekci adhezí lze provést ostrou metodou s následnou koagulací krvácejících cév nebo monopolární koagulací v režimu „řezání“, což vede k preventivní hemostáze. V tomto případě vyžaduje druhý jmenovaný postup neustálé sledování nástroje, protože jakýkoli, i krátkodobý, kontakt s okolními orgány (velké cévy, střevní kličky) může vést ke komplikacím (popáleniny, krvácení).

Při oddělování srůstů může dojít k otevření dutin tuboovariálních útvarů, proto by adheziolýzu měla doprovázet opakovaná výplach pánevní dutiny teplým fyziologickým roztokem s přídavkem antiseptik (dioxidin, chlorhexidin).

V případě hnisavé salpingitidy zahrnuje adekvátní intervenční objem adheziolýzu, sanaci a transvaginální (kolpotomem) drenáž malé pánve.

V případech hnisavé salpingooforitidy a pánevní peritonitidy s tvorbou zapouzdřeného abscesu v rektuterinním vaku se za adekvátní léčbu považuje mobilizace děložních přívěsků, vyprázdnění abscesu, sanitace a aktivní aspirační drenáž kolpotomickým otvorem.

Pokud se vytvoří pyosalpinx, je nutné odstranit vejcovod nebo vejcovody, protože možnost obnovení jejich funkce v budoucnu je nepravděpodobná a riziko progrese nebo relapsu hnisavého procesu, stejně jako mimoděložního těhotenství, je vysoké. Je lepší odstranit ložisko hnisavého zánětu a pacientku nasměrovat k léčbě metodou oplodnění in vitro, než následně provádět dlouhodobé pokusy o rehabilitaci orgánu, který ztratil své funkce.

V případě malého pyovaru (do průměru 6-8 cm) a přítomnosti intaktní ovariální tkáně je vhodné hnisavý útvar enukleovat a vytvořit pahýl ovaria katgutovými nebo (lépe) vikrylovými stehy. V případě ovariálního abscesu se odstraní.

Indikacemi k odstranění děložních přívěsků jsou nevratné hnisavě-nekrotické změny v nich. V případě vytvořeného hnisavého tuboovariálního útvaru (tuboovariálního abscesu) se odstranění provádí bipolární koagulací vazů a cév s jejich následným prolínáním (infundibulárně-pánevní vaz, vlastní ovariální vaz, děložní část vejcovodu a cévy mesovaria a mesosalpinxu). Bipolární koagulace zajišťuje spolehlivou hemostázu a je bezpečná pro použití, netvoří strup, ale pouze odpařuje tkáně, což vede k denaturaci bílkovin a obliteraci cév.

Optimální metodou pro extrakci odebraných orgánů a tkání (vejcovod, vaječník, přívěsky) je zadní kolpotomie, která se následně používá k adekvátní drenáži pánevní dutiny. Anatomické předpoklady pro transvaginální drenáž:

• rektouterinní vak je nejníže položený anatomický útvar pobřišnice, ve kterém se v důsledku gravitace hromadí exsudát;
• V blízkosti rány nejsou žádné velké buněčné prostory a orgány.

Řez je bezpečnější provést z břišní dutiny pomocí svorky zavedené do zadního fornixu transvaginálně. Úchopová svorka se zavádí do Douglasova prostoru pod laparoskopickou kontrolou, odebíraná tkáň se umístí mezi větve a extrahuje se pochvou. Pokud je útvar velký, je nutné rozšířit řez poševní stěny na požadované rozměry.

Při odstraňování nekrotické tkáně mohou nastat potíže, protože její uchopení svorkou vede k její fragmentaci. V tomto případě je indikováno použití plastového sáčku zavedeného skrz ránu kolpotomu do pánevní dutiny. Tkáně, které mají být odebrány, se umístí do sáčku, jeho „krk“ se uchopí svorkou a sáček se spolu s obsahem vyjme. Pokud sáček není k dispozici, lze jej nahradit lékařskou gumovou rukavicí.

Všechny operace musí být dokončeny opakovanou důkladnou laváží pánevní dutiny a revizí suprahepatálního prostoru, aby se zabránilo toku hnisu a krve, a odstraněním jedné nebo dvou drenážních trubic kolpotomickou ránu.

Aspiračně-promývací drenáž je indikována téměř ve všech případech, proto je vhodné použít dvouprůsvitné silikonové drenážní trubice s následným připojením k aspiračně-promývacímu systému.

Aktivní aspirace by měla být prováděna pomocí zařízení OP-1, aby se vytvořily příznivé podmínky pro reparaci a aktivní evakuaci exsudátu. Za tímto účelem se do pánevní dutiny zavedou jedna nebo dvě dvoulumenové silikonové pryžové trubice o průměru 11 mm s perforovaným koncem a vyvedou se ven kolpotomickým otvorem (nebo, pokud nejsou podmínky pro kolpotomii, dalšími protiotvory v hypogastrických úsecích). Připojí se chirurgické odsávací zařízení (OP-01). Aspiračně-promývací drenáž (AWD) se provádí zavedením roztoku furacilinu (1:5000) úzkým lumenem trubice rychlostí 20 kapek za minutu a aspirací pod tlakem 30 cm vodního sloupce po dobu 2-3 dnů (v závislosti na závažnosti procesu) s periodickým promýváním trubic proudem za přítomnosti hnisavých "zátek".

Tato metoda léčby je považována za metodu patogenetické terapie, která ovlivňuje primární ložisko. V tomto případě:

1. provádí se aktivní vymývání a mechanické odstranění infikovaného a toxického obsahu břišní dutiny;
2. hypotermický účinek ochlazeného furacilinu zastavuje další růst mikrobiální invaze, pomáhá zmírnit otoky v postiženém orgánu a okolních tkáních, zabraňuje vstupu toxinů a mikroorganismů do oběhového a lymfatického systému;
3. Spolehlivý odtok promývací tekutiny pod negativním tlakem eliminuje možnost hromadění roztoku v břišní dutině, umožňuje vyčistit peritoneum od fibrinu, nekrotického detritu a snížit otok a infiltraci tkání.

V případě výrazných hnisavě-nekrotických změn vnitřních pohlavních orgánů a výrazného adhezivního procesu se po oddělení srůstů tvoří velké povrchy rány, což vede na jedné straně k produkci významného množství sekretu z rány a na druhé straně podporuje tvorbu hrubých jizevnatých změn v tkáních. V časném pooperačním období (zejména bez aspirační a promývací drenáže) je možná tvorba serózních nebo hnisavých dutin s následnou aktivací procesu, což vede k prodlouženému průběhu onemocnění, relapsům a úplné beznaději obnovení reprodukční funkce.

V těchto případech je indikována opakovaná (dynamická) laparoskopie, jejímž účelem je oddělení nově vzniklých srůstů, důkladná sanitace malé pánve a vytvoření hydroperitonea jako jedné z metod prevence vzniku srůstů.

Opakovaná laparoskopie se provádí 3., 5. a 7. den po první operaci. V intravenózní anestezii se stejnými vpichy „tupě“ zavádějí optické a manipulační trokary, všechny fáze operace se provádějí postupně. Poslední operace končí vytvořením hydroperitonea (polyglucin 400 ml, hydrokortizon 125 mg).

Laparoskopie: kontraindikace

Kontraindikace laparoskopie jsou:

1. kardiovaskulární onemocnění ve fázi dekompenzace;
2. plicní insuficience;
3. akutní selhání jater a ledvin;
4. diabetes mellitus ve fázi dekompenzace;
5. hemoragická diatéza;
6. akutní infekční onemocnění;
7. rozsáhlé srůsty v břišní dutině.

Komplikace laparoskopie

Při provádění laparoskopie vznikají komplikace, které jsou důsledkem „slepého“ provádění manipulací a vyskytují se jak ve fázi aplikace pneumoperitonea, tak ve fázi zavedení prvního trokaru.

Při zavádění Veressovy jehly jsou nejčastějšími komplikacemi poranění střev, omenta, hlavních cév a subkutánní emfyzém.

Komplikace zavedení prvního „slepého“ trokaru mohou zahrnovat rozsáhlá poranění parenchymálních orgánů, střev a velkých cév.

Při vstupu do břišní dutiny může dojít k poranění střeva, zejména při zavedení prvního (optického) trokaru. V tomto případě je zpravidla poraněno srostlé tenké střevo. Poranění distálních částí střeva je možné při oddělení kapsle hnisavého tuboovariálního útvaru od těsně přilehlého úseku střeva u pacientů s komplikovanými formami hnisavého procesu.

Okamžité rozpoznání (prohlídka, výskyt střevního výtoku, v pochybných případech - zavedení roztoku methylenové modři do konečníku) slouží jako preventivní opatření proti nejzávažnějším komplikacím. S dostatečnými zkušenostmi lékaře lze defekty odstranit laparoskopicky podle všech pravidel chirurgie (v závislosti na stupni poškození střeva se aplikují mukomuskulární a/nebo serózně-svalové stehy z vikrylu). Pokud existují pochybnosti o možnosti provedení takové operace laparoskopickou metodou, stejně jako v případě poranění střeva na začátku operace, je nutné okamžitě provést laparotomii.

Poranění močového měchýře trokarem je možné v důsledku nedodržení chirurgické techniky u pacientů s nevyprázdněným močovým měchýřem nebo v důsledku sklouznutí nástrojů. Zpravidla je poraněno dno nebo zadní stěna orgánu. Rána močového měchýře by měla být okamžitě sešita dvěma řadami mukomuskulárních a svalově-svalových samostatných katgutových stehů (nebo se aplikuje jedna řada katgutových stehů a jedna řada vikrylových stehů). Poté se do močového měchýře zavede Foleyho katétr.

K poranění močovodu může dojít při zkřížení infundibulopelvického vazu, zejména pokud je zánětlivě infiltrován. Dalším místem poranění močovodu může být parametrium, kdy je u pacientů s komplikovanými formami hnisavého zánětu infiltrována tkáň parametria. V tomto případě může být močovod dislokován a fixován zánětlivým infiltrátem.

Vždy je třeba mít na paměti možnost poranění močovodů, proto by měla být přísným pravidlem vizuální kontrola a v případě potřeby izolace močovodu od zánětlivého infiltrátu.

V případě podezření na poranění močovodu se provádí intravenózní podání methylenové modři, pokud je diagnóza potvrzena, provádí se okamžitá laparotomie, sešití stěny močovodu v případě jeho parietálního poranění nebo aplikace ureterocystoanastomózy v případě jejího křížení na ureterálním katétru nebo stentu.

V pooperačním období pokračuje antibakteriální, infuzní a resorpční terapie a následně rehabilitace po dobu 6 měsíců.

Výsledky léčby se posuzují s ohledem na pacientovu pohodu, teplotní reakci, krevní parametry a dynamická data laparoskopie. Při příznivém průběhu zánětlivého procesu se v důsledku konzervativní chirurgické léčby stav pacienta a klinické a laboratorní parametry (teplota, počet leukocytů) normalizují během 7-10 dnů. Při správně provedené rehabilitaci je výsledkem hnisavé salpingitidy klinické uzdravení, které však nevylučuje problémy s reprodukcí u pacientek.

Důsledky akutního zánětu zůstávají závažné: progrese onemocnění je pozorována u 20 % žen, její relapsy u 20–43 %, neplodnost u 18–40 %, syndrom chronické pánevní bolesti u 24 % a byly zaznamenány i případy mimoděložního těhotenství.

Pacienti s hnisavou salpingitidou proto po úlevě od akutního zánětu vyžadují dlouhodobou rehabilitaci zaměřenou na prevenci relapsu onemocnění a obnovení plodnosti.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]