Granulom jater

Jaterní granulomy mohou být způsobeny řadou příčin a obvykle jsou asymptomatické.

Onemocnění, která způsobují tvorbu granulomů, však mohou být spojena s extrahepatálními příznaky a/nebo vést k zánětu jater, fibróze a portální hypertenzi. Diagnóza je založena na biopsii jater, ale biopsie je nutná pouze v případě podezření na léčitelnou poruchu (například infekci) nebo pokud byla vyloučena jiná onemocnění jater. Léčba jaterních granulomů je určena základní poruchou.

Jaterní granulomy samy o sobě mohou být méně významné, ale často jsou projevem klinicky významného onemocnění. K popisu tohoto stavu se často používá termín „granulomatózní hepatitida“, ale toto onemocnění není pravou hepatitidou a přítomnost granulomů neznamená hepatocelulární zánět.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny jaterního granulomu

Granulom je lokalizované nahromadění chronických zánětlivých buněk spolu s epiteloidními a mnohojadernými obrovskými buňkami. Může být přítomna kaseózní nekróza nebo cizí těleso (např. vajíčka u schistosomiázy). Většina granulomů se nachází v parenchymu, ale granulomy se mohou vyskytovat v jaterních triádách u primární biliární cirhózy.

Mechanismy tvorby granulomů nejsou zcela objasněny. Granulomy se mohou tvořit v reakci na exogenní nebo endogenní podněty, přičemž se zapojují imunitní mechanismy.

Jaterní granulomy mají mnoho příčin, nejčastěji léky a systémová onemocnění (často infekce) spíše než primární jaterní léze. Infekce je velmi důležité diagnostikovat, protože vyžadují specifickou léčbu. Celosvětově jsou hlavními infekčními příčinami tvorby granulomů tuberkulóza a schistosomiáza; vzácněji granulom vzniká virovou infekcí. Sarkoidóza je hlavní

Lékaři identifikují následující příčiny tvorby jaterních granulomů:

• Léky (např. alopurinol, fenylbutazon, chinidin, sulfonamidy)
• Infekce
  • Bakteriální (aktinomykóza, brucelóza, onemocnění kočičího škrábnutí, syfilis, tuberkulóza a další mykobakterie, tularemie)
  • Plísňové infekce (blastomykóza, kryptokokóza, histoplazmóza)
  • Parazitické (schistosomiáza, toxoplazmóza, larvy viscerálních hlístic)
  • Virové (cytomegalovirus, infekční mononukleóza, Q horečka)
• Onemocnění jater (primární biliární cirhóza)
• Systémová onemocnění (Hodgkinův lymfom, revmatická polymyalgie a další onemocnění pojivové tkáně, sarkoidóza)

Nejčastější důvody jsou:

• Příčina je neinfekční; poškození jater je pozorováno přibližně u dvou třetin pacientů a někdy je dominantní v klinickém obraze.
• Granulomy jsou méně časté u primárních onemocnění jater, jejichž jedinou významnou příčinou je primární biliární cirhóza. Malé granulomy se občas vyvíjejí i u jiných onemocnění jater, ale mají malý klinický význam.
• Idiopatická granulomatózní hepatitida je vzácný syndrom, který zahrnuje jaterní granulomy, opakující se horečku, bolesti svalů, únavu a další systémové příznaky, které se periodicky opakují po mnoho let. Někteří autoři se domnívají, že se jedná o variantu sarkoidózy.
• Granulomy jater zřídka zhoršují hepatocelulární funkci. Pokud jsou však granulomy součástí obecnější zánětlivé reakce postihující játra (např. reakce na léky, infekční mononukleóza), dochází k hepatocelulární dysfunkci. Někdy zánět způsobuje progresivní jaterní fibrózu a portální hypertenzi, jak se běžně vyskytuje u schistosomiázy a občas u rozsáhlé infiltrace u sarkoidózy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příznaky jaterních granulomů

Samotné granulomy jsou obvykle asymptomatické; i významná infiltrace obvykle způsobuje pouze mírnou hepatomegalii a malou nebo žádnou žloutenku. Příznaky, pokud jsou přítomny, odrážejí základní příčinu (např. systémové příznaky infekce, hepatosplenomegalie u schistosomiázy).

Diagnóza jaterních granulomů

Pokud existuje podezření na jaterní granulomy, provádějí se jaterní testy, ale jejich výsledky jsou nespecifické a zřídkakdy jsou užitečné při stanovení diagnózy. Hladiny alkalické fosfatázy (a gama-glutamyltransferázy) jsou často mírně zvýšené, ale v některých případech mohou být vysoké. Jiné testy mohou být normální nebo abnormální a odrážet další poškození jater (např. rozsáhlý zánět v důsledku lékové reakce). Zobrazovací vyšetření, jako je ultrazvuk, CT nebo MRI, obvykle nejsou diagnostická, ale mohou ukázat kalcifikace (pokud je proces chronický) nebo defekty výplně, zejména v splývajících lézích.

Diagnóza je založena na biopsii jater. Biopsie se však obvykle provádí pouze k diagnostice léčitelné poruchy (např. infekce) nebo k odlišení od negranulomatózních lézí (např. chronické virové hepatitidy). Biopsie někdy odhalí přítomnost specifické příčiny (např. vajíčka u schistosomiázy, kaseózní rozpad u tuberkulózy, plísňová infekce). Často jsou však nutná i další vyšetření (např. kultivace, kožní testy, laboratorní a radiografické vyšetření, další vzorky tkání).

U pacientů se systémovými nebo jinými příznaky naznačujícími infekci (např. horečka neznámé etiologie) by měly být použity specifické testy ke zvýšení diagnostické hodnoty biopsie k ověření infekce (např. část čerstvého bioptického materiálu se odešle na kultivaci a speciální barvení na acidorezistentní bacily, houby a další organismy). Příčina se poměrně často nestanoví.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Léčba jaterních granulomů

Granulomy jater způsobené léky nebo infekcemi po léčbě zcela ustoupí. Granulomy u sarkoidózy mohou spontánně ustoupit nebo přetrvávat mnoho let, obvykle bez rozvoje klinicky významného onemocnění jater. Progresivní fibróza a portální hypertenze se vyvíjejí vzácně (sarkoidózní cirhóza). Schistosomiáza je charakterizována progresivní portální sklerózou (pipestem fibróza, Simmersova fibróza); funkce jater je obvykle zachována, ale je zaznamenána splenomegalie a může se vyvinout krvácení z varixů.

Léčba je zaměřena na základní příčinu. Pokud příčina není známa, léčba se obvykle vysadí a jaterní testy se pravidelně provádějí. Pokud se však objeví příznaky tuberkulózy (např. dlouhodobá horečka) a zhoršení stavu, může být naléhavá empirická antituberkulózní léčba. U pokročilé sarkoidózy jater mohou být glukokortikoidy účinné, i když není známo, zda mohou zabránit rozvoji jaterní fibrózy. Glukokortikoidy však nejsou u většiny pacientů se sarkoidózou indikovány a měly by být používány pouze tehdy, pokud byla tuberkulóza a další infekce zcela vyloučeny.