Hypotyreózní kóma

Za jednu z nejnebezpečnějších komplikací hypotyreózy se považuje hypotyreoidní kóma. Nejčastěji se objevuje u pacientů trpících hypotyreózou ve stáří a senilním věku a ve většině případů postihuje ženy. Kóma se rozvíjí u pacientů s těžkou hypotyreózou, kteří dlouhodobě nedostávali potřebnou léčbu nebo ji dostali předčasně.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny hypotyreózního kómatu

Předčasná nebo nedostatečná léčba hypotyreózy je ve většině případů vysvětlena pozdní diagnózou onemocnění. Zhoršení deficitu hormonů štítné žlázy je také pozorováno v důsledku vysazení substituční terapie levothyroxinem (například u pacientů s nízkými příjmy) nebo v důsledku významného zvýšení potřeby hormonů v organismu z určitých důvodů, jako například:

• v důsledku podchlazení;
• v důsledku souběžných onemocnění (pneumonie, infarkt myokardu, mrtvice, virová onemocnění, urogenitální infekce atd.);
• v důsledku zranění, masivního krvácení, operací, radioterapie;
• po rentgenovém vyšetření;
• po užívání léků, které potlačují funkce centrálního nervového systému;
• v důsledku požití velké dávky alkoholu;
• v důsledku hypoglykémie;
• po stavu hypoxie.

Prudký pokles hladiny hormonů štítné žlázy vede ke snížení aktivity metabolických procesů v mozku. V důsledku toho se zvyšuje hypoxie s významným narušením všech typů metabolismu a funkcí většiny orgánů.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příznaky hypotyreózního kómatu

Hypotyreózní kóma se objevuje pomalu, postupně progreduje a zhoršuje. Zpočátku se objevuje pocit únavy, letargie, apatie, poté lze pozorovat studené končetiny, bledou kůži, otoky a suché nohy. Postupem času se zpomaluje dýchání, začínají problémy s močením (až do anurie), rozvíjí se srdeční selhání, snižuje se krevní tlak a mizí šlachové reflexy.

Během vyšetření pacienta může lékař věnovat pozornost následujícím příznakům:

• zhoršení metabolických procesů (zvýšení tělesné hmotnosti, zpomalení krevního oběhu s poklesem teploty pod 35 °C);
• poruchy kardiovaskulárního systému (pomalý srdeční tep, vláknitý puls, srdeční vodnatelnost, snížený krevní tlak);
• poruchy dýchání (snížení počtu nádechů a výdechů, snížení saturace krve kyslíkem, dočasné zastavení dýchání během spánku);
• dysfunkce nervového systému (progresivní stupor, ztráta šlachových reflexů);
• dermatologické příznaky (suchost kůže, bledost a voskový odstín, zhoršení stavu vlasů a nehtů, kloubní hyperkeratóza);
• výrazný otok obličeje a končetin, pokles hladiny sodíku v krvi;
• zhoršující se anémie a související příznaky;
• hypoglykémie;
• poruchy trávicích orgánů (zvětšení jater, rozvoj dynamické střevní obstrukce).

Diagnóza hypotyreózního kómatu

Charakteristické příznaky hypotyreoidního kómatu obvykle nenechávají žádné pochybnosti při stanovení diagnózy, zejména pokud se odpovídající příznaky vyvinuly na pozadí substituční terapie levothyroxinem, radiojodové terapie nebo po resekci štítné žlázy.

Někdy mohou potíže s diagnostikou souviset s celkovým stavem pacientů, kdy není možné provést úplné vyšetření a některé studie. Lékař je často nucen začít poskytovat neodkladnou péči ještě před obdržením výsledků vyšetření.

Ve vzácných případech může být klinický obraz onemocnění atypický, což jistě komplikuje diagnózu. Například mohou chybět některé z klíčových symptomů, jako je snížení teploty nebo tlaku – k tomu obvykle dochází při současném infekčním onemocnění nebo přetrvávající hypertenzi.

Pro stanovení správné diagnózy se provádějí další vyšetření. Během hypotyreózního kómatu se odhalí:

• snížení obsahu T4 a T3 v krevním řečišti, zvýšení TSH;
• anémie, leukopenie, zvýšený hematokrit;
• hypoglykémie, snížená koncentrace sodíku v krvi, zvýšená hladina cholesterolu;
• zvýšená produkce kreatinfosfokinázy, aminotransferázy;
• rozvoj respirační acidózy;
• rozvoj ascitu, plicní edém, srdeční vodnatelnost;
• při vyšetření – snížení objemu štítné žlázy nebo její absence;
• snížení množství kortizolu.

Provádí se specifická diagnostika:

• s selháním ledvin a srdce;
• s poruchou mozkového oběhu;
• s celkovou intoxikací;
• s mechanickou střevní obstrukcí;
• s nedostatečnou funkcí kůry nadledvin.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Léčba hypotyreózního kómatu

Léčba kómatu se provádí postupně, s dopadem ve všech směrech.

• Hormonální substituční terapie glukokortikoidy je hlavní metodou léčby pacientů. Obvykle se předepisuje kombinace léků na štítnou žlázu a glukokortikoidů, počínaje L-tyroxinem, který se podává intravenózně v dávce 250 mg každých 6 hodin. Druhý den se provádí udržovací terapie v dávce až 100 mg/den. Účinek L-tyroxinu se projeví až po několika hodinách, proto se navíc předepisuje trijodtyronin v množství až 50 mcg. Současně se používá prednisolon nebo hydrokortison-hemisukcinát. Poté, co se pacient probere a jeho stav se zlepší, se glukokortikoidní léky vysadí.
• Léčba hypoglykémie je také důležitým krokem ke zlepšení stavu pacienta, protože normalizace hladiny cukru v krvi pomáhá obnovit funkci mozku, srdce a močového systému. K léčbě hypoglykémie se používá intravenózní injekce 20-30 ml roztoku glukózy (40%) a kapkové podávání 500-1000 ml roztoku glukózy (5%) s povinným sledováním krevního tlaku a močení.
• Léčba respiračních poruch je povinnou fází terapie, protože dýchání pacientů v kómatu se stává slabým a vzácným. Používají se inhalace kyslíku nosem a v závažných situacích umělá plicní ventilace. Pokud se stav pacienta prudce zhorší, podává se mu intravenózně až 4 ml kordiaminu - stimulantu respiračních funkcí. Injekce kordiaminu se v případě potřeby opakují 3-4krát, přičemž se monitorují ukazatele krevního tlaku.
• Léčba kardiovaskulárních onemocnění, zejména nízkého krevního tlaku, se provádí pomocí reopolyglucinu, 10% albuminu. Použití sympatotonik se důrazně nedoporučuje, protože spolu s léčbou látkami ovlivňujícími štítnou žlázu může způsobit infarkt myokardu. K normalizaci krevního tlaku se kapajícím způsobem podává angiotenzinamid, který zvyšuje periferní cévní odpor. Pokud se na pozadí nízkého krevního tlaku vyvine srdeční selhání, podávají se srdeční látky, jako je strofanthin.
• Normalizace teploty je velmi důležitá pro zlepšení stavu pacienta, který prožil tyreotoxické kóma. Nejprve je třeba pacienta zahřát: k tomu je lepší použít deky. Aktivní zahřívání pomocí vyhřívacích podložek se nedoporučuje. Postupem času, kdy se projeví účinek hormonů štítné žlázy, se teplotní ukazatele normalizují.
• Normalizace krevního obrazu, odstranění anémie spočívá v transfuzi krve nebo červených krvinek a takové postupy lze provádět vícekrát. Odstranění anémie snižuje stav hypoxie tělesných tkání, včetně mozkových struktur.

Pohotovostní péče při hypotyreózním kómatu

V případě hypotyreózního kómatu je pacient urgentně hospitalizován na endokrinologickém oddělení nebo na jednotce intenzivní péče.

Jako nouzová pomoc se během první hodiny provádí urgentní podání trijodthyroninu v množství 100 mcg. Dále se předepisuje kyslíková terapie. Doporučují se intravenózní injekce hydrokortizonu (100 mg), prednisolonu (až 50 mg) a také podávání kardiovaskulárních léků.

Po půl hodině nebo hodině se podává ATP, vitamíny skupiny B a roztok vitamínu C (5% až 4 ml). Pokud systolický tlak přesáhne 90 mm Hg, podává se lasix. Pokud je systolický tlak nižší než 90 mm Hg, podávají se kordiamin, mesaton, corazol a léky na srdce.

Poté se každé 4 hodiny intravenózně podává trijodtyronin v množství 25 mcg (v případě ischemie myokardu nebo srdeční insuficience - ne více než 10 mcg dvakrát denně). Po normalizaci teplotních ukazatelů a stabilizaci srdeční frekvence se dávka trijodtyroninu snižuje. Pokračují v kyslíkové terapii, použití oxybutyrátu sodného a pasivním zahřívání pacienta.

Pokud se objeví konvulzivní syndrom, doporučuje se intravenózní podání seduxenu (2 ml).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Prevence hypotyreoidního kómatu

Životní podmínky mnoha moderních lidí, znečištěné prostředí, záření, špatná výživa vedou k tomu, že se objevuje stále více pacientů s onemocněním štítné žlázy. Většina lidí však bohužel nespěchá s prevencí, dokud onemocnění nezačne postupovat a způsobovat nepohodlí a bolest. To je samozřejmě špatně, protože prevence onemocnění štítné žlázy má velký význam v každém věku.

Pokud se v těle již vyvinula hypotyreóza, je důležité striktně dodržovat všechny pokyny a doporučení lékaře. Substituční terapie hormony štítné žlázy by měla být prováděna striktně podle schématu, které lékař vypracuje pro každého pacienta individuálně. Odchylky od tohoto schématu, stejně jako nezávislé zrušení nebo nahrazení léků, jsou nepřijatelné, protože všechny tyto akce predisponují k vzniku hypotyreózního kómatu.

Pokud chcete z jakéhokoli důvodu změnit léčbu, neobejdete se bez rady lékaře, protože rozvoj kómatu je příliš vysoká cena za naši neopatrnost.

Prognóza hypotyreózního kómatu

Hypotyreózní kóma je jednou z nejkritičtějších situací, která je obtížně léčitelná. Navzdory skutečnosti, že postup intenzivní a neodkladné péče během kómatu je již dlouho vyvinut, počet úmrtí dosahuje 40-60 %, bez ohledu na včasnost léčebných opatření.

Prognóza se zhoršuje u starších pacientů, stejně jako u jedinců s trvale sníženou srdeční frekvencí a narůstající hypotermií.

Hypotyreoidální kóma je ve většině případů důsledkem porušení léčby hypotyreózy, proto by pacienti s tímto onemocněním měli pečlivě sledovat dodržování léčebného režimu a v případě potřeby se poradit s lékařem.