Hemoragická horečka Lassa.

Lassa hemoragická horečka je akutní zoonotické přirozené fokální virové onemocnění charakterizované rozvojem hemoragického syndromu, ulcerózní nekrotické faryngitidy, pneumonie, myokarditidy, poškození ledvin a vysokou úmrtností. Synonymum - Lassa horečka.

Kód MKN-10

A96.2. Lassaova horečka.

Epidemiologie hemoragické horečky Lassa

Zdrojem a rezervoárem patogenu hemoragické horečky Lassa je krysa Mastomys natalensis, která žije ve většině afrických zemí v blízkosti lidských obydlí. Virus byl izolován i z jiných afrických hlodavců (M. erythroleucus, M. huberti). Zvířata uvolňují virus do životního prostředí exkrementy a slinami.

Mechanismy přenosu patogenů: aerosol, fekálně-orální, kontaktní. Cesty přenosu: vzduchem, potravinami, vodou, kontaktem. Faktory přenosu: potravinářské výrobky, voda a předměty kontaminované močí hlodavců. K infekci člověka v přírodních ohništích může dojít vdechováním aerosolu obsahujícího exkrementy hlodavců: pitnou vodou z infikovaných zdrojů: nedostatečně tepelně ošetřeným masem infikovaných zvířat.

Nemocný člověk představuje velké nebezpečí pro ostatní. Hlavním přenosovým faktorem je krev, ale virus je obsažen i ve výkalech pacienta. K infekci dochází vzdušnými kapénkami, kontaktem a sexuálně. Virus může být pacientem vylučován až měsíc nebo déle. K infekci dochází mikrotraumatem, když se krev nebo výkaly pacienta dostanou na kůži. Jsou zaznamenány případy onemocnění zdravotnického personálu při používání nástrojů kontaminovaných patogenem, provádění chirurgických operací a pitev.

Náchylnost je vysoká. Všechny populační skupiny jsou citlivé na patogen bez ohledu na věk a pohlaví.

Postinfekční imunita je intenzivní a dlouhodobá a opakované případy onemocnění nebyly popsány. V endemických oblastech jsou protilátky detekovány u 10–15 % populace, což naznačuje možnost asymptomatického nebo mírného průběhu onemocnění.

Zvláštností epidemického procesu je, že přenos patogenu z člověka na člověka vzdušnou cestou vede ke vzniku sekundárních vnitrorodinných ohnisek, stejně jako ke vzniku nozokomiálních ohnisek, doprovázených vysokou úmrtností. Kromě toho je možný import horečky Lassa do neendemických zemí a vznik ohniska onemocnění tam kontaktním přenosem patogenu. Horečka Lassa je rozšířená v zemích západní a střední Afriky, jižně od Sahary (Nigérie, Sierra Leone, Guinea, Libérie, Mosambik, Senegal, Mali atd.).

Sezónnost hemoragické horečky Lassa není výrazná, výskyt je konstantní.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje hemoragickou horečku Lassa?

Hemoragická horečka Lassa je způsobena virem Lassa rodu Arenavirus z čeledi Arenaviridae; patří do komplexu arenavirů Starého světa LChM/Lassa. Má antigenní vztah s jinými arenaviry (původci lymfocytární choriomeningitidy a hemoragické horečky Jižní Ameriky). Virus má sférickou kapsidu s průměrem částic 50-300 nm, pokrytou lipidovou membránou obsahující glykoproteiny (G1 a G2). Nukleokapsida se skládá z proteinu (N) a RNA, z nichž dva fragmenty (L a S) kódují syntézu virionových složek v infikované buňce; hemaglutininy nejsou přítomny. Patogenní pro některé druhy opic, bílé myši a morčata. V buněčné kultuře Vero je replikace viru doprovázena cytopatickým účinkem. Je odolný vůči faktorům prostředí. Infekčnost viru v krevním séru a hlenech se dlouhodobě nesnižuje bez speciální léčby. Virus lze inaktivovat mastnými rozpouštědly (éter, chloroform atd.).

Patogeneze hemoragické horečky Lassa

Vstupními body pro patogen jsou sliznice dýchacích a trávicích orgánů, poškozená kůže. V místě zavedení viru po jeho primární replikaci v lymfoidních elementech se rozvíjí virémie s hematogenní diseminací patogenu, která postihuje mnoho orgánů a systémů. Virus má tropismus k různým lidským orgánovým systémům a způsobuje nekrotické změny v buňkách jater, myokardu, ledvin, endotelu malých cév, což určuje průběh onemocnění. V závažných případech vede v důsledku cytopatického účinku viru a buněčných imunitních reakcí poškození endotelových buněk v kombinaci s poruchou funkce krevních destiček ke zvýšené „křehkosti“ a propustnosti cévní stěny. Dochází k hlubokým poruchám hemostázy s rozvojem syndromu diseminované intravaskulární koagulace a konzumní koagulopatie.

Příznaky hemoragické horečky Lassa

Inkubační doba hemoragické horečky Lassa trvá 3-20 dní, častěji 7-14 dní.

Neexistuje obecně uznávaná klasifikace. Existují lehké, středně těžké a těžké formy onemocnění.

Nástup hemoragické horečky Lassa je subakutní nebo postupný. Jsou identifikovány následující příznaky hemoragické horečky Lassa: celková malátnost, mírné svalové a bolesti hlavy, nízká horečka, zánět spojivek. Během tohoto období se u většiny pacientů (80 %) vyvine charakteristická léze hltanu ve formě ulcerózní nekrotické faryngitidy a také zvětšení krčních lymfatických uzlin. Do konce prvního týdne onemocnění tělesná teplota dosáhne 39–40 °C; příznaky hemoragické horečky Lassa se zvyšují: přidávají se nevolnost, zvracení, bolesti na hrudi a břiše; objevuje se průjem, který vede k dehydrataci. Od druhého týdne se může objevit makulopapulózní vyrážka: identifikují se hemoragické projevy (subkutánní krvácení, nosní, plicní, děložní a další krvácení). Objevuje se bradykardie, arteriální hypotenze; možné jsou ztráta sluchu, záchvaty a ložiskové neurologické klinické projevy. V nepříznivých případech se objevuje otok obličeje a krku, v pleurální a břišní dutině se detekuje volná tekutina a zhoršuje se hemoragický syndrom. V závažných případech nastává smrt 7.–14. den. U přeživších pacientů dochází k lytickému poklesu tělesné teploty po 2–4 týdnech. Zotavení je pomalé. Celková slabost přetrvává několik týdnů, v některých případech dochází k vypadávání vlasů a hluchotě; možné jsou relapsy onemocnění.

Komplikace hemoragické horečky Lassa

Pneumonie, myokarditida, akutní selhání ledvin, šok, akutní psychóza.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Úmrtnost a příčiny smrti

Úmrtnost je 30-50 % a vyšší (obzvláště vysoká u těhotných žen ve třetím trimestru). Příčiny úmrtí: infekčně-toxický šok, hypovolemický šok, akutní selhání ledvin, hemoragický syndrom.

Diagnóza hemoragické horečky Lassa

Včasná klinická diagnóza horečky Lassa je obtížná, protože neexistují žádné specifické příznaky hemoragické horečky Lassa. Z klinických projevů má největší diagnostickou hodnotu: subakutní nástup; kombinace horečky, ulcerózní faryngitidy, hemoragického syndromu a selhání ledvin. Velký význam mají epidemiologické údaje (pobyt v epidemickém ohnisku) v kombinaci s výsledky virologických a sérologických studií.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Specifická a nespecifická laboratorní diagnostika hemoragické horečky Lassa

Diagnóza hemoragické horečky Lassa se provádí virologickými a sérologickými metodami ve specializovaných laboratořích s úrovní biologické bezpečnosti IV. Absolutním diagnostickým příznakem onemocnění je izolace viru z krve pacienta, výtěrů z krku, slin, moči a exsudátů (pleurálních, perikardiálních, peritoneálních); a také od zemřelých - ze vzorků vnitřních orgánů. Účinné diagnostické metody: ELISA a RNIF. Diagnóza se potvrzuje sérologicky (se zvýšením titru protilátek proti viru Lassa 4krát nebo více). Reakce fixace komplementu má retrospektivní hodnotu.

Nespecifická laboratorní diagnostika hemoragické horečky Lassa zahrnuje kompletní krevní obraz (odhalující leukopenii měnící se v leukocytózu, posun neutrofilního vzorce doleva, trombocytopenii, zvýšenou sedimentaci erytrocytů); biochemický krevní test (charakterizovaný hypoproteinemií; zvýšenou aktivitou aminotransferáz, azotemií); stanovení koagulogramu (charakterizovaný hypokoagulací) a acidobazické rovnováhy krve (jsou projeveny známky dekompenzované acidózy); celkový rozbor moči (odhalující proteinurii, hematurii, cylindrurii).

Diferenciální diagnostika hemoragické horečky Lassa

Diferenciální diagnostika hemoragické horečky Lassa se provádí s onemocněními, která se vyskytují s prodlouženou horečkou (tyfus a tyfus, sepse, malárie), průjmem (virový průjem), hemoragickým syndromem (jiné hemoragické horečky), leptospirózou, herpesangínou, streptokokovou faryngitidou, záškrtem, pneumonií.

Diferenciální diagnostika horečky Lassa

Nemoci	Podobnosti	Rozdíly
Malárie	Bolest hlavy, vysoká horečka, bolesti těla a svalů. Možné jsou žloutenka a oligurie.	Malárie nezpůsobuje ulcerózní nekrotickou stomatitidu, zvětšení periferních lymfatických uzlin, ale na rozdíl od hemoragické horečky se vyznačuje pocením, bledostí a nepravidelnou horečkou (u tropické malárie). Hemoragický syndrom u malárie se vyvíjí vzácně a je projevován v menší míře než u horečky Lasa.
HFRS (výkonný regulátor kyselosti s vysokým obsahem sacharidů)	Bolesti svalů a hlavy, vysoká horečka, hemoragický syndrom, skleritida, zánět spojivek, oligurie	U HFRS se neobjevuje faryngitida, průjem ani opakované zvracení. Na rozdíl od horečky Lassa se oligurie u HFRS rozvíjí od druhého týdne onemocnění na pozadí normální teploty. Kromě toho se u HFRS od prvních dnů onemocnění objevuje silná slabost, sucho v ústech a žízeň.
Leptospiróza	Vysoká horečka, bolesti hlavy, bolesti svalů, hemoragické projevy, oligurie, zánět spojivek, skleritida. Možná žloutenka.	Leptospiróza se nevyznačuje ulcerózní nekrotickou faryngitidou, bolestmi břicha, zvracením, průjmem, kašlem, bolestí na hrudi, relativní bradykardií, leukopenií, často se vyskytuje u horečky Lassa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Diferenciální diagnostika hemoragické horečky Lassa s onemocněními, která mají podobný klinický obraz nebo zhoršují průběh hemoragické horečky, se provádí souběžně s nezbytnými konzultacemi příslušných specialistů: pneumologa, gastroenterologa, nefrologa, neurologa atd.

Indikace k hospitalizaci

Všichni pacienti podléhají hospitalizaci a přísné izolaci na specializovaných infekčních odděleních nemocnic.

Léčba hemoragické horečky Lassa

Režim a dieta

Pacient vyžaduje přísný klid na lůžku a nepřetržitý lékařský dohled.

Výhodnější je strava z polotekuté, snadno stravitelné stravy bez omezení množství bílkovin a kuchyňské soli, což odpovídá tabulce č. 4 podle Pevznera.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Léčba hemoragické horečky Lassa

Antivirová léčba hemoragické horečky Lassa se provádí intravenózním podáváním ribavirinu po dobu 10 dnů (počáteční dávka léku je 2 g, poté se podává 1 g každých 6 hodin po dobu 4 dnů a 0,5 g každých 8 hodin po dobu dalších 6 dnů). V raných stádiích onemocnění se v řadě endemických oblastí používá rekonvalescentní plazma.

Patogenetická léčba hemoragické horečky Lassa je zaměřena na boj proti šoku, hemoragickému syndromu, srdečnímu a respiračnímu selhání, dále na detoxikační opatření a infuzní rehydrataci fyziologickými roztoky. Při bakteriálních komplikacích se používají antibiotika.

Klinické vyšetření

Hemoragická horečka Lassa nevyžaduje ambulantní sledování.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Informační list pro pacienta

Doporučuje se konzumovat kompletní stravu s použitím snadno stravitelných produktů, bez jakýchkoli zvláštních omezení; dodržování fyzického režimu.

Přibližná doba pracovní neschopnosti

V případě příznivého výsledku je rekonvalescence dlouhá. Vzhledem k závažnosti onemocnění jsou rekonvalescenti považováni za invalidní po dobu 4-6 týdnů po propuštění z nemocnice.

[ 29 ]

Jak se předchází hemoragické horečce Lassa?

Specifická profylaxe pro hemoragickou horečku Lassa nebyla vyvinuta.

Nespecifická prevence hemoragické horečky Lassa spočívá v ochraně prostor před vniknutím hlodavců a deratizačních opatřeních v přírodních ohništích. Zdravotnický personál musí být proškolen v péči o nakažlivé pacienty a musí pracovat v ochranném oděvu, respirátorech nebo gázových maskách, rukavicích a brýlích. Doporučuje se přísná izolace pacientů (nejlépe ve speciálních plastových nebo sklokovových kabinách s autonomní podporou života) po dobu nejméně 30 dnů od začátku onemocnění. Monitorování osob, které byly v kontaktu s pacienty, pokračuje po dobu 17 dnů. Provádí se závěrečná dezinfekce. Pro nouzovou prevenci horečky Lassa se používá ribavirin (perorálně 0,2 g 4krát denně po dobu 10 dnů). Karanténní opatření se provádějí u horečnatých pacientů přijíždějících ze střední a západní Afriky.

Prognóza hemoragické horečky Lassa

Hemoragická horečka Lassa má závažnou prognózu. V závažných případech je úmrtnost vysoká (až 50 % a vyšší). S včasnou komplexní léčbou klesá. V mírných a středně závažných případech je prognóza příznivá. Doba rekonvalescence je prodloužená.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]