Herpes simplex

Herpes simplex (synonymum: herpes simplex vesicularis) je chronické recidivující onemocnění, které se projevuje vezikulárními vyrážkami na kůži a sliznicích. Spolu s kožními změnami mohou být do patologického procesu zapojeny různé orgány a systémy těla.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny herpes simplexu

Původcem onemocnění je virus herpes simplex (HSV). Jedná se převážně o dermato-neurotropní virus obsahující DNA, který má tropismus i k některým dalším tkáním.

Existují viry herpes simplex typu I a II. Virus herpes simplex může být původcem genitální i negenitální formy onemocnění. Herpes infekce se přenáší především kontaktem (pohlavním stykem, líbáním, prostřednictvím předmětů v domácnosti). Možný je i přenos vzduchem. Virus proniká do těla kůží nebo sliznicemi, dostává se do regionálních lymfatických uzlin, krve a vnitřních orgánů. V těle se šíří hematogenně a podél nervových vláken. Brzy po infekci se v těle tvoří protilátky proti viru herpes simplex.

[ 3 ], [ 4 ]

Histopatologie

Je zaznamenána balonkovitá a retikulární dystrofie epidermis, akantóza, akantolýza a intraepidermální vezikuly. Obří mnohojaderné keratinocyty obsahují virové inkluze.

Příznaky herpes simplexu

Herpesová infekce se vyznačuje různými klinickými projevy, lokalizací a závažností průběhu. V závislosti na průběhu se jednoduchý herpes dělí na primární a recidivující.

Primární herpes se objevuje po prvním kontaktu s virem herpes simplex. Onemocnění probíhá po inkubační době od několika dnů do 2 týdnů.

V závislosti na lokalizaci kožního patologického procesu se infekce HSV klasifikují následovně:

• herpetické léze kůže a sliznic (herpes rtů, křídel nosu, obličeje, rukou, stomatitida, gingivitida, faryngitida, sliznice a kůže penisu, vulvy, pochvy, děložního čípku atd.);
• herpetické oční léze (zánět spojivek, keratitida, iridocyklitida atd.);
• herpetické léze nervového systému (meningitida, encefalitida, neuritida, meningoencefalitida atd.);
• generalizovaný a viscerální herpes (pneumonie, hepatitida, ezofagitida atd.).

Akutní herpetická stomatitida je jedním z nejčastějších klinických projevů primární infekce. Onemocnění se často vyskytuje u malých dětí. Inkubační doba je od 1 do 8 dnů, poté se na edematózně-hyperemickém podkladu objevují seskupené bolestivé vezikulární vyrážky. Pozorují se obecné klinické příznaky onemocnění: zimnice, vysoká tělesná teplota, bolest hlavy, celková malátnost. Puchýře v ústní dutině jsou nejčastěji lokalizovány na sliznici tváří, dásní, vnitřním povrchu rtů, jazyka, méně často na měkkém a tvrdém patře, patrových obloucích a mandlích. Rychle praskají a tvoří eroze se zbytky odlupujícího se epitelu. V místech poškození se tvoří sotva znatelné bodové eroze a při jejich sloučení se tvoří ložiska s vroubkovaným obrysem na edematózním pozadí. Zaznamenává se prudké zvětšení a bolestivost regionálních lymfatických uzlin (submandibulárních a podčelistních).

V klinické praxi se často setkáváme s recidivující formou primárního herpesu. Ve srovnání s primárním herpesem je intenzita a trvání klinických projevů relapsů méně výrazné a titr protilátek se při recidivujícím herpesu prakticky nemění.

Proces se nejčastěji nachází na obličeji, spojivce, rohovce, genitáliích a hýždích.

Obvykle se po prodromálních jevech (pálení, brnění, svědění atd.) objevují seskupené vezikuly o velikosti 1,5-2 mm, které vznikají na pozadí erytému. Vyrážka se často nachází v jednotlivých ložiskách sestávajících z 3-5 splývajících vezikul. V důsledku traumatu a macerace je obal vezikul zničen a tvoří se mírně bolestivé eroze s vroubkovaným obrysem. Jejich dno je měkké, hladké, načervenalé, povrch vlhký. V případě sekundární infekce se objevuje hnisavý výtok, zhutnění dna eroze (nebo vředu) a výskyt zánětlivého okraje, který je doprovázen zvětšením a bolestivostí regionálních lymfatických uzlin. Postupem času obsah vezikul vysychá do hnědožlutých krust, po kterých odpadávají a pomalu mizí sekundární červenohnědé skvrny. Primární herpes se od recidivujícího herpesu liší prudkým zvýšením hladiny protilátek v krevním séru.

Atypické formy herpes simplex

Existuje několik atypických forem herpes simplex: abortivní, edematózní, zosteriformní, hemoragická, podobná elefantiáze, ulcerózně-nekrotická.

Abortivní forma je charakterizována rozvojem erytému a edému bez tvorby puchýřů. Tato forma infekce zahrnuje případy výskytu subjektivních pocitů charakteristických pro herpes v místech jeho obvyklé lokalizace ve formě bolesti a pálení, ale bez výskytu vyrážky.

Edematózní forma se od typické formy liší prudkým otokem podkožní tkáně a hyperémií kůže (obvykle na šourku, rtech, očních víčkách); vezikuly mohou zcela chybět.

Zosteriformní herpes simplex, vzhledem k lokalizaci vyrážky podél nervových kmenů (na obličeji, trupu, končetinách), připomíná herpes zoster, ale syndrom bolesti je vyjádřen v menší míře.

Hemoragická forma je charakterizována hemoragickým obsahem vezikul namísto serózního, často s následným rozvojem vředů.

Ulcerózně-nekrotická forma se vyvíjí s výraznou imunodeficiencí. Na kůži se tvoří vředy, rozsáhlé povrchy vředů s nekrotickým dnem a serózně-hemoragickým nebo hnisavým výtokem jsou někdy pokryty krustami. Zpětný vývoj patologického procesu s odmítnutím krusty, epitelizací a zjizvením vředů probíhá velmi pomalu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sérologie

Nejmodernější diagnostickou metodou je polymerázová řetězová reakce (PCR) pro detekci protilátek proti HSV.

Léčba herpes simplex

Hlavní cíle antiherpetické terapie jsou:

• snížení závažnosti nebo trvání příznaků, jako je svědění, bolest, horečka, lymfadenopatie;
• zkrácení doby trvání a závažnosti vylučování viru na postižených místech;
• zkrácení doby úplného hojení lézí;
• snížení frekvence a závažnosti relapsů;
• odstranění infekce, aby se zabránilo relapsu.

Účinku lze dosáhnout pouze tehdy, pokud je chemoterapie zahájena během prvních 24 hodin po primární infekci, což zabrání tomu, aby se virus stal latentním.

Hlavní základní léčbou je užívání antivirových léků (acyklovir, valtrex, famciklovir). Mechanismus účinku acykloviru je založen na interakci syntetických nukleosidů s replikačními enzymy herpes virů, jejich inhibici a potlačení jednotlivých článků v reprodukci virů.

Thymidinkináza herpesviru se váže na acyklovir tisíckrát rychleji než buněčná thymidinkináza, takže se lék hromadí téměř výhradně v infikovaných buňkách.

Acyklovir (ulkaril, herpevir, zavirax) se předepisuje perorálně v dávce 200 mg 5krát denně po dobu 7-10 dnů nebo 400 mg 3krát denně po dobu 7-10 dnů. V recidivující formě se doporučuje 400 mg 5krát denně nebo 800 mg 2krát denně po dobu 5 dnů, případně se předepisuje valtrex 500 mg 2krát denně po dobu 5 dnů. Acyklovir a jeho analogy se také doporučují těhotným ženám jako terapeutický a profylaktický prostředek pro novorozenecké infekce. Racionálnější je léčit recidivující herpes simplex v kombinaci s leukocytárním lidským interferonem (3-5 injekcí na kúru) nebo endogenními induktory interferonu. V interrekurentním období jsou indikovány opakované cykly antiherpetické vakcíny, která se podává intradermálně v dávce 0,2 ml každé 2-3 dny na cyklus - 5 injekcí. Cykly se opakují nejméně dvakrát ročně.

V případě výrazného potlačení T-buněčné imunity je nutné předepsat imunotropní léky (imunomodulin, thymalin, taktivin atd.). Proteflazit má současně antivirové (potlačuje DNA polymerázu a thymidinkinázu viru) a imunokorekční vlastnosti. Lék se užívá 20 kapek 2krát denně po dobu 25 dnů.

Pro zevní použití při herpes infekci se používají masti s obsahem 0,25-0,5% banaftopu, 0,25% tebrafenu, 0,25-3% oxalinu a 0,25% riodoxolu, které se aplikují na lézi 4-6krát denně po dobu 7-10 dnů. Dobrý účinek je zaznamenán při lokální aplikaci acykloviru (2,5 a 5% mast) po dobu 7 dnů.