Hypertrofie patrových tonzil

Hypertrofie patrových mandlí (hypertrofická tonzilitida), stejně jako hypertrofie hltanových mandlí, se nejčastěji vyskytuje v dětství jako projev celkové lymfatické konstituce. Ve většině případů hypertrofované mandle nevykazují zánětlivé změny.

Kód MKN-10

Chirurgická onemocnění mandlí a adenoidů.

• J31.1 Hypertrofie mandlí (zvětšené mandle).
• J35.3 Hypertrofie mandlí s hypertrofií adenoidů.
• J35.8 Jiná chronická onemocnění mandlí a nosních mandle
• J35.9 Chronické onemocnění mandlí a nosních mandle, NS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie hypertrofie patrových mandlí

Pozoruje se hlavně v raném dětství na pozadí věkem podmíněné fyziologické imunodeficience.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny hypertrofie patrových mandlí

Hypertrofie patrových mandlí je považována za imunoreaktivní stav, který je jedním z projevů mobilizace kompenzačních schopností lymfoidního hltanového prstence v procesu adaptace těla na neustále se měnící životní podmínky. Tomu napomáhá neustálé ochlazování mandlí a dýchání ústy při hypertrofii nosních mandlí, zejména v zimě: infikovaný hlen z nosohltanu má dráždivý účinek na patrové mandle v případě recidivující adenoiditidy. Hyperplazii usnadňují opakovaná zánětlivá onemocnění nosohltanu a orofaryngu, dětské infekční nemoci, podvýživa, špatné životní podmínky a další faktory, které snižují ochranné funkce organismu. Známý význam mají lymfatiko-hypoplastická konstituční anomálie, endokrinní poruchy, zejména hypofunkce kůry nadledvin, hypovitaminóza, dlouhodobé vystavení nízkým dávkám záření. Základem hypertrofie lymfoidní tkáně mandlí je zvýšení počtu lymfoidních buněk, zejména nadměrná proliferace nezralých T-lymfocytů.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneze hypertrofie patrových mandlí

Existuje mnoho faktorů, které vedou k hypertrofii patrových mandlí.

• Děti mladší 3 let mají deficit T-helperů, který neumožňuje adekvátní diferenciaci B-lymfocytů na plazmatické buňky a v důsledku toho produkci plnohodnotných protilátek. Poruchy imunitního systému v důsledku častých infekčních onemocnění na pozadí fyziologické imunodeficience u malých dětí, neustálá antigenní bakteriální a virová stimulace vedou ke kompenzačnímu nárůstu lymfoidní tkáně. Za kritické období pro rozvoj imunologické reaktivity dítěte se považuje věk 4-6 let, což odpovídá největšímu počtu preventivních očkování.
• Hypertrofie patrových mandlí je definována jako projev zvláštní imunopatologické predispozice dětského těla ve formě lymfatické diatézy (lymfatismu), která je založena na dědičné tendenci k insuficienci lymfoidního systému.
• Pravá hypertrofie lymfoidní tkáně mandlí je považována za hlavní příznak lymfatické diatézy, která způsobuje zvýšení počtu lymfatických buněk, které se liší svou strukturou a funkcí.
• Hlavní význam při tvorbě hypertrofie patrových mandlí mají alergické reakce vyskytující se v lymfoidní tkáni mandlí, což potvrzuje detekce velkého počtu žírných buněk v různých stádiích degranulace, plazmatizace lymfoidní tkáně a velké akumulace eosinofilů v odstraněných fragmentech hypertrofovaných mandlí.

Hypertrofie patrových mandlí je reverzibilní proces, u dospívajících začíná věkem podmíněná involuce lymfoidní tkáně.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Příznaky hypertrofie patrových mandlí

Hypertrofie patrových mandlí je často kombinována s hypertrofií celého faryngeálního lymfoidního prstence, zejména s hypertrofií faryngeálních mandlí.

Prudce zvětšené patrové mandle vypadají odlišně. Mohou být na stopce, slabě přiléhající k patrovým obloukům, s hladkým povrchem, volnými mezerami. Zvětšené patrové mandle mají častěji hustě elastickou konzistenci; v některých případech jsou zploštělé, měkké konzistence, s vyvinutým spodním pólem, bez známek zánětu a přirůstání k patrovým obloukům, mají světle nažloutlou nebo jasně růžovou barvu, ohraničené patrovými oblouky a trojúhelníkovým záhybem dole, mezery normální struktury, nerozšířené.

Histologicky je prevalence hyperplazie lymfoidní tkáně určena zvýšením plochy folikulů a počtem mitóz za nepřítomnosti makrofágů a plazmatických buněk.

Při těžké hypertrofii slouží patrové mandle jako významná překážka dýchání a polykání, což vede k těžké dysfonii, dysfagii a hlučnému dýchání. Tvorba řeči je obtížná, může být řeč nosová a nezřetelná, může být výrazná nesprávná výslovnost některých souhlásek. Vývoj dysfonie se vysvětluje změnou tvaru rezonančních dutin (doplňkové trubice), stejně jako omezenou pohyblivostí měkkého patra, zejména při intramurální hypertrofii patrových mandlí, kdy je jejich značná masa skryta hluboko v obloucích. Charakteristické jsou neklidný spánek v důsledku hypoxie, chrápání během spánku, záchvaty obstrukční apnoe v důsledku uvolnění faryngeálních svalů a noční kašel. V důsledku dysfunkce vejcovodů dochází ke zhoršení sluchu a rozvoji exsudativního zánětu středního ucha.

Klasifikace hypertrofie patrových mandlí

Existují tři stupně hypertrofie patrových mandlí. Při prvním stupni hypertrofie zaujímají patrové mandle vnější třetinu vzdálenosti od patrového oblouku ke střední čáře hltanu, při druhém stupni zaujímají 2/3 této vzdálenosti a při třetím stupni se mandle vzájemně dotýkají a někdy se i překrývají.

Podle etiopatogenetických znaků se rozlišují tři formy hypertrofie patrových mandlí: hypertrofická, zánětlivá a hypertroficko-alergická.

[ 20 ], [ 21 ]

Promítání

Vyšetření ústní dutiny pomocí faryngoskopie v jakékoli fázi lékařské péče.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnóza hypertrofie patrových mandlí

Anamnéza ukazuje přetrvávající problémy s dýcháním a polykáním při absenci tonzilitidy a opakovaných respiračních virových infekcí.

[ 25 ], [ 26 ]

Fyzikální vyšetření

Ultrazvuk oblasti hltanu.

[ 27 ], [ 28 ]

Laboratorní výzkum

Stanovení druhového složení mikroflóry se studiem její citlivosti na použité léky, klinické krevní a močové testy a studium acidobazického složení krve.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Instrumentální výzkum

Faryngoskopie, rigidní endoskopie a fibrosindoskopie.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Diferenciální diagnostika hypertrofie patrových mandlí

Hypertrofie patrových mandlí je možná u tuberkulózy, infekčních granulomů hltanu, nádorů mandlí, leukémie a lymfogranulomatózy.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Při přípravě na parciální tonzilektomii je nutné vyšetření terapeutem.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Indikace k hospitalizaci

Ne, protože tonzilotomie se obvykle provádí ambulantně.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Neléková léčba hypertrofie patrových mandlí

UV-trubice na krčních mandlích, ozonová terapie. Sanatorní a lázeňská léčba - klimatoterapie (klimatické a balneologické bahenní lázně v teplém období), kombinace lokálních léčebných metod patrových mandlí s celkovou léčbou s využitím přírodních fyzikálních faktorů lázní: ultrazvuková terapie na projekci patrových mandlí pomocí přístroje ORL-3; vakuová hydroterapie patrových mandlí minerálními přípravky, bylinnými a živočišnými přípravky s antiseptickými vlastnostmi; kloktání; výplach mandlí mořskou nebo minerální vodou; inhalace perlivých minerálních vod, bahenního roztoku, fytoncidů, odvarů ze šalvěje a heřmánku, rostlinných olejů; peloidoterapie - bahenní aplikace na podčelistní a límcovou oblast; elektroforéza bahenního roztoku na podčelistní oblast; ultrafonoforéza s bahenním roztokem na projekci patrových mandlí, endofaryngeální laser; okysličení hltanu - kyslíkové koktejly, UHF a mikrovlny na podčelistní lymfatické uzliny.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Léčba hypertrofie patrových mandlí léky

U mírných forem hypertrofie patrových mandlí se používají adstringentní a kauterizační prostředky - výplachy roztokem taninu (1:1000). antiseptika, mazání 2-5% roztokem dusičnanu stříbrného. Vnitřně se předepisují lymfatické léky: umckalor, lymfomyosot, tonsilgon, tonzilotren.

Chirurgická léčba hypertrofie patrových mandlí

Ve většině případů se hypertrofované části patrových mandlí odstraňují současně s adenoidy. Tonzilotomie se provádí pomocí Mathieuova tonzilotomu.

K odstranění takových mandlí byly v různých dobách vyvinuty různé metody mechanického a fyzikálního působení. Mechanickou metodou odstranění hypertrofované patrové mandle je tonzilotomie, pro kterou se používá Mathieuův tonzilotom, což je speciální zařízení sestávající z nože ve tvaru prstence, dvojité „harpuny“ pro fixaci patrové mandle, jedné pevné rukojeti pro první prst a dvou pohyblivých pro druhý a třetí prst, jejichž napětí uvádí nůž tonzilotomu do pohybu a odřízne patrovou mandli.

Tonzilotomie pomocí Mathieuova tonzilotomu se provádí následujícím způsobem. Po aplikační anestezii se jedna ze svorek s hřebenem provlékne prstencovým nožem a volná část mandle se jí pevně sevře; prstenec nože se navlékne na mandle co nejhlouběji a do jejího těla se zapíchne „harpuna“, poté se mandle rychlým pohybem odřízne. Pokud je mandle srostlá s oblouky, pak se nejprve oddělí od těla mandle, aby se při tonzilotomii nepoškodila, a poté se postupuje výše popsaným způsobem. Krvácení při tomto zákroku je nevýznamné a rychle se zastaví pouhým přitlačením vatového tamponu na povrch rány.

Francouzští autoři přišli s metodou kousnutí nebo vyříznutí patrových mandlí, která se používá místo tonzilotomie, pokud ji nelze provést kvůli malé velikosti mandlí, a tonzilektomie je nežádoucí, například u malých dětí. Operace spočívá v vykousnutí mandlí po částech kulatým konchotomem, přičemž zvláštní pozornost je věnována odstranění horního pólu, protože právě tam se podle mnoha klinických lékařů koncentruje většina patologických elementů, které tvoří základ chronického zdroje infekce.

Kromě výše popsaných metod tonzilotomie byly v různých dobách vyvinuty i další metody destruktivní léčby chronické tonzilitidy a odstraňování „přebytečné“ tkáně mandlí. Tak na začátku 20. století vyvinul francouzský otorinolaryngolog E. Escat (1908) metodu elektrotomie patrových mandlí pomocí topné smyčky připojené ke zdroji elektrického proudu. Smyčka se přikládala na tělo mandle, po zapnutí elektrického proudu se zahřívala do červené barvy a postupným stlačováním mandle ji spalovala. Později se tato metoda používala v USA s jediným rozdílem, že jako destruktivní faktor byl použit princip diatermokoagulace, založený na schopnosti vysokofrekvenčního proudu zahřívat tkáň na teplotu, při které dochází k nevratné koagulaci proteinů. Postupné stlačování smyčky vedlo ke spálení tkáně mandlí a jejímu oddělení od hlavní hmoty.

Princip diatermokoagulace byl použit k rozvoji hluboké koagulace patrových mandlí po celém jejich povrchu. Navzdory zjevným výhodám této metody (bezkrevnost, schopnost regenerovat zbývající lymfoidní tkáň) oproti výše uvedeným má řadu významných nevýhod: přesná hloubka koagulace není nikdy známa, je obtížné ji dávkovat, existuje vysoké riziko koagulace velkých tepen s následným erozivním krvácením, není možné radikálně odstranit celou mandli. Pod krytem koagulované tkáně vždy zůstávají „aktivní“ lakuny obsahující mikroorganismy a produkty jejich činnosti. Z výsledných uzavřených lakunárních prostor se tvoří cysty atd. Na stejném principu je založena kryochirurgie patrových mandlí, která se na konci 20. století značně rozšířila.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Další správa

Ústní hygiena, kloktání antiseptiky, včasná zubní hygiena.

[ 60 ], [ 61 ]

Prevence hypertrofie patrových mandlí

Včasné odstranění adenoidů, po kterém se v případě často se opakující adenoiditidy zastaví dráždivý účinek infikovaného hlenu z nosohltanu na patrové mandle, obnoví se volné nosní dýchání a ochranné mechanismy nosní dutiny, dítě přestane dýchat ústy, mandle nejsou vystaveny neustálému ochlazování a infekci a snižuje se senzibilizace těla.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Předpověď

Po tonzilotomii se u malých dětí obnovuje normální dýchání, polykání a tvorba srozumitelné řeči. Při mírné hypertrofii patrových mandlí, obvykle v průběhu času, po 10. roce věku, dochází u těchto „fyziologických hypertrofovaných mandlí“ k obrácenému vývoji. Někdy je tato involuce zpožděna, pak i u dospělých lze pozorovat relativně velké mandle bez zánětlivých jevů. Pokud se hypertrofie mandlí vyvine v důsledku opakovaných zánětlivých procesů, vede další vývoj a zvrásnění pojivové tkáně k úbytku a atrofii mandlí.

[ 68 ]