Glaukom s uzavřeným úhlem

Primární glaukom s uzavřeným úhlem je 2–3krát méně častý než primární glaukom s otevřeným úhlem. Ženy onemocní častěji než muži.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneze

V patogenezi primárního glaukomu s uzavřeným úhlem hrají určitou roli genetické, nervové, endokrinní a cévní faktory. Primární glaukom s uzavřeným úhlem má stejné kardinální příznaky jako glaukom s otevřeným úhlem: zvýšený nitrooční tlak, zúžení zorného pole na nosní straně, rozvoj glaukomatózní atrofie zrakového nervu s tvorbou charakteristické exkavace jeho disku na fundusu.

Dědičnost určuje strukturální rysy oka, které predisponují k rozvoji onemocnění. Tyto rysy spočívají v anatomické struktuře oka (úzký úhel přední komory, malá velikost oční bulvy, malá přední komora, velká čočka, krátká předozadní osa, častěji hypermetropická klinická refrakce oka, zvětšený objem sklivce). Mezi funkční faktory patří rozšíření zornice v oku s úzkým úhlem přední komory, zvýšená nitrooční vlhkost, zvýšené prokrvení nitroočních cév.

Existují dva mechanismy pro rozvoj primárního glaukomu s uzavřeným úhlem: pupilární blok a vznik záhybu s anatomicky plochou duhovkou.

K pupilárnímu bloku dochází, když je zornice příliš těsně přiléhající k čočce, což způsobuje hromadění vnitřní tekutiny v zadní komoře oka, což má za následek vyboulení kořene duhovky směrem k přední komoře a blokování jejího úhlu.

Když se zornice rozšíří, kořenový záhyb duhovky uzavírá filtrační zónu úzkého úhlu přední komory při absenci pupilárního bloku.

V důsledku hromadění tekutiny v zadní komoře se sklivec posouvá dopředu, což může vést ke vitreokrystalickému bloku čočky. V tomto případě je kořen duhovky tlačen čočkou k přední stěně úhlu přední komory. Kromě toho se tvoří goniosynechie (srůsty), kořen duhovky naráží na přední stěnu úhlu přední komory a obliteruje ji. Nejčastěji se vyskytují pacienti s pupilárním blokem (80 %) s primárním glaukomem s uzavřeným úhlem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomy glaukom s uzavřeným úhlem

[ 12 ], [ 13 ]

Akutní záchvat glaukomu

Zornici zužuje svěrač duhovky, který je inervován parasympatickou částí autonomního nervového systému. Zornici rozšiřuje dilatační sval duhovky, který je inervován sympatickou částí autonomního nervového systému. Existují situace, kdy jsou oba svaly duhovky aktivní současně, tj. pracují v opačných směrech, což zvyšuje tlak duhovky na čočku. Toto se pozoruje při emocionálním stresu nebo šoku. Podobná situace je možná i během spánku. Průběh onemocnění je vlnovitý s atakami neklidných interiktálních období. Rozlišují se akutní a subakutní ataky primárního glaukomu s uzavřeným úhlem, během kterých se zvyšuje nitrooční tlak.

Během záchvatu se atrofie zrakového nervu rozvíjí tak rychle, že je nutné okamžitě poskytnout pomoc.

Akutní záchvat glaukomu může být vyvolán stresovými situacemi, pobytem ve tmě, dlouhodobou prací v předkloněné poloze, instilací mydriatik do oka a vedlejšími účinky některých běžně užívaných léků.

V oku se objevuje silná bolest, vyzařující do odpovídajícího obočí nebo poloviny hlavy. Oko je zarudlé, cévní vzor na spojivce a bělmě je prudce zesílený. Rohovka vypadá ve srovnání s průhlednou, lesklou zdravou rohovkou drsně, matně a zakalená; skrz zakalenou rohovku je viditelná široká oválná zornice, která nereaguje na světlo. Duhovka mění barvu vrstev (obvykle se stává zeleno-rezavou), její vzor je vyhlazený, nejasný. Přední komora je buď velmi malá, nebo zcela chybí, což lze pozorovat při ohniskovém (laterálním) osvětlení. Palpace takového oka je bolestivá. Kromě toho je cítit kamenité zhutnění oční bulvy. Zrak je prudce snížený, pacientovi se zdá, že před okem je hustá mlha, kolem světelných zdrojů jsou viditelné duhové kruhy. Nitrooční tlak se zvyšuje na 40-60 mm Hg. V důsledku zúžení některých cév se rozvíjí fokální nebo sektorová nekróza stromatu duhovky s následným aseptickým zánětem. Vznik zadních synechií na okraji zornice, goniosynechie, deformace a posunutí zornice. Často v důsledku silné bolesti v oku v důsledku komprese citlivých nervových vláken dochází k výraznému zvýšení arteriálního tlaku, dochází k nevolnosti a zvracení. Z tohoto důvodu je tento klinický stav mylně hodnocen jako hypertenzní krize, dynamická cévní mozková příhoda nebo otrava jídlem. Takové chyby vedou k tomu, že nitrooční tlak pacienta je snížen příliš pozdě, kdy se poruchy v zrakovém nervu stávají nevratnými a vedou k rozvoji chronického glaukomu s uzavřeným úhlem s trvale zvýšeným nitroočním tlakem.

Subakutní ataka primárního glaukomu s uzavřeným úhlem probíhá v mírnější formě, pokud se úhel přední komory neuzavře úplně nebo dostatečně těsně. Subakutní ataky se vyznačují absencí strangulace cév a nekrotickými nebo zánětlivými procesy v duhovce. Pacienti si obvykle stěžují na rozmazané vidění a výskyt duhových kruhů při pohledu na světlo. Bolest v oční bulvě je mírná. Při vyšetření je zaznamenán mírný edém rohovky, mírné rozšíření zornice a hyperémie episklerálních cév. Po subakutní atace nedochází k deformaci zornice, segmentální atrofii duhovky ani k tvorbě zadních synechií a goniosynechií.

Průběh primárního glaukomu s uzavřeným úhlem s pupilárním blokem

Glaukom je obvykle zjištěn během akutní nebo subakutní ataky. V raných stádiích onemocnění se nitrooční tlak zvyšuje pouze během ataky a mezi atakami je normální. Po opakovaných atakách se rozvíjí chronický glaukom, jehož průběh má mnoho společného s průběhem primárního glaukomu s otevřeným úhlem: nitrooční tlak se neustále zvyšuje a rozvíjejí se změny v zorném poli a optickém disku charakteristické pro glaukom.

[ 14 ]

Subakutní ataka glaukomu

Tato forma je velmi vzácná a vyskytuje se, pokud existují anatomické predispozice v očích (zmenšená velikost oční bulvy, velká čočka, masivní ciliární těleso). V zadní části oka se hromadí tekutina. Duhovka-čočková membrána se posouvá dopředu a blokuje úhel přední komory. V tomto případě může být čočka sevřena v prstenci ciliárního tělesa.

Klinický obraz akutního záchvatu glaukomu. Během vyšetření je zaznamenáno těsné přilnutí duhovky celým jejím povrchem k čočce a také velmi malá, štěrbinovitá přední komora. Konvenční léčba této formy primárního glaukomu s uzavřeným úhlem je neúčinná, proto se nazývá „maligní glaukom“.

Anatomicky plochá duhovka

Anatomicky plochá duhovka je jedním z faktorů, které mohou způsobit zvýšení nitroočního tlaku. Na rozdíl od pupilárního bloku dochází u ploché duhovky k uzavření úhlu přední komory v důsledku anatomické struktury, kdy duhovka, která je v krajní přední poloze, blokuje úhel přední komory. Při rozšiřování zornice se periferie duhovky ztlušťuje a tvoří se záhyby. Může dojít k úplnému uzavření iridokorneálního úhlu. Odtok komorové vody je narušen a nitrooční tlak se zvyšuje. S věkem se pravděpodobnost takového stavu zvyšuje. Aby došlo k atace s uzavřením úhlu přední komory, musí být zornice značně rozšířená. Ve srovnání s pupilárním blokem je uzavření úhlu s plochou duhovkou mnohem méně časté, ale pozoruje se kombinace obou možností, někdy je obtížné je rozlišit. Akutní nebo subakutní ataka nastává v důsledku blokády úzkého úhlu přední komory periferním záhybem duhovky během rozšiřování zornice pod vlivem mydriatik, emočního vzrušení nebo pobytu ve tmě.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Léčba glaukom s uzavřeným úhlem

Vzhledem k vysokému nitroočnímu tlaku a závažnému syndromu je nutná urgentní léčba. Hlavním cílem je odstranit duhovku z trabekulární sítě a tím usnadnit odtok komorové vody. Nejprve je nutné vyrovnat tlak v přední a zadní komoře oka. K tomu se pomocí laserového paprsku nebo chirurgickou metodou vytvoří umělý otvor na periferii duhovky. Tímto způsobem komorová voda získá novou odtokovou cestu a pronikne do přední komory nezávisle na zornici. První zákrok se nazývá laserová iridotomie a druhý chirurgická iridektomie. Oba zákroky je však obtížné provést, pokud je nitrooční tlak příliš vysoký. Laserová iridotomie je obtížná kvůli edému rohovky a problematickému vyšetření vnitřních struktur oka, takže existuje riziko poškození dalších očních tkání laserem. Riziková je i operace oka s vysokým tlakem: oční tkáň posunutá dopředu vysokým nitroočním tlakem může být v řezu skřípnuta.

Z těchto důvodů je nejprve nutné snížit nitrooční tlak léky, alespoň během prvních hodin akutního záchvatu glaukomu. Oční kapky, které se obvykle používají k léčbě chronického glaukomu, jsou u glaukomu s uzavřeným úhlem nepoužitelné. Léky se prakticky nevstřebávají do očních tkání, protože difúze léku je velmi obtížná. V tomto ohledu je nutné předepsat silné systémové léky. Takové léky se neaplikují lokálně (ve formě kapek nebo mastí), ale podávají se ve formě tablet nebo intravenózních injekcí a do oblasti, na kterou působí, se dostanou díky cirkulaci v celkovém krevním oběhu. Tyto látky, jako je acetazolamid, snižují tvorbu komorové vody a mannitol, stejně jako proteiny, směřuje tekutinu z oka do krevního oběhu a tím snižuje nitrooční tlak. Po dostatečném snížení nitroočního tlaku se předepisují oční kapky ke snížení nitroočního tlaku a provádí se laserová léčba nebo chirurgický zákrok.

Aby se zabránilo prudkému zvýšení nitroočního tlaku, je nutné dosáhnout konstantní mírné miózy (zúžení zornice). Někdy stačí předepsat střední dávku miotika na noc.

Prevence

Nejdůležitější je zabránit závažnému rozšíření zornic. V závažných případech, zejména pokud již k atakám došlo, je nutné provést lehkou medikamentózní miózu, zejména v noci. V případě kombinace dvou možných mechanismů vzniku ataky (uzavření úhlu plochou duhovkou a pupilární blok) je preventivně indikována periferní iridotomie.

Je žádoucí zabránit rozvoji akutního záchvatu glaukomu. K tomuto účelu je indikována jak iridotomie, tak iridektomie. Taková opatření jsou nezbytná v případě, že oftalmolog během vyšetření zjistí výskyt akutního záchvatu, nebo pokud již došlo k akutnímu záchvatu glaukomu s uzavřeným úhlem na druhém oku.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]