Keratitida

Keratitida a její následky postihují 20–25 % ambulantních pacientů.

[ 1 ]

Co způsobuje keratitidu?

Příčiny keratitidy jsou bakteriální houbová flóra, virové infekce, fyzikální a chemické faktory, alergické reakce a metabolické poruchy.

Klasifikace keratitidy podle Bolokonenka a Gorbela

Exogenní keratitida:

• eroze rohovky;
• traumatická keratitida;
• infekční keratitida bakteriálního původu;
• keratitida virové myologie (epidemická keratokonjunktivitida, vředy u neštovic a planých neštovic);
• houbová keratitida - keratomykóza;
• keratitida způsobená zánětem spojivek, onemocnění očních víček, slzných orgánů, meibolických žláz, keratitida u lagoftalmu, meibolická keratitida.

Endogenní keratitida:

• infekční: syfilitická, tuberkulóza, malárie, brucelóza, lepra;
• neurogenní (neuroparalytická, herpetická, recidivující eroze rohovky - může se objevit při popáleninách);
• vitamín - při nedostatku vitamínů A, B1, B2, C;
• keratitida neznámé etiologie (filamentózní keratitida, rosaceová keratitida).

Příznaky keratitidy

Zánětlivá onemocnění rohovky - keratitida. Zvláštnosti struktury rohovky a absence cév mohou vysvětlit řadu subjektivních i objektivních symptomů.

Když se v něm vyvinou zánětlivé procesy různé etiologie exogenního i endogenního původu. V reakci na jakékoli podráždění se objevují příznaky jako fotofobie, slzení a blefarosiasmus, pocit cizího tělesa pod víčky. Jedná se o tzv. rohovkový syndrom, což je důležitý ochranný mechanismus oka, na kterém se díky komplexní inervaci podílejí pektináty a slzná žláza.

Pokud je podráždění rohovky způsobeno smítko nečistoty, slza smyje cizí těleso, vyčistí ránu a dezinfikuje ji díky lysozymu obsaženému v této tekutině.

Po odstranění cizího tělesa se slzení zastaví, fotofobie se sníží, ale může se objevit pocit cizího tělesa pod víčkem - defekt epitelu v důsledku drsnosti povrchu rohovky.

Stížnosti na erozní rány v oku se objevují při erozi povrchu rohovky. Mohou se šířit do celé poloviny hlavy.

Při objektivním vyšetření postiženého oka se zjišťují následující příznaky keratitidy: poškození oka (perikorneální injekce cév), zánětlivá infiltrace (fokální nebo difúzní), změny všech vlastností rohovky v oblasti zánětu a vrůstání nově vytvořených cév.

Pericorneální vaskulární injekce je časným a stálým příznakem zánětu rohovky způsobeného podrážděním hlubokých cév sítě marginální kličky. Projevuje se jako růžovo-modrý halo kolem rohovky. Zarudnutí je vždy difúzní. Jednotlivé cévy nejsou viditelné ani při biomikroskopii. V závislosti na velikosti zánětu může pericorneální vaskulární injekce obklopovat rohovku ze všech stran nebo se objevit pouze v místě poškození rohovky. V závažných případech získává modrofialové zbarvení. Pericorneální injekce může být doprovázena podrážděním spojivkových cév, poté dochází ke smíšené hyperémii oční bulvy.

První fáze zánětlivého procesu v rohovce začíná infiltrací a má často ložiskový charakter. Infiltráty se mohou nacházet v jakékoli oblasti a v různé hloubce a mohou mít různé tvary (pravidelné zaoblené obrysy ve formě teček, mincí, disků nebo větví stromů). V důsledku otoku okolních tkání v akutní fázi zánětu jsou hranice zánětlivého ložiska nejasné.

Barva infiltrátu závisí na jeho buněčném složení. Pokud je léze špatně infiltrována leukocyty, je šedá. Při zvětšení hnisavého infiltrátu získává léze nažloutlý odstín nebo žlutou barvu. Za normálních okolností je rohovka hladká, lesklá, průhledná, kulatá a vysoce citlivá. V oblasti zánětlivého ložiska se mění všechny vlastnosti rohovky: povrch se stává nerovným, drsným v důsledku otoku a exfoliace epitelu, mizí zrcadlový lesk a zhoršuje se průhlednost. V procesu jizvení velkých defektů rohovky se kulatnost povrchu ztrácí. Citlivost rohovky se snižuje až do úplné absence. U toxicko-alergických onemocnění se může citlivost zvýšit. Změny citlivosti rohovky lze pozorovat nejen u pacienta, ale i u druhého oka.

Několik dní po nástupu zánětu dochází k růstu cév směrem k infiltrátu. V první fázi hrají pozitivní roli, protože podporují hojení rohovky. Následně však, i přes částečné vyprázdnění cév, vedou k významnému snížení zrakové ostrosti. U povrchově umístěných infiltrátů jasně červené spojivkové cévy překračují hranici limbu, větví se stromovitě a směřují k infiltrátu pod epitelem (povrchová neovaskularizace). Zánětlivé procesy, které hluboce pronikají do tkání rohovky, jsou doprovázeny prorůstáním sklerálních a episklerálních cév. Jedná se o hlubokou neovaskularizaci rohovky. Má charakteristické znaky. Hluboké cévy procházejí střední a hlubokou vrstvou stromatu, obtížně se rozprostírají mezi rohovkovými destičkami, nevětví se a vypadají jako nitě. Jas barvy a vzoru cév je zakryt silnou vrstvou edematózních rohovkových destiček umístěných nad nimi.

V některých případech dochází k prorůstání povrchových a hlubokých cév - smíšená neovaskularizace rohovky.

Druhou fází zánětlivého procesu v rohovce je nekróza tkáně v centrální části infiltrátu, eroze a ulcerace povrchu. Průběh procesu v této fázi závisí na jeho etiologii, patogenitě patogenu, stavu organismu, léčbě a dalších faktorech. Při rozvoji keratitidy má velký význam stav celkové a lokální imunity. V některých případech může být vřed rohovky omezen na zónu primární léze, v jiných se rychle šíří do hloubky a šířky a během několika hodin může roztavit celou rohovku. Dno vředu může být čisté nebo pokryté hnisavým exsudátem, okraje vředu - hladké nebo oteklé, infiltrované. Přítomnost jednoho podlomeného okraje s převislým váčkem naznačuje progresi procesu.

Jakmile se nekrotické masy odmítnou, dno a okraje vředu se vyčistí, začíná období regrese, zánětlivý proces přechází do třetí fáze: neovaskularizace rohovky se zvyšuje, okraje vředu se vyhlazují, dno se začíná vyplňovat bělavou jizvou. Vzhled zrcadlového lesku naznačuje začátek epitelizačního procesu.

Důsledky keratitidy nejsou stejné. Velký význam má hloubka šíření zánětlivého procesu.

Povrchové eroze a infiltráty, které nedosahují Bowmanovy membrány, se hojí beze stopy. Po zhojení hlubších infiltrátů se tvoří defekty ve formě fazet různé velikosti a hloubky. Jejich dno je pokryto jizvou z pojivové tkáně různé hustoty a hloubky. Zraková ostrost závisí na umístění jizvy. Jakýkoli zákal neovlivňuje zrakovou ostrost a je pouze kosmetickou vadou. Centrálně umístěné jizvy vždy způsobují snížení vidění. Existují tři typy opacit: oblak, skvrna, leukom,

Oblak je tenký, průsvitný, omezený oblačnost šedavé barvy, neviditelný pouhým okem. Pokud se však obláček nachází přesně uprostřed rohovky, je vidění mírně zhoršené.

Skvrna je hustší, omezený, bělavý zákal. Je viditelný při vnějším vyšetření. Takový zákal vede k významnému snížení zrakové ostrosti.

Leukom je hustá, silná, neprůhledná, bílá jizva na rohovce. Způsobuje prudké snížení zrakové ostrosti, až po úplnou ztrátu objektového vidění, v závislosti na velikosti leukomu a jeho vztahu k ploše zornice.

Hluboké vředy mohou roztavit rohovku až k vnitřní elastické membráně. Ta zůstává průhledná, ale pod vlivem nitroočního tlaku se vyboulí dopředu ve formě bubliny. Taková kýla descementní membrány nejen narušuje vidění, ale také představuje riziko perforace rohovky. Perforace vředu obvykle končí tvorbou hrubého leukomu srostlého s duhovkou. Při odtoku nitrooční tekutiny se duhovka posune k perforačnímu otvoru a tamponáduje jej. Přední komora je zmenšená nebo chybí. Srůst duhovky s rohovkou se nazývá přední synechie. Následně mohou způsobit rozvoj sekundárního glaukomu. Pokud je duhovka v perforovaném otvoru sevřena, může to narušit tvorbu husté jizvy, což má za následek rohovkovou píštěl.

Pod vlivem zvýšeného nitroočního tlaku se ztenčené neprůhledné skvrny, srostlé s duhovkou, mohou natahovat a vytvářet výčnělky nad povrchem rohovky - stafylomy.

Důsledky keratitidy se zhoršují, pokud se zánětlivý proces rozšíří na bělimu, duhovku a ciliární těleso.

Diagnóza keratitidy

Diagnóza keratitidy ve většině případů nezpůsobuje potíže. Rohovka je přístupná pro vyšetření, takže nejsou vyžadovány složité studie, navíc má keratitida charakteristické subjektivní a objektivní příznaky. Je mnohem obtížnější určit etiologii procesu. Za tímto účelem se používají speciální laboratorní metody k potvrzení nebo vyloučení příčiny zánětlivého procesu, stanovené na základě charakteristik klinického průběhu keratitidy.

Pericorneální injekce cév v kombinaci s rohovkovým syndromem vždy indikuje přítomnost zánětu v předním segmentu oka. Je nutné provést diferenciální diagnostiku mezi keratitidou a iridocyklitidou. Pokud v rohovce nejsou žádné opacity, je hladká, lesklá, kulatá a její citlivost není narušena, je keratitida vyloučena. Je obtížnější zjistit, zda se v tomto oku vyskytla keratitida. Staré zakalení se od čerstvého zánětlivého ložiska liší tím, že má jasné hranice, nevyboulí se, ale naopak může být tenčí než okolní oblasti rohovky, má hladký, lesklý povrch, je prostoupeno pomalými, poloopuštěnými cévami, nedochází k pericorneální injekci cév.

Důležitým diferenciálně-diagnostickým příznakem keratitidy je snížená citlivost ve zdravých oblastech rohovky a v druhém oku. To naznačuje přítomnost herpetické nebo neurogenní keratitidy. Keratitida způsobená různými exogenními faktory se vyznačuje akutním nástupem s povinným poškozením povrchových vrstev rohovky, nekrózou infiltrátu, tvorbou erozí a vředů rohovky různé hloubky a délky, proto se exogenní keratitida v některých klasifikacích nazývá povrchová. Na rozdíl od exogenního se endogenní zánět rohovky vyznačuje pomalejším a prodlouženým průběhem. Infiltrace může být difúzní nebo lokalizovaná, lokalizovaná převážně v hlubokých vrstvách. Povrchové vrstvy neulcerují. Taková keratitida se nazývá hluboká.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]