Plísňové oční léze: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Plísňové infekce zrakového orgánu jsou známé již více než 100 let. Po dlouhou dobu byla tato patologie považována za velmi vzácnou, nebezpečné druhy hub pro oči se počítaly v jednotkách, publikace o onemocněních, která způsobují, byly převážně kazuistické. Od 50. let 20. století se však zprávy o těchto onemocněních stávají častějšími. Často je uveden značný počet pozorování, popisují se oční plísňové léze očí dříve neznámé a noví zástupci plísňové flóry, kteří je způsobují, je upřesněn klinický obraz, diagnostika a prevence a navrhují se účinnější metody léčby oftalmomykózy.

V současné době je až 50 druhů hub považováno za patogenní pro zrakový orgán. Nejdůležitější z nich jsou kvasinkové, plísňové, dermatofyty atd.

U většiny pacientů s oftalmomykózou pronikají houby do oční tkáně z prostředí nebo jsou zavlečeny z mykotických ložisek na kůži a sliznicích jiných částí těla, méně často pocházejí z takových a hlubších zdrojů hematogenní cestou. Exogenní mykóza obvykle způsobuje mykózy přívěsků a přední části oční bulvy. Endogenní zavlečení často způsobuje těžké nitrooční procesy.

Velký význam pro zanesení plísňové infekce do tkání očních víček, spojivky a oční bulvy mají poranění těchto tkání, nejčastěji drobné odřeniny a eroze, povrchová cizí tělesa spojivky a rohovky, zejména deriváty rostlinného původu. Například z 33 pacientů s keratomykózou, které pozorovali FM Polack a kol. (1971), pouze 4 neměli v anamnéze poškození očí. Plísně pronikají do oka penetrujícími ranami. Nejčastěji oftalmomykóza postihuje obyvatele venkova, pracovníky ve výtahech, skladech obilí, mlýnech, odzrňovacích závodech, tkalcovnách, krmivárnách, chovatele hospodářských zvířat atd.

Plísňová onemocnění se snáze rozvíjejí a zhoršují, zejména v raném dětství, kdy je tělo oslabeno v důsledku celkových infekcí, poruch výživy, metabolických poruch. Pro takové pacienty se i ty nejneškodnější houby - lidské saprofyty - stávají patogenními.

Na rozdíl od infekčních očních onemocnění bakteriální a virové etiologie je farmakoterapie u plísňových onemocnění neúčinná. Všichni autoři jednomyslně uznávají široké, ne vždy racionální, lokální a všeobecné používání antibiotik a kortikosteroidů k léčbě široké škály lidských onemocnění jako jeden z důležitých důvodů nárůstu plísňových očních onemocnění v posledních desetiletích.

Platnost tohoto názoru potvrzují klinická pozorování a experimentální studie. Tak H. V. Nema a kol. (1968) po měsíční léčbě spojivky zjistili dříve nepřítomnou plísňovou flóru ve spojivkovém vaku u 41,2 % pacientů léčených hydrokortizonem a u 28,7 % pacientů užívajících tetracyklin. Podobné údaje uvádějí L. Nollimson a kol. (1972) ohledně betamethasonu a neomycinu. Podle II. I. Merkulova antibiotika narušují antagonistický vztah mezi bakteriemi a plísněmi ve prospěch druhých a kortikosteroidy snižují ochranné schopnosti tkání. Kromě toho některé plísně, zejména Candida albicans a Aspergillus niger, v přítomnosti kortikosteroidů lépe rostou a stávají se patogennějšími. Růst plísní, zejména Candida albicans, je také podporován vitamíny skupiny B.

Výše uvedené rysy mykózních infekcí nejsou charakteristické pouze pro oční procesy; projevují se i v mnoha dalších lokalizacích mykóz. Pro oftalmology je nicméně důležité, aby zrakový orgán nebyl výjimkou z obecných vzorců mykózních lézí u lidí. Pokud se u pacienta vyhledávajícího oční péči rozvinulo zánětlivé onemocnění oka na pozadí mykózy v jiných částech těla, onemocnění předcházelo i drobné poranění, pacient se mohl nakazit mykózou v důsledku životních a pracovních podmínek a pokus o léčbu antibiotiky, sulfonamidy a kortikosteroidy byl neúspěšný, pak existuje důvod k podezření na oftalmomykózu. V případech, kdy klinický obraz očního onemocnění obsahuje příznaky charakteristické pro mykózu, jsou výše uvedené faktory doplňujícími údaji. Pro stanovení přesné diagnózy oční mykózy je však nutné izolovat mykózní kulturu, určit její typ, potvrdit, že právě tento patogen u tohoto pacienta způsobil oční onemocnění, a objasnit citlivost izolované kultury na antimykotika. Na tyto otázky nelze vždy získat rychlé a jednoznačné odpovědi. V běžné praxi se etiologie očního onemocnění často posuzuje jako mykologická pouze na základě anamnestických údajů, klinického obrazu očního procesu, detekce extraokulárních ložisek mykózy a zkušební léčby antimykotiky. Při tomto přístupu přirozeně některé oftalmomykózy, zejména pokud se superponují k virovým a bakteriálním očním onemocněním, zůstávají nerozpoznány. Při podezření na oftalmomykózu je vhodné co nejčastěji uchylovat se k laboratorním mykologickým vyšetřením.

Navzdory rozmanitosti patogenů a projevů mykotických očních lézí se jejich klinické projevy vyznačují některými společnými vlastnostmi. Inkubační doba od doby zavlečení mykotické infekce do objevení se prvních příznaků očního onemocnění se tak pohybuje od 10 hodin do 3 týdnů. Příznaky se zpravidla vyvíjejí pomalu a proces má často chronický charakter bez tendence k spontánnímu útlumu. Vždy se objevují vnější projevy zánětu, které jsou v různé míře vyjádřeny: hyperémie, hnisavý výtok, infiltrace a ulcerace tkání, opožděná reparace defektů. Řada mykotických očních invazí se vyznačuje tvorbou uzlíků granulomového typu v kůži očních víček, spojivky, očnice, cévního traktu, jejich hnisáním s rozvojem píštělí, kožních můstků, přítomností zrn mycelia houby ve výtoku, tvorbou konkrementů v slzných kanálcích a žlázách spojivky, drobivým charakterem infiltrátů, jejich nažloutlou nebo šedavě žlutou barvou atd. Zároveň se většina mykotických očních infekcí vyznačuje individuálními rozdíly v závislosti na typu houby, lokalizaci a prevalenci léze, stavu tkání předcházejících mykóze, celkovém zdravotním stavu, reaktivitě organismu, dokonce i dědičné predispozici k mykózním onemocněním. První skupina příznaků usnadňuje obecnou diagnózu oční mykózy, druhá pomáhá podezřívat určitý typ houby, což je důležité při volbě léčebných metod a prostředků.

Histologicky se v preparátech a řezech očních tkání postižených houbami stanoví poškození integrity epitelu a funkce jeho buněk, nespecifické granulomy leukocytů, lymfocytů, histiocytů, epiteloidních a dalších buněk, pseudobiochemie a dystrofické změny kolem těchto granulomů. Pomocí speciálních barviv (Gridlova, Gomoriho metoda atd.) se v těchto preparátech, stejně jako ve šroubech z vředů spojivky a rohovky, často detekuje mycelium a spory patogena. Některé druhy hub, jako je Candida albicans, způsobují pouze leukocytární a eozinofilní infiltraci membrán a hnisání vnitřních médií oční bulvy.

Plísňová patologie oka a jeho pomocných aparátů není způsobena pouze přímým vnesením patogenů do jejich tkání. Často se vyvíjí jako alergická reakce na plísňové alergeny pocházející z mykotických ložisek vzdálených od oka. U přetrvávajících očních procesů, které se nehojí po celá léta, se taková ložiska nacházejí pod korunkami a můstky zubů v ústní dutině, v mezizubních záhybech chodidel, v pochvě. Někdy byla příčinou alergie onychomykóza. Silně vyjádřená reakce na trichofytózu (kožní test) a rychlé zotavení očí po eliminaci extraokulárních ložisek jsou silným důkazem alergické povahy této patologie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Léčba plísňových onemocnění zrakového orgánu

Léčba plísňových onemocnění u lidí obecně se v současnosti provádí především speciálními antimykotickými látkami, jejichž arzenál je značný a účinnost poměrně vysoká. Nejúspěšnější je včasné zahájení a cílená terapie, zvolená v souladu s klinickými údaji a charakteristikami izolovaných kultur patogenů. Nejčastěji se v obecné mykologii než jiné prostředky takové terapie uchylují k antimykotickým antibiotikům: nystatinu, účinnému proti kvasinkám a plísním, amfotericinu B a amfoglukokaminu, které postihují původce kokcidioidomykózy, kryptokokózy, blastomykózy, plísní a dalších hub, levorinu, který postihuje houby rodu Candida, a griseofulvinu, účinnému proti epidermofytóze, trichofytóze a mikrosporiím. Z dalších fungicidních látek působících na houby se v dermatologii používají hlavně dekamin a dekamethoxin, užitečné při kandidomykóze, nitrofurylen, nitrofran, esulan, amikazol, masti „Tsinkundan“, „Undecin“ a řada dalších léků.

Při předepisování obecné léčby fungicidními látkami je třeba striktně dodržovat výše uvedený návod, protože mnoho z těchto látek, zejména amfotericin B, griseofulvin atd., je vysoce toxických. Existuje mnoho kontraindikací pro jejich použití a vyžadují splnění řady podmínek. Oční formy fungicidních látek pro lokální použití jsou: oční kapky s amfotericinem B (0,25 %, 0,5 % a 1 %) a oční mast (0,5 %), oční kapky s levorinem (1 % a 2,5 %) a oční mast (2,5 %), oční kapky s nystatinem (1 %), subkonjunktivální injekční roztok (1–2,5 %) a oční mast (5 %). Recepty na roztok pro subkonjunktivální injekci amfotericinu B (0,015 g v 0,2 ml vody), oční kapky griseminu (0,5 %) a dekaminu (0,1 %) jsou uvedeny v příručce oftalmologie vydané v roce 1967. S využitím receptů uvedených v těchto příručkách mají oftalmologové možnost doplnit celkovou léčbu oftalmomykózy lokálním podáváním nejúčinnějších antimykotik, někdy se omezit pouze na lokální léčbu a také tyto přípravky použít k dezinfekci spojivkové dutiny od houbové flóry. Elektroforéza antimykotik byla v oftalmologii úspěšně testována.

Při léčbě některých typů plísňových infekcí zrakového orgánu neztratily svůj význam jodové přípravky, anilinová barviva a dezinfekční prostředky, které se používají již dlouhou dobu. Chirurgické zákroky, od jednoduchého seškrábání ložisek a otevírání abscesů až po keratoplastiku a vitreektomii, často dávají dobré výsledky.