Komplexní detoxikace organismu

Komplexní detoxikace organismu v toxikogenním stádiu akutní otravy

Provedení úplné detoxikace v případech lehkých a některých středně těžkých otrav není obtížný problém a je dosažitelné posílením přirozených detoxikačních procesů. Pro léčbu těžkých otrav je zpravidla nutné používat metody umělé detoxikace, které umožňují čištění krve a dalších tělesných prostředí bez ohledu na stupeň zachování přirozené detoxikační funkce.

V toxikogenním stádiu otravy se nejúspěšněji využívá hemosorpce. Jednou z hlavních výhod hemosorpce při použití neselektivních sorbentů je její vysoká účinnost ve vztahu k čištění krve od široké škály toxinů exogenního i endogenního původu, které vzhledem ke svým fyzikálně-chemickým vlastnostem (tvorba velkých komplexů s molekulami bílkovin, hydrofobicita) nejsou z těla dostatečně odstraňovány ledvinovou exkrecí nebo HD.

Je nesmírně důležité, že hemosorpce má nespecifické terapeutické mechanismy spojené s jejím korekčním účinkem na parametry homeostázy. To dokazuje vysoká klinická účinnost hemosorpce, a to i přes skutečnost, že během operace se z krve odstraní pouze 3 až 25 % celkového množství absorbované toxicity. Je také třeba poznamenat, že v případech, kdy existují podobné clearance, je poločas toxinů (T1/2) během hemosorpce významně (téměř 2krát) kratší než během hemodialýzy.

Obecně se v důsledku použití hemosorpce výrazně snižuje úmrtnost u různých typů akutní otravy (o 7-30 %).

Toxikokinetické vlastnosti různých detoxikačních metod však diktují potřebu jejich kombinovaného použití s dalšími vysoce účinnými detoxikačními opatřeními.

Jednou z takových metod detoxikace je hemodialýza. Nízkomolekulární toxiny se touto metodou nejintenzivněji eliminují, proto se HD široce používá v případech otravy jimi, stejně jako při akutním selhání ledvin, což umožňuje očistit krev od močoviny, kreatininu a odstranit poruchy elektrolytů. Vzhledem k nevýznamnému negativnímu vlivu HD na hemodynamické parametry a krevní elementy ji lze provádět dlouhodobě s perfuzí velkých objemů krve v jednom sezení, což umožňuje dosáhnout eliminace velkého množství toxických metabolitů z těla.

V některých případech, jako je otrava těžkými kovy a arsenem, methanolem a ethylenglykolem, je hemodialýza v současnosti považována za nejúčinnější metodu umělé detoxikace organismu. V poslední době se pro objektivnější stanovení indikací pro použití hemodialýzy nebo hemosorpce používají ukazatele distribučního objemu různých toxinů, které jsou publikovány v referenčních publikacích. Například pokud je distribuční objem menší než 1,0 l/kg, tj. toxin je distribuován v hlavním cévním objemu bioprostředí těla, doporučuje se hemosorpce, a pokud je větší než 1,0 l/kg, je lepší použít hemodialýzu, která má možnost čištění mnohem většího objemu bioprostředí obsahujících exogenní nebo endogenní toxiny.

Rozšířené zavedení modifikací, jako je izolovaná krevní UF, GF a HDF, umožňuje účinnější čištění krve od středněmolekulárních toxinů a rychlou korekci vodno-elektrolytické a acidobazické rovnováhy. V druhém případě výše uvedené výhody filtračních metod umožňují jejich klasifikaci jako resuscitační opatření. Jednou z jednoduchých a oblíbených metod umělé detoxikace je peritoneální dialýza. Použití pobřišnice jako dialyzační membrány s velkým povrchem umožňuje odstraňovat větší molekuly během PD, což významně rozšiřuje spektrum toxických látek odstraňovaných z těla.

Spolu s problémem detoxikace krve je nesmírně důležité odstraňovat toxiny ze střev, aby se zabránilo jejich vstřebávání do krve a udržely se v ní jejich toxické koncentrace. K odstranění vytvořeného depa se používá střevní laváž, která umožňuje výrazně zkrátit trvání toxikogenní fáze a tím zlepšit výsledky léčby. Cennou výhodou střevní laváže, stejně jako u PD, je možnost jejího provedení v případě hemodynamických poruch.

Kombinace metod zesílení přirozené detoxikace a sorpčně-dialyzační terapie s metodami zesílení biotransformace vede k urychlení eliminace toxinů z těla 1,5–3krát. Například rychlost eliminace psychotropních toxinů se při kombinaci s GHN výrazně zvyšuje. Zároveň se proces očisty organismu urychluje díky tomu, že toxin je intenzivně oxidován za pomoci GHN, jehož infuze se provádějí v procesu hemosorpce.

S rostoucí závažností otravy zahrnuje detoxikační technologie současné použití několika detoxikačních metod v souladu s charakteristikami léčebných mechanismů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Komplexní detoxikace organismu v somatogenním stádiu otravy

Při akutní otravě se kromě specifického toxického účinku toxinu rozvíjí i nespecifické poruchy homeostázy, které do značné míry určují celkové důsledky intoxikace.

Jednou z takových poruch je endotoxikóza, která se rozvíjí již v prvních hodinách od okamžiku otravy a bez ohledu na etiologický faktor je doprovázena narůstajícími poruchami centrálního nervového systému, kardiovaskulárního systému a vylučovacích orgánů v důsledku generalizovaného procesu akumulace toxických metabolických produktů v těle, což je klinicky nejvýrazněji patrné v somatogenním stádiu otravy po odstranění hlavní exogenní toxinanty z těla.

Zároveň je dopad toxických koncentrací „biogenních“ toxinů neméně nebezpečný než předchozí vliv xenobiotik. Důsledkem endogenní intoxikace jsou hrubé poruchy mikrocirkulace, zejména v plicích, poškození orgánů a systémů s rozvojem PON.

Tato patologie přispívá k rozvoji život ohrožujících septických komplikací, zejména pneumonie, a také ke zhoršení hemodynamických poruch a zhoršení výsledků léčby obecně.

Nejvýraznější endogenní intoxikace se nejčastěji rozvíjí při akutní otravě hepato- a nefrotoxickými látkami v důsledku narušení specifické funkce jater a ledvin - orgánů zodpovědných za inaktivaci a odstraňování toxických látek z těla. Akumulace patologických metabolických produktů, aktivních enzymů intracelulárních organel a tkáňových hormonů v těle vede k aktivaci procesů LPO, kalikrein-kininového systému a intracelulární hypoxii. Za podmínek zvýšené vaskulární permeability a narušené homeostázy se rozvíjí cytolýza, životně důležité orgány ztrácejí svou specifickou funkci. Pod vlivem endotoxinů se mění hormonální pozadí, dochází k potlačení imunitního systému, což je predisponujícím faktorem pro rozvoj infekčních komplikací.

Při akutní exogenní otravě se rozlišují tři stupně nefropatie a hepatopatie.

Nefropatie prvního stupně se projevuje drobnými a krátkodobými změnami morfologického složení moči (erytrocyturie až do 20-60 v zorném poli, středně těžká proteinurie - od 0,033 do 0,33 %, středně těžká leukocyturie, cylindrurie). V akutním období onemocnění dochází k mírnému poklesu CF (76,6 ± 2,7 ml/min) a renálního plazmatického průtoku (582,2 ± 13,6 ml/min) s rychlým návratem k normálu (během 1-2 týdnů) při zachované koncentrační a močové funkci ledvin.

Nefropatie II. stupně se projevuje oligurií, středně těžkou azotemií, výraznými a dlouhodobými morfologickými změnami ve složení moči (až 2-3 týdny). V tomto případě je zaznamenána významná proteinurie, makrohematurie, cylindrurie, přítomnost renálních epiteliálních buněk v močovém sedimentu, KF klesá na 60+2,8 ml/min, tubulární reabsorpce na 98,2±0,1% a renální plazmatický průtok na 468,7±20 ml/min.

V závislosti na typu toxické látky, která otravu způsobila, je nefropatie charakterizována rozvojem akutní pigmentové, hemoglobinurické, myoglobinurické nebo hydropické nefrózy.

Nefropatie III. stádia (SIN) je charakterizována potlačením všech renálních funkcí oligoanurií nebo anurií, vysokou azotemií, prudkým poklesem nebo absencí CF, potlačením nebo zastavením reabsorpce vody v tubulech. Tyto změny jsou doprovázeny závažným klinickým obrazem způsobeným dysfunkcí dalších orgánů a systémů ve formě multiorgánové patologie.

Hepatopatie 1. stupně. Při vyšetření nebyly zjištěny žádné klinické příznaky poškození jater. Porucha funkce jater je charakterizována mírným zvýšením (1,5-2krát) aktivity cytoplazmatických enzymů s jejich normalizací do 7.-10. dne, mírná hyperbilirubinemie - ne více než 40 μmol/l.

Hepatopatie druhého stupně. Zaznamenávají se klinické příznaky poškození jater: jejich zvětšení, bolestivost, v některých případech jaterní kolika, středně těžká žloutenka (celkový bilirubin až 80 μmol/l), dysproteinémie, hyperfermentémie se zvýšením aktivity enzymů 3–5krát.

Hepatopatie III. stupně (akutní jaterní selhání). Charakterizováno poškozením CNS od encefalopatie až po kóma, žloutenkou (bilirubin nad 85 μmol/l), výraznější hyperfermentémií a hemoragickým syndromem.

Akutní nefrohepatopatie při otravě nefrotoxickými látkami je výsledkem striktně diferencovaného účinku chemické látky na nefron a hepatocyt. V důsledku poškození membrán a intracelulárních struktur v orgánech dochází k cytolytickým procesům, které končí nekrózou parenchymu.

Specifické poškození ledvin s rozvojem tubulární nekrózy a intracelulární hydropie se vyskytuje v případech otravy glykoly, solemi těžkých kovů a arsenem. V případě předávkování (nebo zvýšené citlivosti na lék) antibiotiky, sulfonamidy, paracetamolem, radiokontrastními látkami a dalšími léky se může projevit dysfunkce ledvin jako intersticiální nefritida, tubulární nebo papilární nekróza. Změny v játrech jsou nespecifické, od cholestatické hepatitidy se zónami zánětlivých infiltrátů v periportálních prostorech až po rozsáhlou centrilobulární nekrózu.

Chemické látky, které mají převážně hepatotropní účinek s rozvojem destruktivního procesu v jaterních buňkách, zahrnují chlorované uhlovodíky, jedovaté houby, řadu léků v případě jejich předávkování - chlorpromazin, halothan, přípravky arsenu atd. Změny v játrech se projevují tukovou degenerací, pigmentovou hepatózou, rozsáhlou centrilobulární nekrózou.

Specifické změny v játrech a ledvinách se vyskytují také při rozvoji akutní hemolýzy v důsledku otravy organickými kyselinami, roztokem síranu měďnatého, arsenitým vodíkem a při konzumaci nesprávně tepelně upravených podmíněně jedlých hub - smržů a gyromitry. Patogeneze této specifické nefrohepatopatie (akutní hemoglobinurická nefróza a pigmentová hepatóza) není způsobena pouze akutní hemolýzou, ale do značné míry také přímým toxickým účinkem chemické látky (houbového toxinu) na parenchymatózní orgány.

Další variantou vývoje patologie v játrech a ledvinách, která nemá striktně specifické morfologické změny v parenchymatózních orgánech, je nespecifická akutní nefrohepatopatie. Tyto projevy jsou nejčastěji důsledkem exotoxického šoku, při kterém zhoršený krevní a lymfatický oběh, stejně jako hypoxémie, zvyšují toxický účinek chemické látky na játra a ledviny. Nespecifická nefrohepatopatie se vyskytuje také u pacientů s chronickými onemocněními jater a ledvin (pyelonefritida, urolitiáza, perzistující hepatitida atd.). V podmínkách zvýšené citlivosti na toxickou látku může i malá dávka vést k těžké a obtížně léčitelné terapii, funkční insuficienci parenchymatózních orgánů.

Zvláštní, specifický charakter poškození ledvin a jater je zaznamenán u syndromu poziční komprese měkkých tkání ve formě myoglobinurické nefrózy a pigmentové hepatózy. Nástupu syndromu předchází otrava chemikáliemi (oxid uhelnatý, výfukové plyny z automobilů), etanolem a psychofarmakologiemi (narkotika, trankvilizéry, léky na spaní atd.) - látkami, které inhibují aktivitu centrálního nervového systému s rozvojem kómatu. V důsledku komprese vlastním tělem atonických pruhovaných a hladkých svalů cév u pacienta v nucené, nehybné poloze, často s končetinou zastrčenou pod sebou, dochází k poškození měkkých tkání, a zejména pruhovaných svalů. Intracelulární myoglobin, kreatin, bradykinin, draslík a další biologicky aktivní látky vstupují do krevního oběhu ve velkém množství. Důsledkem netraumatického poškození měkkých tkání je akutní selhání ledvin a jater. Poškozená končetina má charakteristický vzhled v důsledku otoku: je zhutněná a výrazně zvětšená. Vyšetření odhalí nedostatek citlivosti v distálních částech. Aktivní pohyby jsou obvykle nemožné a pasivní jsou ostře omezené.

Léčba syndromu endogenní intoxikace u akutního selhání ledvin a jater zahrnuje dvě hlavní fáze spojené s kompenzačními a adaptivními reakcemi organismu:

• Ve fázi kompenzace - použití metod pro posílení přirozené detoxikace a použití léků, včetně antidot (unitiol), zaměřených na snížení tvorby a aktivity endotoxinů.
• Ve fázi dekompenzace - použití komplexní detoxikace, která podporuje funkční aktivitu jater a ledvin, k odstranění široké škály endogenních toxinů z těla, jejichž tvorba je spojena s PON.

Posílení přirozené detoxikace zahrnuje následující metody:

• Forsírovaná diuréza podle obecně uznávané metody se provádí při zachované močové funkci ledvin za účelem odstranění nízkomolekulárních a ve vodě rozpustných žlučových pigmentů, toxických látek bílkovinného původu z těla,
• Roztok laktulózy se podává perorálně v dávce 30-50 ml denně po celou dobu akutního období onemocnění ke snížení obsahu amoniaku a dalších toxických látek bílkovinného původu ve střevě, jakož i ke zlepšení střevní peristaltiky a urychlení odstraňování toxických látek z těla,
• Enterosorbenty se používají k vazbě endotoxinů v gastrointestinálním traktu. Předepisují se perorálně 3krát denně 1 hodinu před jídlem nebo léky.
• Pro obnovení a zachování struktury hepatocytů, buněčných membrán a regulaci metabolismu bílkovin a lipidů se provádí antioxidační a membránově stabilizační terapie podáváním vitaminu E, „esenciálních“ fosfolipidů, heptralu, glukokortikoidů a vitaminů skupiny B, C a PP. Léky aktivně inhibují procesy volných radikálů v membránách hepatocytů a endoteliocytů, normalizují transkapilární metabolismus a intracelulární oxidačně-redukční reakce.
• Aktivní umělá detoxikace je kombinací dialyzačně-filtračních metod se sorpčními metodami detoxikace, která je indikována u pacientů s akutním selháním ledvin a jater, kdy jsou v těle stanoveny toxické látky s nízkou, střední a velkou molekulovou hmotností ve zvýšených koncentracích. V těchto případech krev pacienta nejprve vstupuje do kolony se sorbentem a poté do dialyzátoru zařízení „umělá ledvina“.

Při kombinovaném použití HDF a hemosorpce je léčba zaměřena na odstranění širokého spektra toxických metabolitů z těla - od 60 do 20 000 daltonů. Při kombinaci obou léčebných metod je clearance močoviny 175-190 ml/min, kreatininu - 190-250 ml/min. V závažných případech onemocnění je léčba doplněna plazmatickou sorpcí. Při použití dvou metod je zaznamenán výraznější detoxikační účinek. Při plazmatické sorpci je tedy ve srovnání s hemosorpcí eliminace močoviny, kreatininu a celkového bilirubinu 1,3-1,7krát vyšší. Nemožnost vytvořit v mimotělním systému průtok plazmy větší než 150 ml za minutu však významně snižuje celkový detoxikační účinek procedur na tělesné úrovni.

Léčba akutního selhání ledvin a jater by tedy u každého pacienta měla být přísně individuální, objem a povaha detoxikační terapie závisí na celkovém stavu pacienta a datech laboratorního a instrumentálního vyšetření. Komplexní detoxikace organismu vyžaduje v podstatě jednotný přístup, spočívající v kombinaci přímých detoxikačních opatření s obnovou narušených parametrů homeostázy. V tomto případě je volba detoxikační metody určena její kompatibilitou s biologickým prostředím těla, jakož i kinetickými vlastnostmi toxických látek spojenými s jejich počáteční hladinou v krvi a charakterem distribuce v orgánech a tkáních.

Rozhodující význam pro odstraňování toxických látek z těla má odstranění podmínek pro jejich vstup do krve (čištění gastrointestinálního traktu, sanitace septických ložisek, odstranění nekrotické tkáně, obnovení funkce jater a ledvin).

Je třeba poznamenat, že dosažení pozitivního účinku při použití kterékoli z výše uvedených metod biologické korekce je spojeno s dodržováním specifik jejího použití (volba času a dávky expozice, kompatibilita s jinými terapeutickými opatřeními).

V případech akutní toxikózy se nejlepších výsledků dosahuje v případech včasného použití metod umělé detoxikace, které umožňují prostřednictvím realizace jejich preventivních schopností předcházet komplikacím onemocnění.

Diferencovaný přístup ke komplexní detoxikaci těla nám umožňuje tento proces významně modifikovat, učinit jej lépe zvládnutelným a tím významně ovlivnit výsledky léčby.