Kóma u dětí: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Koma (řecký kočičí - hluboký spánek) - syndrom charakterizovaný porušením vědomí, nedostatkem duševní činnosti, porušením motoru, citlivými a somatovegetativními funkcemi těla. Na rozdíl od dospělých dochází častěji ke komatu u dětí kvůli anatomickým a fyziologickým charakteristikám. Doprovází těžké formy různých somatických, infekčních, chirurgických, neurologických a duševních chorob.

[1], [2], [3], [4]

Příčiny kómatu u dětí

Při vzniku kómatu jsou primární význam hypovolemie, hypoxie, hypoglykemie, poruchy VEO a CBS, toxické a traumatické poškození mozku. Souhrnně tyto účinky vedou k otokům mozku, které uzavírají začarovaný kruh patogeneze kómatu.

Gypovolemia

Hraje vedoucí úlohu v mnoha variantách kómatu u dětí a je příčinou nevratných změn v mozku. Metabolismus centrálního nervového systému je určen průtokem krve. Kritická úroveň cerebrální perfúze je 40 mm Hg. Art. (u nižší úrovně je krevní oběh uvnitř mozku těžce narušen, dokud není úplné zastavení).

Hypoxie

Tkáň mozku je velmi citlivá na nedostatek kyslíku, protože spotřebuje 20krát více než kosterní svaly a 5krát více než myokard. K hladkému kyslíku mozku obvykle dochází k kardiovaskulárnímu a respiračnímu selhání. Snížení hladiny cukru v krvi také významně ovlivňuje jeho funkční stav. Při hladině v krvi nižší než 2,2 mmol / l (u novorozenců pod 1,7 mmol / l) je možná ztráta vědomí, křeče. Nerovnováha vody a elektrolytů také zhoršuje práci mozku. Porucha vědomí a koma se může vyvinout jako k rychlému poklesu plazmatické osmolality (od 290 do 250 mOsm / l nebo méně), a pokud to je zvýšená (> 340 mOsm / l). Hyponatrémie (<100 mmol / l), hypokalémii (<2 mm), gipokalydaemiya (> 1,3 mmol / l), jakož i zvýšení koncentrace draslíku (> 10,8 mmol) a hořčíku (> 8,7 mmol / l ) v krevní plazmě jsou doprovázeny ztrátě vědomí v důsledku porušení srdce, gipokaltsiemicheskih záchvaty nebo vývoji tzv hořečnaté anestezii.

Poranění mozku

Trauma mozku spojené s jeho okamžitým mechanickým poškozením v důsledku nárazů (otřes mozku nebo pohmoždění) nebo komprese (například kapalné nebo hematomu) výsledky jako morfologických a funkčních poruch centrálního nervového systému. Zranění je vždy doprovázena místní nebo difuzní mozkový edém, zhoršení mozkomíšního moku a krevního oběhu, propagovat a zhoršit poškození mozku hypoxii.

Toxická encefalopatie byla již mnoho let předmětem výzkumu mnoha různých onemocnění. Nejpravděpodobnější patogenetickou hodnotou není toxická látka, ale komplexní příčiny. Současně v případě otravy neurotropními jedy nebo léky je jejich výchozí roli zcela nepochybné.

Nejpravděpodobnější příčinou bezvědomí u dětí - primární nebo sekundární CNS v důsledku infekce (meningitida, encefalitida, generalizované infekční toxikózu). V předškolním věku zpravidla otravy a u dětí starších 6 let - trauma hlavy. Bez ohledu na věk je deprese vědomí možná z důvodu metabolických poruch (včetně hypoxie).

[5], [6], [7],

Kóma u dětí s infekčními chorobami

Porušení vědomí, křeče, hemodynamické poruchy jsou typickými projevy infekční toxikózy.

Výsledné toxické hypoxické poškození mozku je způsobeno kombinovanými účinky cirkulačních poruch, nerovnováhou VEO a CBS, syndromem DIC, selháním orgánů, PON a dalšími projevy onemocnění. Toxický syndrom akutních infekcí u dětí může být ve formě neurotoxicity (reakce mozku), šok (infekční nebo toxické hypovolemického) toxikózy s exsicosis (dehydratace).

Výběr a sekvence užívání drog závisí na konkrétní formě patologického syndromu. Základní schéma terapie kómatu s infekční toxikózou se skládá z několika fází: antikonvulzivní terapie (v přítomnosti křečí); podpora životních funkcí (apnoe, zástava oběhu); terapie proti šoku (v případě výskytu šoku); detoxikace; korekce VEO a CBS; stabilizace hemostázy; potíže s edémem a hypoxií mozku; etiotropní a symptomatická léčba; rehydrataci (s exsikózou).

[8], [9], [10], [11], [12],

Podle původu rozlišují:

• somatogenní kóma způsobená patologií vnitřních orgánů nebo intoxikace (metabolická nebo infekčně toxická encefalopatie);
• cerebrální (mozkovou) nebo neurologickou komatu vznikající v důsledku primárního poškození CNS.

Také izolované primární koma (s přímými lézí mozku a jeho meninges látky) a sekundární (spojených s nedostatkem funkce vnitřních orgánů, onemocnění žláz s vnitřní sekrecí, somatická onemocnění, otravy, atd). Kromě toho, použití takového klinicky významnou notace: supratentoriálních, koma a metabolické subtentorial. Vzhledem k tomu, koma případně zvýšený nitrolební tlak, otok a cerebrální dislokační struktury rozlišit „stabilní“ (s metabolickými poruchami, jako je selhání jater), a „nestabilní“ komatu (na traumatické poranění mozku, meningitida a encefalitida).

[13]

Příznaky kómatu u dětí

Definující klinický příznak kómatu u dítěte je ztráta vědomí.

Čím je věk dítěte menší, tím snadněji vzniknou komatózní stavy s poměrně stejnými silnými stránkami. Zároveň kompenzační možnosti a plastická rezerva mozkové tkáně u dětí v raném věku jsou výrazně vyšší než u starších dětí a dospělých, proto je koma v kómě příznivější a stupeň obnovení ztracených funkcí CNS je dokončnější.

VA Mikhelson a kol. (1988) nabízejí rozlišovat mezi pochybnostmi, deliriem, soporem, vlastně komu a terminálovou kóma.

Copulation, ohromující - pacient spí, snadno se probudí, může správně odpovědět na otázky, ale pak okamžitě usne. Tento stav je typický pro otravu barbituráty, neuroleptiky. Malé děti rychle ztrácejí své starodávné dovednosti.

Delirium - pacient je rozrušený, může se pohybovat, ale vědomí se ztrácí se ztrátou orientace v prostoru a čase, je zde spousta vizuálních a sluchových halucinací. Nedostatečná. Delirium obvykle doprovází výskyt těžkých forem akutních infekcí, pozoruje při otravě atropinem, některé rostliny (agarické).

Stupor - není vědomí, pacient je dezorientovaný, imobilizovaný, jsou možné katatonické jevy - zmrznou v podivných postojích (voskový tón). Často pozorováno při výrazné hydrataci.

Sopor - vědomí chybí, ale možná neadekvátní, monosyllabická řeč ve formě mumlání v reakci na hlasitý výkřik. Charakteristická retrográdní amnézie, motorická reakce na silné, včetně bolesti, podnětů, bez řádné koordinace, často ve formě obranných pohybů končetin, grimasy. Dospělské reflexy jsou zachovány. Zvyšují se reflexe šlach. Existují pyramidální příznaky, třes. Močení a defekce nejsou řízeny.

Ve skutečnosti jsou všechny výše uvedené varianty poruchy vědomí typy prekoma.

Kóma je doprovázena nedostatečným řečovým dotykem, úplnou ztrátou vědomí - amnesií (bezvědomí), stejně jako svalovou atonií a areflexií v terminálním kómatu.

Klasifikace komatu je založena na hladině poškození mozku (růstrál-kaudální progrese):

1. diencefalická kóma (dekortizační poloha);
2. středně-mozková koma (sklon bolesti). Zkouška loutkových očí je pozitivní;
3. horní stopka (spodní část mostu). Blízký oční test je negativní, choulostivá tetraplegie nebo disociace reflexů šlach a svalový tonus podél osy těla, respirační pauza (typ bioty). Hypertermie;
4. nižší křeččí koma. Bulbarové poruchy: nepřítomnost spontánního dýchání, pokles krevního tlaku, přechod od tachykardie k bradykardii a zástava srdce. Hypotermie. Žáci jsou široci, bez fotoreakce. Svalová atonie.

Vyjít z komatu

Výstup období bezvědomí se může měnit v čase: z instantní a téměř úplné zotavení vědomí a nervových funkcí, které mnoho měsíců nebo let v procesu, který může také skončit jako kompletní obnovení funkcí CNS a zastavit kdykoliv při zachování stabilního neurologickou poruchu. Poznamenáváme úžasnou schopnost dětí kompenzovat poškození mozku, a proto stavět prognózu ve výšce stavu komatu by měla být velmi opatrná.

Cesta z hlubokého a dlouhotrvajícího stavu komatu se často objevuje postupně; Rychlost odchodu závisí na stupni poškození mozku. Kompletní zotavení z kómatu není vždy pozorováno a často trvá měsíce a roky aktivní rehabilitační terapie k obnovení funkce centrálního nervového systému. Existují následující fáze výstupu z kómatu:

• vegetativní stav (spontánní dýchání, krevní oběh, trávení na minimální úrovni dostatečné pro život jsou poskytovány samostatně);
• Apallický syndrom (lat.: Pallium - plášť). Existuje nepořádná změna spánku a bdění. Pacient otevírá oči, fotoreakce žáků je naživu, ale pohled se neopravuje. Svalový tón se zvyšuje. Existují některé projevy tetrapareze nebo pletysmu. Definované patologické reflexe - pyramidální znaky. Neexistují žádné nezávislé pohyby. Demence (demence). Funkce svěračů není řízena;
• akinetický mutismus - motorická aktivita poněkud vzrůstá, pacient opraví oči, sleduje objekty, rozumí jednoduché řeči, příkazům. Emoční hloupost, maskovaná tvář, je poznamenáno, ale pacient může plakat (ve smyslu: "vylévání slz"). Neexistuje žádný nezávislý projev. Pacient je nešťastný;
• obnovení slovního kontaktu. Řeč skromná, monosyllabická. Pacient je dezorientovaný, dementní, emočně znemožněný (častěji slzotvornost nebo agrese, zlomyseľnost, méně často - euforie). Je rychle vyčerpaný, unavený. Často pozorovaná bulimie, polydipsie kvůli ztrátě pocitu sytosti. Možná částečná obnova čistoty;
• obnovení slovních funkcí, paměti, řeči, inteligence. Prognózní hodnota má postoje, které se stanou odlišnými 2-3 týdny po vývoji kómatu: dekorace - ohnuté horní a ohnuté dolní končetiny (boxerova póza). Při zatlačení na hrudní kloub by mělo dojít ke zkrácení ramen, ohnutých předloktí, zápěstí a ohýbání prstů, prodloužení končetin;
• křehkost - neschopné ruce a nohy, hypertonické svaly, v klasické verzi - opistotonus. Tyto postoje demonstrují úroveň poškození mozku, jehož překonání bude později dáno velkými obtížemi.

Pouze hluboké stupně komatu s útlakem respiračního a vazomotorického centra mají nezávislý patologický význam. Vedle úplné ztráty vědomí a vývoje isflexie, jak se zhoršuje závažnost komatu, se objevují charakteristické změny v respiraci. Při loupání (koma I) pozorovány patologické typ Cheyne-Stokesova dýchání, při decerebration (kóma II) se vyskytuje typu Kussmaul dýchání a vzácné povrchní dechy v konečné fázi. Paralelně se mění parametry hemodynamiky: krevní tlak a srdeční frekvence klesají postupně.

[14], [15], [16]

Diagnostika kómatu u dětí

Pro ověření komatu u dětí za použití 3 hlavní orientační bod: hloubku poškození vědomí, stav reflexů a přítomnost meningeální symptom. V případě, že objektivní posouzení vědomí pacienta jsou důležité reakce na lékaře hlasu, porozumění řeči (jeho sémantický význam a emocionální zbarvení), schopnost reagovat (správné nebo nesprávné) na otázku, k orientaci v prostoru a čase, stejně jako reakce vyhlídková (přiměřené a neadekvátní ). V nepřítomnosti reakce pacienta na výše uvedené techniky jsou používány bolestivé podněty (kompresní prsty povrchu tlakové body tkáně - v projekci nebo lichoběžníkový sternocleidomastoideus, plic nebo vstřikování injekce kůže čistý speciální jehlou).

Symptomy	Charakteristiky	Skóre, body
Otevření očí	Rozhodně	4
	Křičet	3
	K bolestí	2
	Chybí	1
Motorové reakce	Příkazy jsou spuštěny	6.
	Odpuštění	5
	Zmatek	4
	Ohýbání	3
	Rozšíření	2
	Chybí	1
Funkce řeči	Správně	5
	Zmatená	4
	Výkřiky	2
	Chybí	1
Fotoreakce žáků	Normální	5
	Zpomalil	4
	Nerovnoměrný	3
	Anisochorias	2
	Chybí	1
Odpověď kraniálních nervů	Uloženo	5
	Neexistují žádné reflexy:	4
	Ciliární	3
	Rohovka	2
	"Loutkové oči" z průdušnice	1
Křeče	Ne	5
	Místní	4
	Obecně přechodné	3
	Obecně nepřetržité	2
	Úplné uvolnění	1
Spontánní dýchání	Normální	5
	Pravidelně	4
	Gyperventilace	3
	Gyopotenciation	2
	Apnoe	1

G. Teasdale, V. Jennet v roce 1974 navrhl stupnici pro stanovení hloubky kómatu. To je nazýváno stupnicí Glasgow a je široce používán v praktické práci resuscitačních lékařů. V této míře jsou funkce centrálního nervového systému vyhodnocovány v sedmi pozicích.

Chcete-li posoudit závažnost kómatu, použijte stupnici Glasgow a její upravenou verzi pro nemocnici - stupnici Glasgow-Pittsburgh.

Měřítko Glasgowu hodnotí povahu odezvy na hlas a bolesti - příznaky jako otevírání očí, slovní a motorická odezva. Maximální skóre je 15 bodů. Při odhadu pod 9 bodů je stav velmi těžký. Minimální možný počet bodů je 3 body. Na stupnici Glasgow-Pittsburghu se dále hodnotí reakce kraniálních nervů, přítomnost křečí a charakter dýchání. Maximální skóre pro tuto stupnici je -35 bodů. Při smrti mozku - 7 bodů. Pokud je pacient na ventilátoru (tj. Parametry jako "spontánní dýchání" a "řečové reakce" nelze odhadnout), skóre stupnice se sníží na 25 bodů a 5 bodů.

Při zhoršení závažnosti kómatu jsou první inhibice konjunktivální a rohovkové reflexe. Zánik rohovkových reflexů se připisuje nepříznivým prognostickým znakům. Diagnosticky významné informace při posuzování závažnosti komatu jsou získány vyšetřením okulocefalického reflexu. V případě, že pacient je v bezvědomí při otáčení hlavy na pravé a levé neslaví přátelské pohyb obou očí a očí, neboť byly stanoveny ve střední čáře (oko efekt loutkového), znamená to, že patologie mozkových hemisfér (koma I) a nepřítomnosti poškození trupu.

Chcete-li posoudit stav dětí v kómatu, nutně zkontrolujte příznaky Brudzinského a Babinského. Vzhled jednostranného reflexe Babinsky u dítěte v kómatu naznačuje fokální poškození mozku na straně opačné k testovacímu konce. Bilaterální reflex a následné vyhynutí naznačují prohloubení závažnosti kómatu, bez ohledu na místní poškození mozkové látky. U spinálních lézí není reflex určen. Pozitivní symptomy Brudzinskogo identifikoval dítě v bezvědomí, přejděte na podráždění membrán (meningitidy, meningoencefalitidy, subarachnoidálního krvácení). Kromě toho je třeba vyhodnotit změny v průměru žáků, pohyby očních bulvů a zubů, zvláště s ohledem na možnou asymetrii (výsledek ohniskové léze mozkové hmoty!). Při metabolickém kómatu se reakce žáků na světlo zachovává.

Potřebné diagnostické postupy (včetně přednormálních stadií) zahrnují hodnocení EKG, stanovení koncentrace hemoglobinu, hladinu glykémie, detekci ketonurie. Studie o přítomnosti psychotropních látek v moči a ethanolu ve slinách (pomocí vizuálního testovacího proužku), stejně jako CT a MRI.

[17], [18], [19], [20]

Nouzová péče o kóma u dětí

Při koma II-III Stupeň komplikuje oběhové poruchy, po 100% O ₂ hyperoxygenation tracheální intubaci provádí s předem premedikaci atropinem. Nezapomeňte na případné zranění krční páteře, v souvislosti s níž je nutné jej imobilizovat. Sonda se vstřikuje do žaludku, aby se extrahoval obsah a dekomprimoval obsah. Pak se infúze rheopolyglucinu nebo krystaloidů provádí rychlostí, která udržuje hladinu systolického tlaku vyšší než 80 mm Hg. U starších dětí a kraniocerebrální trauma k udržení cerebrální perfúze o 10 mm Hg. Nad spodní hranicí věkové normy. V případě, že není dýchací systém chráněn, je pacient umístěn po dobu transportu (poloviční). Je třeba kontrolovat úroveň tělesné teploty a diurézy (možnost přerušení močového měchýře!).

Pokud je podezření na hypoglykemii, podává se 20-40% roztoku glukózy. K prevenci Wernickovy encefalopatie před infuzí glukózových roztoků je nezbytné podávat thiamin. Chcete-li chránit neurony mozku adolescentů v kómatu, můžete použít moderní antioxidanty: Semax, mexidol nebo methylethylpyridinol (emoxipin).

U takových pacientů jsou také předepsány antihypoxanty, jako je Actovegin. Pokračujte v zavádění antioxidantů (kyselina askorbová) a navíc. Chrániče před energií (reamberin a cytoflavin). V nemocnici pro aktivaci recepce je vhodné doplnit léčbu centrálními cholinomimetiky. Například cholinalfoscerát (gliatilin). Nedoporučuje se používat respirační analeptiky a psychostimulanty.

Pacienti v kómatě jsou na jednotce intenzivní péče podrobeni nouzové hospitalizaci. Je nesmírně důležité stanovit potřebu konzultací a chirurgie v nemocnici neurochirurgické (supratentoriálních koma s poraněním mozku, mozkového a subdurální hematom, subarachnoidální krvácení).

[21], [22], [23]